樊麗花，秦鴻斌

(孝義市人民醫(yī)院，山西 孝義 032300)

隱源性缺血性腦卒中病因分析

樊麗花，秦鴻斌

(孝義市人民醫(yī)院，山西 孝義 032300)

目的:探討隱源性缺血性腦卒中的可能病因。方法:據(jù)近3年來孝義市人民醫(yī)院20例隱源性缺血性腦卒中病因分析，并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道等來總結(jié)隱源性缺血性腦卒中可能病因。結(jié)果:20例病例中10例病因?yàn)橹鲃用}弓處動脈粥樣硬化斑塊，6例病因?yàn)殛嚢l(fā)性房性紊亂心律，1例為先天性心血管發(fā)育異常，1例為頸內(nèi)動脈夾層，1例為上矢狀竇血栓形成，1例在省級醫(yī)院診斷為CADASIL。結(jié)論:隱源性缺血性腦卒中老年患者應(yīng)首先考慮隱匿性大動脈粥樣硬化斑塊，同時注意陣發(fā)性房性紊亂心律。青年患者應(yīng)首先考慮先天性心血管發(fā)育異常尤其是卵圓孔未閉，及遺傳性疾病。在各種因素造成脫水狀態(tài)時應(yīng)注意考慮腦靜脈血栓。

隱源性缺血性腦卒中;病因;發(fā)病機(jī)制

隨著影像技術(shù)、檢驗(yàn)手段、分子生物學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，盡力可以尋找到大部分缺血性卒中的病因。但仍有一部分經(jīng)過全面規(guī)范的檢查，仍未發(fā)現(xiàn)缺血性卒中的病因。臨床上稱為隱源性缺血性腦卒中［1］。事實(shí)上這部分腦卒中有的還是可以尋找到病因的，只是由于它的病因較隱匿，不易查到。本研究總結(jié)了孝義市人民醫(yī)院近3年的臨床病例，并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道來總結(jié)隱源性缺血性腦卒中常見病因，探討常見隱源性卒中發(fā)生機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究收集2012～2015年的20例缺血性腦卒中患者，男14例，女6例;年齡32～83歲。臨床表現(xiàn): 6例為一側(cè)肢體輕癱，6例為言語不利，4例為口角歪斜，4例為1側(cè)肢體麻木。均經(jīng)過全面規(guī)范檢查仍未找到病因，定為隱源性缺血性腦卒中。

1.2 方法

20例患者均在發(fā)病后行頭顱MRI檢查后明確診斷為缺血性腦卒中，在經(jīng)過頸部血管彩超，頭顱血管造影術(shù)(CTA)未發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊，無高血壓病，無高同型半胱氨酸血癥，血糖及血脂檢測均正常，24 h心電圖監(jiān)測未見異常。

2 結(jié)果

此次研究中10例在經(jīng)過冠脈CTA檢查后發(fā)現(xiàn)主動脈弓處動脈粥樣硬化斑塊，6例在降主動脈，4例升主動脈弓部。6例患者持續(xù)心電監(jiān)測3 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房性紊亂。1例患者38歲經(jīng)食道超聲發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉。1例患者經(jīng)頸部血管CTA檢查發(fā)現(xiàn)為頸內(nèi)動脈夾層。1例經(jīng)頭顱磁共振腦靜脈血管造影術(shù)(MRV)檢查發(fā)現(xiàn)為上矢狀竇血栓形成。還有1例未明確診斷，轉(zhuǎn)赴省級醫(yī)院基因檢測后最終診斷為伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL)。所有患者癥狀較輕，預(yù)后均良好。

3 討論

3.1 隱匿性大動脈粥樣硬化斑塊

此次研究有10例在經(jīng)過冠脈CTA檢查后發(fā)現(xiàn)主動脈處粥樣硬化斑塊。隨著現(xiàn)在神經(jīng)科醫(yī)生對大動脈粥樣硬化斑塊的認(rèn)識增強(qiáng)，進(jìn)行頸部血管彩超檢查的病例增加，所以目前顱外動脈的斑塊尤其是頸部血管的動脈粥樣硬化斑塊在頸部血管彩超和腦彩超支持下發(fā)現(xiàn)的比以前增多，但是由于彩超的局限性，顱內(nèi)動脈的病變不易發(fā)現(xiàn)。另外主動脈弓也是粥樣硬化斑塊形成較多且隱匿部位，尤其是降主動脈處的動脈粥樣斑塊不易發(fā)現(xiàn)，降主動脈位于發(fā)出頸動脈和鎖骨下動脈的主動脈弓的遠(yuǎn)端，與缺血性腦卒中的有關(guān)密切關(guān)系。隨著年齡的增加腦卒中和主動脈弓(升主動脈弓部、降主動脈)動脈粥樣斑塊形成的危險(xiǎn)性越增大，另外吸煙是升主動脈粥樣斑塊形成的危險(xiǎn)因素［2］。所以，當(dāng)找不到病因，且高度懷疑大動脈粥樣硬化時，應(yīng)積極行頭顱MRA來發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管病變，頭顱CTA外還應(yīng)該行食道超聲心動圖，及冠脈CTA，主動脈CTA，來發(fā)現(xiàn)鎖骨下動脈及房性紊亂主動脈的病變。

3.2 陣發(fā)性房性紊亂

此次研究有6例在延長心電監(jiān)測時間后發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性陣發(fā)性房性紊亂心率。陣發(fā)性房性紊亂時不穩(wěn)定斑塊易在心腔內(nèi)形成，不穩(wěn)定斑塊在血流動力學(xué)改變時脫落后，隨著血流到遠(yuǎn)端阻塞于腦血管導(dǎo)致缺血性腦卒中。近年來有心臟電生理研究學(xué)者提出無癥狀的房顫(AF)，也稱為亞臨床AF。亞臨床AF無臨床癥狀，平素不易發(fā)現(xiàn)，只有當(dāng)出現(xiàn)缺血性腦卒中后進(jìn)行長時間的心電監(jiān)測才有可能發(fā)現(xiàn)。亞臨床AF導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加［2］。隱源性缺血性腦卒中時，為提高AF的檢出率可以通過延長心電監(jiān)測時間，而此種監(jiān)測發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房性紊亂，包括亞臨床AF時，可以指導(dǎo)隱源性缺血性腦卒中的治療。但目前對于經(jīng)過監(jiān)測高心房率事件而發(fā)現(xiàn)的亞臨床AF患者進(jìn)行抗凝治療的獲益無大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［3］。

3.3 先天性心血管發(fā)育異常

此次研究中有1例經(jīng)食道超聲檢查后發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉。此類疾病發(fā)生機(jī)制是來自靜脈系統(tǒng)或直接來自右心的栓子脫落后，栓子隨血流由右向左分流，經(jīng)房室缺口或異常動靜脈交通支進(jìn)入體循環(huán)系統(tǒng)中，栓子堵塞于遠(yuǎn)端動脈后造成缺血性腦卒中。此類栓塞稱為反常栓塞(paradoxical embolism，PE)［4］。一般心臟彩超發(fā)現(xiàn)不了，要做食道超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)。卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)近年來被學(xué)者及臨床醫(yī)師逐漸重視，認(rèn)為PFO可能是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素，不同人群危險(xiǎn)性大小不等。卵圓孔是胎兒時期正常的生理通道。出生后正常呼吸建立后即關(guān)閉，若大于3歲的卵圓孔仍未關(guān)閉者，稱為卵圓孔未閉。近年來隨著學(xué)者對PFO研究增多，PFO在青年隱源性缺血性腦卒中患者中發(fā)現(xiàn)比例增多。有研究發(fā)現(xiàn)正常人群中約20%～25%存在 PFO，而缺血性腦卒中患者40%～45%存在PFO［5］。

3.4 顱內(nèi)外動脈夾層

此次研究中有1例為動脈夾層。動脈夾層是指血液經(jīng)破損的血管壁內(nèi)層進(jìn)入血管壁之間，在血管壁內(nèi)形成壁內(nèi)血腫或引起血栓形成，從而造成一系列綜合癥。腦動脈夾層所致的缺血性卒中占全部卒中的2%，但占青年缺血性腦卒中的10% ～25%［6］。在超聲檢測時發(fā)現(xiàn)約60%由于腦動脈夾層所致的隱源性卒中的腦動脈夾層動脈中存在有微栓子［5］，腦動脈夾層所致隱源性卒中最常見機(jī)制為動脈－動脈栓塞，后期機(jī)制是動脈夾層引起的血管狹窄或閉塞。

3.5 腦靜脈血栓(CVT)

CTV時血栓可以累及皮質(zhì)靜脈，深靜脈，靜脈竇，尤其以靜脈竇為多見［7］。好發(fā)原因多是脫水狀態(tài)的患者，比如產(chǎn)褥期，腹瀉的老年患者。此次研究中有1例，表現(xiàn)為右上肢麻木的產(chǎn)后1天的年輕女性，在進(jìn)行頭顱MRV檢查后確診上矢狀竇血栓形成。CVT臨床表現(xiàn)特點(diǎn)不具特異性，血栓形成部位不同，臨床癥狀不同。最常見的癥狀是頭痛，頭痛也多是首發(fā)癥狀。

3.6 遺傳性因素

此次研究中僅1例患者，青年男性，在省級醫(yī)院行基因檢測確診為CADASIL。導(dǎo)致青年缺血性卒中常見的遺傳性疾病有伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病、伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體隱性遺傳性腦動脈病、Fabry病。其中以CADASIL是最常見的青年隱源性腦卒中中遺傳性疾病。臨床醫(yī)師應(yīng)注意了解基因病，只有認(rèn)識到基因病與卒中的關(guān)系才能更加理解遺傳性疾病在卒中危險(xiǎn)因素中的地位。

3.7 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，偏頭痛

此次研究未收集到單獨(dú)這類危險(xiǎn)因素，有1例患者存在隱匿性大動脈粥樣硬化斑塊的同時合并存在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，另1例患者存在隱匿性大動脈粥樣硬化斑塊的同時合并存在偏頭痛病史多年。

綜上所述，隱源性缺血性腦卒中在老年患者中應(yīng)首先考慮隱匿性動脈粥樣硬化斑塊形成，尤其是抽煙的男性患者;同時老年患者應(yīng)注意陣發(fā)性房性紊亂心律;對于年輕患者應(yīng)首先考慮先天性卵圓孔未閉，及遺傳因素;在各種因素造成脫水狀態(tài)時應(yīng)注意考慮腦靜脈血栓。

本次研究認(rèn)為隱源性缺血性腦卒中是否當(dāng)時卒中發(fā)生一定是上述單個因素不好肯定。一位患者存在一個以上可能病因或潛在病因時可以推斷其因果關(guān)系，但當(dāng)一位患者存在兩個或者兩個以上可能病因或潛在病因時，對于哪個是真正病因仍然需要討論。

［1］ 曾進(jìn)勝.隱源性缺血性腦卒中［A］.中華醫(yī)學(xué)會第十八次全國神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會議論文匯編(上)［C］，2015.

［2］ 羅尉鋒，邵國富.中風(fēng)后癲痛研究的進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)外科分冊，1995，22:25-26.

［3］ 賀 嘉，方丕華.亞臨床心房顫動與隱源性卒中［J］.中國心血管雜志，2015，20(4):310-312.

［4］ 管 強(qiáng)，聶志余.反常栓塞與隱源性卒中［J］.中華內(nèi)科雜志，2014，53(2):149-150.

［5］ 吳美華.卵圓孔未閉的研究進(jìn)展［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2007，5: 122-124.

［6］ 程學(xué)英，王劍鋒.缺血性卒中不可忽視的病因—腦動脈夾層［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2014，34(5):457-459.

［7］ 李寶民，吳衛(wèi)平，李 生，等.腦靜脈血栓的影像學(xué)特點(diǎn)與臨床處理［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2003，11(1):1-3.

本文編輯:王 霞

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1671-0126(2015)06-0050-03

樊麗花，女，副主任醫(yī)師，從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作