周淑彥

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院耳鼻喉科，四川 成都 610072)

31例環(huán)狀軟骨上喉部分切除術后患者誤咽的護理觀察

周淑彥

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院耳鼻喉科，四川 成都 610072)

目的 探索有效的護理干預，改善環(huán)狀軟骨上喉部分切除術后誤咽的狀況，使患者盡早恢復正常進食，提高生活質量。方法 我科2007 年1 月至2010 年6 月行環(huán)狀軟骨上喉部分切除術的31例誤咽患者，從心理護理、術前功能鍛煉、術后體位、飲食、吞咽功能鍛煉幾個方面進行護理干預。結果 31例患者中，4例保留雙側披裂的CHEP患者，術后6～17天誤咽消失；19例僅保留單側披裂的環(huán)狀軟骨會厭舌骨固定(CHEP)患者中，14例術后12～19天誤咽消失，5例術后21～57天誤咽消失；8例環(huán)狀軟骨舌骨固定(CHP)患者中，6例術后45～72天誤咽消失，2例270～312天誤咽消失。無因誤咽改做全喉切除術的病例。結論 通過心理疏導、吞咽功能訓練以及經口進食的護理對策，能明顯縮短患者術后誤咽的時間而恢復正常進食。

環(huán)狀軟骨上喉部分切除術；誤咽；護理

環(huán)狀軟骨上喉部分切除術是喉癌功能性外科手術治療的有效方法，該術式在徹底切除腫瘤的基礎上保留了發(fā)音功能，但喉大部分切除術后組織缺損，易出現誤吸、嗆咳、吞咽困難等表現[1]。誤咽是功能性喉外科術后面臨的一大難題，也是影響喉外科進一步擴大發(fā)展的一個重要因素[2]，導致患者懼怕進食而引起營養(yǎng)不良，影響傷口愈合，反復誤咽也易引起肺部感染等并發(fā)癥。盡早協助患者恢復吞咽功能以避免誤咽，是保證手術成功的關鍵。本文回顧性分析31例環(huán)狀軟骨上喉部分切除術患者誤咽的護理，總結有效的臨床觀察及護理對策，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2007 年1 月至2010 年6 月行環(huán)狀軟骨上喉部分切除術后的31例誤咽患者，其中行環(huán)狀軟骨舌骨會厭固定(CHEP)23 例，環(huán)狀軟骨舌骨固定(CHP)8例。男29 例，女2例；年齡47～75歲。使用Leipzing-pearson量表評估術后誤吸情況，評估標準：沒有不適和誤吸，為0度；偶然有咳嗽但無臨床癥狀，為1度；有持續(xù)的咳嗽，進食時加重，為2度；有吸入性肺炎等并發(fā)癥，為3度。31例患者術后均存在誤咽，誤咽分度為1度18例，2度11例，3度2例。

1.2 護理方法

1.2.1 心理護理 喉癌患者術前普遍存在擔心術后發(fā)聲以及腫瘤復發(fā)、轉移的憂慮心理，而對術后吞咽功能障礙重視不夠，為此我們從患者最關心的術后發(fā)聲功能入手，首先評估患者的心理狀況，向患者解釋新的手術方法的優(yōu)越性和安全性、術后可能出現的情況及解決方法，消除患者的憂慮和恐懼，增加對治療的信心。重點介紹術后可能出現的誤咽，在能夠保留發(fā)聲功能的基礎上，大多患者均能解除思想負擔，積極配合治療。

1.2.2 術前護理 術前評估患者全身情況，給予營養(yǎng)支持，指導患者進食前進行吞咽功能鍛煉，如：鼓腮、吸吮、深呼吸、空吞咽等訓練，并與家屬一起關心.鼓勵患者，使其身心處于良好狀態(tài)，利于術后配合治療。

1.2.3 術后護理 術后患者取半臥位，并墊高枕部，保持頭部呈前傾位。飲食護理：進食時選擇坐位，頭埋低30°，偏向健側，下頜內收。也可以讓患者自己調整體位，選擇嗆咳反應最小的體位為宜。初期飲食以團塊狀軟食為主，如饅頭、湯圓、面塊、香蕉等。吞咽訓練：4例行保留雙側披裂的CHEP患者，術后4天開始吞咽訓練，利用其術后帶氣囊的套管，進食前將氣囊緩慢充氣4～8 ml，進食后再松開氣囊，并及時吸出嗆入氣管內的食物殘渣。待患者誤咽減輕，逐漸減少充氣量。

19例僅保留單側披裂的CHEP患者和8例CHP患者，術后24小時開始做鼓腮、吸吮、深呼吸等訓練，術后3～5天，每日做空吞咽，鼓勵患者每隔3小時做3～5 min的吞咽活動，吞咽時可將少量唾液慢慢咽下，以促進恢復舌咽喉肌群的協調動作。術后10～15 天經口試進食，進食前先用冰棉簽對咽部進行冷刺激。采用小口吃、少量進的方式，將食物充分咀嚼，送到舌根部，深吸氣后屏住氣，用手指堵住氣管導管口，再將食物咽下，囑患者做空吞咽動作數次，使食物全部咽下。待進食團塊飲食無嗆咳后再逐步過渡到流食。咽部兩側的梨狀窩是最容易殘留食物的地方，我們指導患者左、右轉動頸部，作側方吞咽，以除去隱窩部的殘留食物。進食訓練應在鼻飼前進行，避免飽脹感影響患者進食的欲望。

對于CHP術后重度誤咽的患者，使用帶氣囊的導管，進食前先將氣囊充氣(4～8 ml)使氣囊堵塞套管和氣管之間的空隙，避免食物流入氣管，進食后5 min再松開氣囊，并及時吸出嗆入氣管內的食物，隨著誤咽的減輕而逐漸減少充氣量。在進食訓練前應先吸凈痰液。

2 結果

4例保留雙側披裂的CHEP患者術后出現誤咽均為1度，誤咽消失時間為術后6～17天。19例僅保留單側披裂的CHEP患者術后出現1度誤咽14例，2度誤咽5例，誤咽消失的時間分別為術后12～19天、21～57天。8例CHP患者2度誤咽6例，3度誤咽2例，誤咽消失的時間分別為術后45～72天、270～312天，無因誤咽改做喉全切除術的病例。

3 討論

頭頸部腫瘤需要修復的多為中晚期腫瘤，手術切除后會造成大面積創(chuàng)面或嚴重的畸形[3]。環(huán)狀軟骨上喉次全切除術是由歐洲學者首次提出的，該手術的實施既可以對喉癌患者的腫瘤病變組織做到有效的切除，同時也較好的保留了患者的喉功能，提高了患者術后的生活質量[4]。但患者術后均有不同程度的暫時性誤咽。周梁等[5]總結185例病例顯示患者于術后10～41天誤咽消失，平均18.3天，總拔管率為98.3%；97.6%患者分別在術后8～42天誤咽消失，平均29d；1例(2.4%)患者術后始終無法克服誤咽，改為喉全切除術。

如何克服術后誤咽是開展環(huán)狀軟骨上喉部分切除術必須面臨的問題，也是臨床護理工作的一個重點。環(huán)狀軟骨上喉部分切除術破壞了喉體生理功能的完整性，使喉的括約肌保護功能部分或全部喪失，是導致誤咽的主要原因。如手術切除杓會厭皺襞、會厭后，吞咽時就失去會厭分流食物進入梨狀窩或覆蓋喉口的作用，同時，又因梨狀窩黏膜用于修復附近的創(chuàng)面，致梨狀窩變形水腫，加重了食物分流下行紊亂。所以加強環(huán)狀軟骨上喉部分切除術后誤咽的臨床觀察，給予相應的護理對策。強調術后吞咽訓練時的體位選擇。通過增強吞咽輔助肌群的運動能力改善誤咽的狀況。術后24小時可開始做鼓腮、吸吮、深呼吸等基礎訓練，術后3～5天，每日做空吞咽訓練，以促進恢復舌咽喉肌群的協調動作。在正常吞咽時，口腔后部形成向后下推移的正壓，同時環(huán)咽肌松弛，喉上升，梨狀窩及食管入口擴大而壓力下降，這兩部分的巨大壓差推動食物迅速進入食道，但部分喉切除術后患者因氣管套管將喉咽與大氣相通，降低了咽下時的上述壓差，使食團咽下緩慢或造成分流而誤入氣道，所以指導患者正確的選擇飲食和進食方法是非常重要的。

術后發(fā)生誤咽嗆咳易產生嚴重的心理負擔，對進食產生恐懼。我們注重患者的心理護理，給予患者幫助和鼓勵，介紹成功病例，消除顧慮，使其保持良好心態(tài)。并邀請家屬一起參與，建立良好的家庭支持系統。請術后誤咽輕、克服誤咽快的患者交流經驗體會，增強患者信心。通過有效的護理干預，患者最終都能克服誤咽，恢復正常進食。

[1] 李學勤，趙群，申翠香，等.不同術式喉癌患者生活質量調查分析[J].護理學雜志，2007，12(24)：31-33.

[2] 黃春梅，任璟璟.喉外科術后誤咽護理中氣管套管的應用[J].中國醫(yī)學裝備，2014，8(11)：446-447.

[3] 張彬.頭頸腫瘤手術缺損的修復方法[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(5)：12-13.

[4] BrasnuDF.Su Praerieoid Paxtiallax yngeeto my withe rieohyoi do Pexyin the managemen to flar yngealeareinoma[J].World J Surg，2003，185(27)：817-823.

[5] 周梁.環(huán)狀軟骨上喉部分切除術[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，1(27)：1-3.

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