洪晶（北京大學第三醫(yī)院眼科中心，北京 100191）

角膜移植術(shù)（keratoplasty）是指用健康透明的角膜組織置換病變混濁的角膜組織，恢復角膜的透明性和正常角膜組織結(jié)構(gòu)的手術(shù)方法。角膜移植術(shù)是眼科重要的復明手術(shù)之一，也是眼科開口最大的手術(shù)，因此并發(fā)癥發(fā)生的概率最高［1］。自1906年由Zirm使用交叉壓迫縫線法行部分穿透性角膜移植獲得成功后，角膜移植術(shù)得到快速發(fā)展。隨著人們對角膜解剖生理的進一步認識及手術(shù)技術(shù)的不斷提高和完善，角膜移植術(shù)的成功率顯著提高。然而角膜移植術(shù)需移植同種異體的角膜組織，也屬于器官組織移植手術(shù)的范疇。因此，如其他移植手術(shù)一樣，角膜移植術(shù)兼有眼科顯微手術(shù)和移植手術(shù)的特點，術(shù)后排斥反應的發(fā)生也是手術(shù)失敗最主要的原因，術(shù)后抗排斥治療非常重要，直接影響到手術(shù)的成敗［1］。

1 角膜的生理解剖特點

角膜是眼球外壁的一部分，位于眼球最前面［2］。角膜清澈透明、無血管和淋巴管，不含成熟的抗原呈遞細胞（APC），有完整的“血液-房水屏障”，凋亡配體（FasL）的局部高表達，上述這些條件促成了正常角膜組織為免疫赦免狀態(tài)，與其他組織器官移植相比，排斥反應發(fā)生率很低［1-2］。但在角膜緣部位血管豐富并含有較多的朗格罕氏細胞亦稱樹突細胞。樹突細胞來源于多能造血干細胞，是最強的抗原呈遞細胞，未成熟的樹突細胞有極強的抗原攝取、加工處理能力，在攝取抗原或受刺激后，轉(zhuǎn)化為成熟的樹突細胞，具有呈遞抗原和激活免疫應答的能力［2］。因此，對于病變的角膜，尤其是血管化的角膜免疫赦免狀態(tài)遭到破壞時，排斥反應的發(fā)生也相應增加。大植片靠近角膜緣部位或角膜緣移植同樣增加了排斥反應的發(fā)生率。

2 角膜移植排斥反應的發(fā)生機制

角膜移植術(shù)后的排斥反應主要以T細胞介導的免疫反應為主［3］：供體角膜抗原信息被APC識別后，將供體的抗原信息聚集呈遞給T細胞，T細胞被激活，主要是CD4+、CD8+細胞。CD4+細胞分泌的炎癥因子包括白細胞介素2（IL-2）誘導和激活單核-巨噬細胞釋放溶酶體酶、蛋白酶、膠原酶；巨噬細胞移動抑制因子（MIF）作用于血管內(nèi)皮引起組織的滲出和水腫，誘導中性粒細胞分泌蛋白酶；血清應答因子（SRF）引起細胞毒反應。而CD8+細胞可直接殺傷靶細胞，從而起到排斥異體角膜的作用。

角膜移植術(shù)失敗的原因分析中，排斥反應仍是首要原因［3］，其發(fā)生率在5%～75%不等，如此大的差異在于角膜的狀態(tài)和原發(fā)病的不同。在天皰瘡、角膜化學腐蝕傷或曾發(fā)生角膜移植排斥患者中發(fā)生角膜移植排斥的機會更大，排斥發(fā)生率高達35%～75%。因此，抗排斥治療是角膜移植術(shù)后的重要舉措。

3 角膜移植術(shù)后激素的應用

糖皮質(zhì)激素是角膜移植術(shù)后最常用的藥物，也是應用最廣泛的免疫抑制劑［4］。免疫排斥反應是一個極其復雜、多環(huán)節(jié)的過程。糖皮質(zhì)激素對免疫反應的許多環(huán)節(jié)都有抑制作用，如糖皮質(zhì)激素可非特異地抑制白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-2（IL-2）、γ-干擾素（IFN-γ）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等多種細胞因子基因表達，從而抑制T細胞增殖；可直接造成淋巴細胞溶解和凋亡，起到免疫抑制的作用。對于角膜移植術(shù)后糖皮質(zhì)激素的應用方式可選擇眼局部應用和全身應用，全身大劑量應用對高危角膜移植術(shù)后排斥反應的發(fā)生有很好的預防和治療作用，但全身大劑量長期應用可引起高血糖、骨質(zhì)疏松、代謝紊亂等全身疾病，尤其對于糖尿病和高血壓患者危險性增加，因此，眼局部應用對角膜移植的患者是更常見的給藥方式。糖皮質(zhì)激素的局部應用，既可以控制手術(shù)引起的眼內(nèi)炎癥反應，又可以預防角膜移植術(shù)后的免疫排斥反應［5］。同時，糖皮質(zhì)激素還具有影響巨噬細胞吞噬和處理抗原的作用，破壞參與免疫反應的淋巴細胞，對免疫反應引發(fā)的炎癥反應有較強的抑制作用。目前眼科常用的糖皮質(zhì)激素類眼藥有1%醋酸潑尼松龍、0.5%氯替潑諾、0.1%氟美龍及地塞米松與妥布霉素的復合制劑［5-6］。上述這4種激素藥物中，其特性各有利弊，其中1%醋酸潑尼松龍和妥布霉素地塞米松滴眼液對角膜組織的穿透性較好，組織濃度高，抗炎和抗免疫效果更好，但升高眼壓的不良反應相應也高，故手術(shù)早期通常用1%醋酸潑尼松龍每日4次點眼，睡前給予地塞米松與妥布霉素眼膏涂眼［6］。隨著術(shù)后時間的延長，激素無論在濃度上還是在頻度上均應逐漸減量，由每日4次逐漸減為3次、 2次、 1次，并由0.5%氯替潑諾或0.1%氟美龍滴眼液替代。角膜移植術(shù)后需長期應用糖皮質(zhì)激素，因此，應高度重視其不良反應，尤其注意激素性青光眼的發(fā)生［5］，對于術(shù)前基礎眼壓高的患者，應經(jīng)常測量眼壓，大約10%～20%長期局部應用激素的患者可發(fā)展成為激素性青光眼。在應用激素過程中如發(fā)現(xiàn)眼壓升高的情況應及時停藥，大部分患者眼壓可逐漸恢復正常［6］。部分患者需要抗青光眼的治療方可奏效。此外，糖皮質(zhì)激素的長期應用可增加白內(nèi)障的發(fā)生率。激素的不良反應已在臨床引起高度重視，因此，在臨床上角膜移植醫(yī)生更希望選擇無上述不良反應的免疫抑制劑長期局部用藥。

4 免疫抑制劑的應用

臨床常用的免疫抑制劑為環(huán)孢霉素A（CsA）和他克莫司（FK506）［5-9］。CsA是從真菌中分離出來的，具有特殊的免疫抑制作用。CsA具有選擇性調(diào)節(jié)淋巴細胞亞群的功能，主要抑制T輔助細胞功能的表達，也可抑制T毒性細胞的活化［7］。在角膜移植中常用CsA滴眼液，但對于高危移植和異體干細胞移植術(shù)的患者，全身應用CsA明顯延長了移植片的存活時間。CsA為脂溶性藥物，眼科常用0.5%～2% CsA滴眼液［3］，最常見的不良反應為眼部刺激癥狀，結(jié)膜輕度充血，這些并非CsA的不良反應，而是脂溶性的溶劑所致。在角膜移植術(shù)后前3個月，用1% CsA滴眼液每日4次點眼，以后逐漸減量。CsA無增高眼壓的不良反應，因此，在選擇術(shù)后長期用藥預防排斥反應上，CsA較糖皮質(zhì)激素更具有臨床優(yōu)勢。

FK-506是日本學者于1984年由筑波鏈霉菌發(fā)酵、純化及分離出的成分，F(xiàn)K-506是具有大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)的化合物，具有很強的免疫抑制作用［3，10］。其作用機制是FK506-FKBP12復合物通過抑制鈣調(diào)蛋白依賴的蛋白磷酸酶抑制活化T細胞核因子（NF-AT）活性，從而降低IL-2的轉(zhuǎn)錄水平，抑制T 細胞活化而發(fā)揮免疫抑制作用［3，5，10-11］。國內(nèi)外研究證實，F(xiàn)K506具有高度的脂溶性，水溶性低，可以更好地穿透角膜組織［12］。對于抑制角膜移植排斥反應，局部滴用FK506可以有效延長角膜植片的存活率，減輕移植排斥反應的發(fā)生，且與全身用藥沒有顯著差異［12］。FK506具有很強的免疫抑制作用，是 CsA 的 10 ～ 100 倍［3，12］。

5 非甾體類藥物的應用

角膜移植術(shù)后因手術(shù)和損傷的影響經(jīng)常引起眼內(nèi)前列腺素的釋放。前列腺素是引起眼內(nèi)炎癥的介質(zhì)之一，能導致血-房水屏障的破壞、血管擴張、通透性增加、白細胞趨化增加和眼壓升高。非甾體類藥物包括雙氯芬酸鈉和普拉洛芬，其作用機制為抑制環(huán)氧化酶活性，從而阻斷花生四烯酸向前列腺素的轉(zhuǎn)化。在角膜移植術(shù)后1周內(nèi)，應用非甾體類藥物有抗炎、止痛和降眼壓的作用，臨床常用滴眼液每天3～4次，1周后停藥。

6 人工淚液的應用

角膜移植手術(shù)是對角膜損傷最大的手術(shù)，它破壞了淚膜的完整性，也切斷了角膜的全部神經(jīng)纖維，因此,手術(shù)后嚴重影響角膜知覺和淚膜的穩(wěn)定性［13］。角膜移植術(shù)后上皮再生是非常重要的環(huán)節(jié)，積極促進角膜上皮的再生修復是術(shù)后早期的主要治療內(nèi)容。在臨床上，我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)角膜移植術(shù)后的患者角膜上皮粗糙不平，甚至出現(xiàn)角膜上皮缺損長期不易愈合的情況，因此，關于角膜移植術(shù)后角膜知覺和淚膜功能的恢復情況已經(jīng)引起人們的重視［13］。最近的研究發(fā)現(xiàn)角膜移植術(shù)后早期淚膜處于不穩(wěn)定狀態(tài)，在術(shù)后第1周時淚膜破裂時間很短，從術(shù)后1個月開始恢復，術(shù)后半年時趨向穩(wěn)定［13］。手術(shù)后早期移植片的知覺幾乎為零，到3個月時角膜知覺剛剛開始恢復，術(shù)后1年時接近手術(shù)前的狀況。上述結(jié)果提示了角膜移植術(shù)后早期應用人工淚液的重要性。目前臨床常用的人工淚液有透明質(zhì)酸鈉、羥丙甲纖維素、唯地息等，一般在術(shù)后1個月內(nèi)盡量選擇無防腐劑單包裝的人工淚液（如0.3%透明質(zhì)酸鈉），以減少對角膜上皮的影響和促進角膜上皮的修復。一般人工淚液的應用時間為3個月，根據(jù)角膜上皮的修復情況和淚膜破裂時間的恢復情況酌情減量或停藥。