孫曉葉，蔣文濤，高偉，蔡金貞，張建軍，鄧永林，鄭虹，潘澄，劉懿禾，沈中陽

（天津市第一中心醫(yī)院器官移植科，天津，300192）

目前，大部分肝移植中心在肝移植受者術(shù)后半年停用嗎替麥考酚酯（MMF），單用他克莫司（Tac）抗排斥反應(yīng)。但是，有些患者在經(jīng)歷一段肝功能穩(wěn)定時(shí)期以后，出現(xiàn)B細(xì)胞功能增強(qiáng)，伴有肝功能水平升高，增加Tac劑量或加用糖皮質(zhì)激素等均不見好轉(zhuǎn)，只有加用MMF后肝功能才有逆轉(zhuǎn)。本研究通過對(duì)符合入組條件的B細(xì)胞功能增強(qiáng)伴有肝功能水平升高的肝移植受者加用MMF前后肝功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，以期探討MMF對(duì)B細(xì)胞功能增強(qiáng)肝移植受者治療的積極作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：選擇天津市第一中心醫(yī)院2014年1月至2014年12月因非免疫性肝病進(jìn)行肝移植患者24例。全部患者術(shù)后半年單用Tac抗排斥反應(yīng)時(shí)肝功能穩(wěn)定；在無新發(fā)肝炎或肝炎復(fù)發(fā)、感染、肝移植術(shù)后新發(fā)自身免疫性肝病、膽道并發(fā)癥、藥物性肝損害、明確的排斥反應(yīng)等影響肝功能的情況下，患者出現(xiàn)肝功能異常，T細(xì)胞功能檢測(cè)無亢進(jìn)，行免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA）檢測(cè)，水平偏高。男性21例，女性3例；平均年齡（57.25±8.36）歲。原發(fā)?。阂腋魏蟾斡不?3例，丙肝后肝硬化1例，乙肝后肝硬化原發(fā)性肝癌5例，丙肝后肝硬化原發(fā)性肝癌4例，藥物性肝損害1例。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)

1.2.1 肝功能指標(biāo)：包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TB）、直接膽紅素（DB）、堿性磷酸酶（ALP）、谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）。

1.2.2 B細(xì)胞功能：包括IgG、IgA、IgM。

1.2.3 監(jiān)測(cè)時(shí)間：B細(xì)胞功能增強(qiáng)時(shí)，加用MMF治療3個(gè)月后。

1.3 隨訪結(jié)果：24例受者均獲隨訪，隨訪期均為3個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本組數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 21.0軟件包，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間變量比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 B細(xì)胞功能比較（表1）：加用MMF治療前及治療3個(gè)月后患者B細(xì)胞功能IgG、IgA、IgM均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）

2.2 肝功能比較（表1）： 患者在應(yīng)用MMF 3個(gè)月后ALT、AST、TB、GGT均較應(yīng)用MMF前有所下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討 論

長期以來，對(duì)于大多數(shù)肝移植術(shù)后患者來說，術(shù)后6個(gè)月單用Tac抗排斥反應(yīng)可以維持肝功能穩(wěn)定［1］。少數(shù)肝移植患者在單用Tac前期肝功能穩(wěn)定，但一段時(shí)間以后，肝功能指標(biāo)較前出現(xiàn)升高，此時(shí)，在排除新發(fā)肝炎或肝炎復(fù)發(fā)、感染、肝移植術(shù)后新發(fā)自身免疫性肝病、膽道并發(fā)癥、藥物性肝損害、明確的排斥反應(yīng)等以后，我們往往囑患者加用保肝藥物，但療效并不理想，這時(shí)需要調(diào)整免疫抑制劑方案。但此時(shí)無論增加或減少Tac用量，無論是否加用激素類藥物，都不能使肝功能逆轉(zhuǎn)，只有加用MMF才能穩(wěn)定肝功能。

Tac屬鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNI），其免疫抑制作用機(jī)制主要通過與T淋巴細(xì)胞內(nèi)FK506受體結(jié)合蛋白-12（FKBP-12）結(jié)合，形成Tac-FKBP-12復(fù)合體，該復(fù)合體與鈣調(diào)磷酸酶結(jié)合并抑制后者的活化［2］。鈣調(diào)磷酸酶負(fù)責(zé)細(xì)胞質(zhì)內(nèi)活化T細(xì)胞核因子（NF-ATc）的蛋白質(zhì)亞基發(fā)生去磷酸化反應(yīng)。一旦NF-ATc去磷酸化，就進(jìn)入到細(xì)胞核內(nèi)，與其核內(nèi)亞基NF-ATn相結(jié)合，兩者結(jié)合后，刺激白細(xì)胞介素-2（IL-2）基因的轉(zhuǎn)錄，合成IL-2。Tac可阻止NF-ATc發(fā)生去磷酸化，所以IL-2以及其他T細(xì)胞衍生的細(xì)胞因子基因的核轉(zhuǎn)錄這個(gè)關(guān)鍵性步驟就被阻斷［3］（圖1）。因此，Tac在分子水平上干擾、抑制IL-2的合成，從而達(dá)到預(yù)防和（或）治療排斥反應(yīng)的目的。

表1 加用MMF前及加用MMF 3個(gè)月后患者B細(xì)胞功能及肝功能比較（±s）

表1 加用MMF前及加用MMF 3個(gè)月后患者B細(xì)胞功能及肝功能比較（±s）

G G T（U/L）治療前 2 4 1 5 4 4 0.5±6 8 7 0.9 2 5 2 5.6±1 5 2 9.5 1 1 3 8.3±6 0 4.7 4 0.8±2 3.2 3 7.1±1 9.7 1 9.8±8.5 5.6±3.7 1 1 5.6±5 2.7 1 3 6.2±1 2 9.3治療后 2 4 1 3 2 9 4.5±6 5 0 8.0 2 1 9 8.6±1 5 7 3.6 1 0 0 6.3±5 7 9.2 2 7.1±2 0.2 2 5.2±1 3.0 1 5.2±5.8 3.9±1.8 9 5.2±4 6.9 6 4.7 1±4 5.3 t值 1.0 6 4 0.6 9 9 0.7 3 9 2.1 4 2 2.4 7 9 2.1 8 8 1.8 8 3 1.4 2 0 2.3 3 3 P值 0.2 9 4 0.4 8 8 0.4 6 4 0.0 3 8 0.0 1 7 0.0 3 4 0.0 6 6 0.1 6 2 0.0 2 9組別 例數(shù)（例）I g G（m g/L）I g A（m g/L）I g M（m g/L）A L T（U/L）A S T（U/L）T B（μ m o l/L）D B（μ m o l/L）A L P（U/L）

圖1 Tac作用機(jī)制 （摘自參考文獻(xiàn)2）

Tac已成為肝移植術(shù)后免疫抑制劑的首選［4］。目前，還未發(fā)現(xiàn)Tac對(duì)B細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的直接抑制作用。其對(duì)抗體產(chǎn)生的抑制可能是通過抑制T輔助細(xì)胞的機(jī)制來實(shí)現(xiàn)的［5］。對(duì)于不依賴于T細(xì)胞的B細(xì)胞來說，Tac不能對(duì)它們起抑制作用。

與Tac的作用機(jī)制不同，MMF作用于淋巴細(xì)胞激活后的后期反應(yīng)，可以使細(xì)胞停留在細(xì)胞分裂周期的S期，并且高選擇性、可逆性、非競(jìng)爭性抑制了嘌呤代謝經(jīng)典合成途徑中關(guān)鍵的次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶（IMPDH）［6-7］活性，而T、B淋巴細(xì)胞鳥嘌呤核苷酸（GMP）的合成只能通過經(jīng)典合成途徑完成，而其他體細(xì)胞的GMP還可以通過補(bǔ)救合成途徑合成，因此，MMF選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞，阻斷了免疫反應(yīng)的擴(kuò)增及細(xì)胞免疫和體液免疫的通道。MMF的特異性還體現(xiàn)在其對(duì)IMPDHⅡ型酶具有更強(qiáng)的親和力上，MMF對(duì)IMPDHⅡ型酶的親和力是I型酶的5倍，而Ⅱ型酶主要在活化的淋巴細(xì)胞內(nèi)表達(dá)上調(diào)，其他細(xì)胞內(nèi)主要表達(dá)IMPDH Ⅰ型酶，因此，MMF對(duì)活化的淋巴細(xì)胞有較高的特異性［8］。MMF通過對(duì)細(xì)胞DNA、RNA的合成抑制發(fā)揮免疫抑制作用，對(duì)T細(xì)胞和B細(xì)胞均起抑制作用。另外，MMF還可以抑制免疫球蛋白合成［9］。在實(shí)體器官移植中，MMF可以單獨(dú)或與其他免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，來預(yù)防和治療排斥反應(yīng)的發(fā)生［10］。

從上述Tac和MMF的作用機(jī)制可以看出，對(duì)大部分肝移植術(shù)后患者來說，在B細(xì)胞功能穩(wěn)定、分泌免疫球蛋白水平正常的情況下，單用Tac可以預(yù)防排斥反應(yīng)的發(fā)生。

本研究中患者出現(xiàn)肝功能升高時(shí)，我們排除可能影響肝功能指標(biāo)的常見因素，檢測(cè)患者的B細(xì)胞功能，加用MMF治療3個(gè)月后復(fù)查肝功能，發(fā)現(xiàn)ALT、AST、TB、GGT均較應(yīng)用MMF前有所下降；DB、ALP與應(yīng)用MMF前比較雖有下降，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析原因，是由于B細(xì)胞功能增強(qiáng)，分泌的免疫球蛋白水平偏高，并且患者出現(xiàn)肝功能異常波動(dòng)的情況，有發(fā)生B細(xì)胞介導(dǎo)的體液性排斥反應(yīng)趨勢(shì)，這時(shí)加用能夠抑制B細(xì)胞功能的免疫抑制劑（例如MMF）才能逆轉(zhuǎn)肝功能指標(biāo)。

DB主要和膽道梗阻相關(guān)，本研究中患者無膽道梗阻出現(xiàn)，因此在開始治療前，患者的DB水平未見明顯升高，在加用MMF治療3個(gè)月后，DB水平雖有下降，但不明顯。ALP分型相對(duì)復(fù)雜，包括肝型ALP，骨型ALP等，影響因素較多，患者在發(fā)現(xiàn)肝功能較前升高后產(chǎn)生了恐懼心理，難免減少戶外活動(dòng)時(shí)間，日光浴時(shí)間縮短，骨代謝障礙，骨型ALP升高，雖服用MMF后肝功能有所緩解，但ALP下降并不明顯。另外，對(duì)肝功能指標(biāo)的監(jiān)測(cè)應(yīng)著眼于肝功能的變化趨勢(shì)，而非肝功能指標(biāo)正常與否。如果肝功能指標(biāo)持續(xù)升高，即使在正常范圍內(nèi)，仍應(yīng)引起足夠重視。

本研究的不足之處在于：缺乏肝穿刺肝組織活檢資料； 病例數(shù)量少，尚需要更多病例數(shù)印證結(jié)論；沒有進(jìn)一步檢測(cè)各類型ALP水平。上述不足有待深入的機(jī)制研究。