鄒 敏，楊建

(江西省人民醫(yī)院消化科，南昌 330006)

1例乳腺癌術后患者院外PICC導管破裂原因分析及護理

鄒 敏，楊建

(江西省人民醫(yī)院消化科，南昌 330006)

PICC導管； 導管破裂； 修復； 護理

乳腺癌是實體瘤中對含蒽雜環(huán)類、環(huán)磷酰胺等化療藥物最敏感的腫瘤之一，但化療藥物靜脈注射引起局部損傷一旦發(fā)生，其后果多很嚴重，臨床常用的中心靜脈置管術可帶來一定的危險及嚴重并發(fā)癥，且留置時間較短[1]。21世紀初開始使用的三向瓣膜式PICC導管，為化療藥給藥提供了有效的途徑。但由于其材質(zhì)柔軟、不耐壓力，如使用不當，可導致導管破裂[2-3]。按照常規(guī)，導管均為一次性使用，一旦破損只能拔除[4]，造成導管浪費，而再次置管會給患者帶來穿刺的痛苦，并增加其家庭的經(jīng)濟負擔。2014年5月12日，江西省人民醫(yī)院消化科使用導管連接器為1例乳腺癌改良根治術后患者實施PICC導管破裂修補術，并獲得成功，追蹤1周，患者無不適，導管留置良好。

1 臨床資料

患者，女，42歲，農(nóng)民，因患右乳腺癌于2014年4月11日在南昌大學第二附屬醫(yī)院乳腺外科行右乳癌改良根治術。術后病理示：右乳侵潤性導管癌。行血常規(guī)、凝血功能檢查均正常，無PICC置管禁忌證。采用環(huán)磷酰胺+阿霉素+5-氟嘧啶(CAF)×3序貫×4化療方案治療。4月22日給予第1次化療，0.9%氯化鈉注射液100 mL+表柔比星120 mg、0.9%氯化鈉注射液30 mL+環(huán)磷酰胺0.75 mg、5%葡萄糖500 mL+5-氟嘧啶30 mL靜脈滴注?；熐敖?jīng)左上肢貴要靜脈行盲穿法+改良賽丁格PICC 穿刺置管術，選擇美國巴德公司4 Fr 單腔三向瓣膜靜脈導管，內(nèi)置導管47 cm，外露 6 cm( 包括接頭連接處導管)，置管過程順利，測定臂圍23 cm。置管后予3M 透明敷貼固定導管，X線定位(導管尖端位于上腔靜脈)。帶管回當?shù)刂委煛?月11日，患者在當?shù)蒯t(yī)院沖洗導管時，發(fā)現(xiàn)導管與導管柄連接處滲漏，立即致電于置管護士，置管護士指導當?shù)刈o士用敷貼固定導管，并囑其將患者緊急送本院。5月12日，置管護士與患者溝通告知導管斷裂修復風險并征得同意后，在嚴格無菌操作下行導管斷裂修復術，獲得成功。并于當日行第2次化療，化療過程中導管通暢，無滲漏，連接器處固定穩(wěn)妥，導管留置良好。

2 修復方法

根據(jù)三向瓣式PICC使用指南[5]，置入導管后修正長度時，體外預留5～6 cm，安裝連接器，當導管出現(xiàn)斷裂時便于修復，剪去受損導管后體外剩余部分肯定少于原來預留長度，為了安裝連接器，必須將導管拉出體外少許。為此，修復后的導管末端位置會發(fā)生改變，需重新行X 線檢查確定導管位置，并且通過造影檢查導管體內(nèi)部分有無發(fā)生破損，一旦發(fā)現(xiàn)破損滲漏，必須拔除導管，以免導管在體內(nèi)發(fā)生斷管現(xiàn)象。將導管修復情況及定位記錄于“PICC置管登記表”及患者攜帶的“PICC長期護理手冊”。

2.1 物品準備

4Fr三向瓣膜PICC導管配備的連接器(美國巴德公司)1個、施樂扣1枚、一次性PICC換藥包(內(nèi)含洗必泰棉球、乙醇棉棒、75%乙醇無菌棉片、無菌治療巾、無菌紗布、無菌貼膜、無粉手套、無菌膠布貼)1個，肝素帽1個，250 mL 生理鹽水1袋、現(xiàn)配肝素液(10 U·mL-1)1瓶。無菌手套1副、無菌孔巾1個、無菌剪刀1把、20 mL 注射器2副、10 mL 注射器1副、無菌膠布1卷。

2.2 操作方法

患者取平臥位，左上臂外展。檢查PICC導管，導管與導管柄連接處可見明顯折痕(陳舊性)。打開無菌換藥包，戴無菌手套，建立無菌區(qū)，將無菌巾鋪于患者手臂下，以穿刺點為中心，先3遍乙醇(除穿刺點外)后3遍洗必泰向外螺旋式消毒，范圍>10 cm×10 cm，嚴格消毒穿刺點、皮膚、體外導管、肝素帽、連接器和減壓套筒。更換無粉手套、鋪無菌孔巾，采用生理鹽水預沖導管連接器、肝素帽。用20 mL注射器推注生理鹽水查找導管破損點，發(fā)現(xiàn)破損發(fā)生在導管與連接器的減壓套筒連接處。將導管輕輕拉出體外3 cm 后用無菌剪刀在破管處近心端 0.5 cm 處以直角剪去，用生理鹽水預沖連接器和減壓套筒，將連接器的減壓套管部分套在修剪后的導管上，并露出導管，輕輕地將導管連接到連接器翼形部分的金屬柄上，推進到底，并保持導管平整，不能刺破和扭曲導管。將帶有延長管的連接器翼形部分的倒鉤和減壓套管上的卡槽對齊，直線推進，鎖定兩部分。20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管并正壓封管，接正壓肝素帽。打開施樂扣，扣好連接器的翼形部分，L形粘貼施樂扣，再用3M 貼膜固定。導管修復后，接口處連接緊密，無液體滲漏，患者緊張情緒消除，當日行X 線定位及造影，體內(nèi)部分導管無破損，導管末端位置由原來T6下緣水平改變至T4水平。

3 原因分析

3.1 材質(zhì)原因

美國巴德公司生產(chǎn)PICC是非常柔軟的高級硅膠管，腔大壁薄，而PICC的連接器是不銹鋼材，在關節(jié)伸屈活動時，硬的連接器容易牽拉柔軟的硅膠管形成折曲，久之導管的磨損會日益加重，最后導致導管破損[6].

3.2 導管擺放部位與形狀不適宜

該患者體外導管擺放的部位未避開關節(jié)處的肌肉群，且導管與連接器擺放形狀成角，導管會隨著肢體的活動形成一種切割力，久之也會損傷導管。因此，應將導管擺放成半弧形，固定及擺放導管時，患者肢體應置于自然位置，貼無菌貼膜前可讓患者自然屈肘檢查連接處有無折曲，無折曲方可固定。該患者的PICC導管破損發(fā)生在導管與連接器的減壓套筒連接處。樓曉芳等[7]對非正常拔管的病例進行分析，認為發(fā)生導管破裂的原因是不適當?shù)膶Ч芄潭ǎ箤Ч苁艿綘坷鹿鼙谧儽?，注射藥物時，導管外露部分發(fā)生斷裂。吳紅娟等[8]對PICC置管的135例患者中發(fā)生7例導管破損的原因進行分析，認為是由于導管固定方法不正確、暴力沖管所致。

3.3 穿刺部位的選擇

本研究中，該患者的PICC導管為肘上穿刺，不同穿刺部位對導管破損的影響不同。在日常生活中，患者穿刺側肢體內(nèi)旋、外展、屈肘及過度負重等活動對導管的彎曲都有一定的影響。因此，肘下穿刺發(fā)生破損明顯多于肘上穿刺者[9]。

3.4 無菌貼膜粘貼方法不當

患者出院后回當?shù)乜h級醫(yī)院做導管維護，這次入院是因貼膜粘貼繃于過緊，導致導管與皮膚間張力過大，導管處于緊繃狀態(tài)，患者在自然活動時導管會隨著肘部的彎曲而彎曲，久之易引起導管破損。

4 護理

4.1 心理護理

患者導管出現(xiàn)破損后，擔心拔管造成的經(jīng)濟問題及再次置管帶來的痛苦，表現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒。導管修復成功以后，置管護士及責任護士反復向其說明導管修復后的觀察要點和注意事項，取得患者及家屬的理解及配合，消除其緊張情緒。

4.2 修復注意事項

1)嚴格無菌操作，穿刺點周圍皮膚和導管必須嚴格消毒；如果消毒不嚴格，致病菌可通過皮膚與血管間的間隙逆行侵入，造成細菌性靜脈炎或血液污染[10]。2)將導管連接到連接器翼形部分的金屬柄上時，動作一定要輕柔，保持導管平整，避免刺破導管。

4.3 導管修復后的護理

1)每日觀察修補處有無漏液，在推注藥物或沖、封管時，若遇阻力，切忌強行推注，防止導管受損破裂。禁止使用<10 mL的注射器，以防壓力過大造成導管斷裂。2)正確使用透明貼膜，貼膜應覆蓋穿刺點、外露導管及連接器翼形部分。固定應采取無張力性粘貼，即囑患者穿刺側肢體處于自然放松狀態(tài)，將無菌貼膜自然平整地放于穿刺處皮膚及導管上，再以穿刺點為中心向周圍逐漸將貼膜抹平即可。3)密切觀察導管使用情況和患者全身情況，如發(fā)現(xiàn)導管相關性感染等異常情況，及時處理，減少并發(fā)癥發(fā)生。4)每周進行導管規(guī)范化維護，包括沖管、封管，更換敷貼及正壓接頭，觀察并發(fā)癥。5)換藥時妥善固定，防止導管扭曲、打折，受到牽拉，可先設計固定位置，固定前囑患者活動手臂，如未發(fā)現(xiàn)明顯打折再用貼膜固定；避免直接在導管上粘貼膠布，防止損傷導管。6)導管換藥必須經(jīng)由接受過導管維護培訓的護士執(zhí)行。導管修復后常規(guī)登記“PICC置管登記表”，內(nèi)容包括修復日期、修剪導管長度、導管外露長度、導管置入體內(nèi)長度、導管破裂及處理方法等。建立便于患者攜帶的“PICC長期護理手冊”，并在手冊上寫上科室及置管護士的聯(lián)系電話，患者出院后對于導管有疑問或發(fā)現(xiàn)問題可隨時電話咨詢解決，特別在緊急關頭，患者能及時找到專業(yè)護士，接受護士的應急指導。

4.4 強化患者教育，提高防范意識

護士應根據(jù)三向瓣式PICC攜帶者日常生活注意事項的內(nèi)容對患者進行宣教，重點強調(diào)造影檢查時，不能通過PICC推注造影劑，并告知其嚴重性；避免置管手臂提過重的物體，或做引體向上、托舉亞鈴等持重鍛煉，以防發(fā)生斷管；發(fā)現(xiàn)輸液速度明顯減慢，或?qū)Ч荏w外部分在輸液時出現(xiàn)漏液現(xiàn)象，應及時通知護士查明原因，進行妥善處理；教會患者觀察導管體外部分在手臂彎曲時有無打折、破損，以及發(fā)生后的應急處理?；颊呋蚣覍傩枰凇癙ICC患者健康教育單”上簽字[11]。

PICC導管發(fā)生體外破損后通常面臨拔管或原位置管。本研究中，筆者對BARD三向瓣膜PICC導管配備的連接器進行修復后，導管無滲漏，連接器處固定穩(wěn)妥，無堵管及感染等并發(fā)癥，輸液通暢，延長了導管的留置時間；不但避免了患者再次置管的痛苦，還減少了患者家庭的經(jīng)濟負擔，且取材方便，修復操作簡單，安全有效。

研究資料系作者2014年在南昌大學第二附屬醫(yī)院乳腺外科進修時所收集。

[1] 馬欣，凌久人，陳南芬，等.鎖骨下靜脈置管術并發(fā)癥的預防[J].中華護理雜志，1993，28(9):554.

[2] 李君，胡艷群，趙宏.1 例小兒外周靜脈置入中心靜脈導管滲漏的修復[J].中華護理雜志，2008，43(12)：1138.

[3] 張寒麗，夏艷霞，天靜蕊.經(jīng)外周插入的中心靜脈導管的修復[J].中國實用護理雜志，2005，21(10A)：77.

[4] 董榮芝，張曉麗，張佩.應用留置針修補PICC 體外斷管[J].護理學雜志，2010，25(9):42.

[5] 喬愛珍，蘇迅.外周中心靜脈導管技術與管理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：9.

[6] 熊恒玉，徐永瓊.PICC導管外鼴部分破損的原因分析與預防[J].護理實踐與研究，2009，12(6)：89-90.

[7] 樓曉芳，呂華，李忠麗，等.N ICU中PICC導管非正常拔管原因分析[J].護士進修雜志，2004，19(9):776-777.

[8] 吳紅娟，陳雪峰，張美英，等.腫瘤患者PICC置管主要并發(fā)癥及其相關因素分析[J].中華護理雜志，2008，43(2):134-135.

[9] 霍曉薔.不同穿刺部位置入PICC的護理觀察[J].天津護理，2009，17(6)：312-313.

[10] 李軍，胡艷群，趙宏.1例小兒經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管滲漏的修復[J].中華護理雜志，2008，43(12):1138.

[11] 楊婉儀，邱萍，陳少敏.三向瓣膜式PICC導管體外破裂的處理與預防對策[J].護理學報，2012，19(10):65-67.

(責任編輯：周麗萍)

楊建英，副主任醫(yī)師，E-mial:Yangjianying0000@163.com。

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1009-8194(2015)03-0093-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.03.040