劉華江，李思云，黃曉蓬，熊隆江

(南昌市第二醫(yī)院骨二科，南昌 330003)

關(guān)節(jié)鏡下空心加壓螺釘治療脛骨髁間棘骨折57例

劉華江，李思云，黃曉蓬，熊隆江

(南昌市第二醫(yī)院骨二科，南昌 330003)

目的 探討脛骨髁間棘骨折在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位空心加壓螺釘固定的療效。方法 對(duì)57例脛骨髁間棘骨折患者采用膝關(guān)節(jié)鏡下清理關(guān)節(jié)內(nèi)瘀血、增生的纖維組織，清理骨床，關(guān)節(jié)鏡直視下復(fù)位骨折，然后用直徑3.5 mm空心加壓螺釘固定骨折或腱骨交界處。結(jié)果 術(shù)后隨訪12～31個(gè)月(平均21.5個(gè)月)，骨折均早期愈合，抽屜試驗(yàn)及Lachmann征陰性，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，優(yōu)良率95%。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下空心加壓螺釘固定脛骨髁間棘骨折具有創(chuàng)傷小、骨折固定牢靠、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是一種安全可靠的方法。

脛骨髁間棘骨折; 關(guān)節(jié)鏡; 空心加壓螺釘

脛骨髁間棘為前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)，其骨折實(shí)為前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，骨折塊多向后上移位，導(dǎo)致前交叉韌帶松弛，關(guān)節(jié)失穩(wěn)，移位的骨折塊易與髁間窩撞擊，影響膝關(guān)節(jié)伸直，如不合理治療，必將導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。故脛骨髁間棘骨折應(yīng)采取手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為切開復(fù)位鋼絲縫線及克氏針固定，也有關(guān)節(jié)鏡下鋼絲、縫線、克氏針內(nèi)固定術(shù)。南昌市第二醫(yī)院骨二科自2008年5月至2013年3月對(duì)57例脛骨髁間棘骨折患者，通過關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位，用1～3枚直徑3.5 mm空心加壓螺釘(釘尾帶有或不帶有墊片)固定髁間棘骨折，取得良好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

57例脛骨髁間棘骨折患者，55例為急性損傷，2例為陳舊性損傷。男30例，女27例，年齡8～48歲，平均27.3歲。其中車禍31例，運(yùn)動(dòng)損傷19例，7例扭傷。按照Z(yǔ)aricznyj分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型22例，Ⅳ型18例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線片、CT、MRI檢查，明確骨折分型及關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡檢查及手術(shù)方法

所有患者均在大腿上1/3處上氣囊止血帶。取膝關(guān)節(jié)常規(guī)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)鏡切口。長(zhǎng)約0.8 cm。充分沖洗關(guān)節(jié)腔，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及凝血塊。依次檢查髕上囊、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室及外側(cè)溝。明確是否伴有關(guān)節(jié)軟骨、內(nèi)外側(cè)半月板、后交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。特別是內(nèi)外側(cè)半月板的前角是否有損傷，用刨刀及小刮匙清理骨折端細(xì)小碎骨塊及骨床至新鮮化，等離子刀切除骨折端纖維組織。探溝將嵌壓骨折處的半月板前角及半月板橫韌帶勾出，于膝關(guān)節(jié)屈曲90°位復(fù)位骨折并用頂棒按壓固定骨折塊，用直徑2.0 mm克氏針貼髕骨下極自髕韌帶處進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)臨時(shí)固定骨折塊，在貼近髕骨內(nèi)側(cè)緣做一約0.8 cm長(zhǎng)縱向切口，經(jīng)此切口用直徑1.25 mm克氏針作為導(dǎo)針選擇合適位置固定骨折塊或腱骨交界處，C臂機(jī)透視明確骨折復(fù)位及導(dǎo)針位置，要求正位片導(dǎo)針與脛骨平臺(tái)約呈40°，側(cè)位片約45°。避免導(dǎo)針進(jìn)入腘窩損傷腘窩部血管神經(jīng)。用2.7 mm鉆頭沿導(dǎo)針擴(kuò)骨隧道，用直徑3.5 mm空心加壓螺釘，長(zhǎng)度最好剛穿透脛骨后側(cè)骨皮質(zhì)，對(duì)于骨折塊較小及腱骨交界處釘尾放置墊片以便骨折塊固定更加牢靠，避免骨折端翹起。拔除克氏針及導(dǎo)針，活動(dòng)關(guān)節(jié)，檢查螺釘穩(wěn)定度及關(guān)節(jié)內(nèi)是否有撞擊。57例患者中，外側(cè)半月板前角撕裂3例，內(nèi)側(cè)半月板前角撕裂13例，內(nèi)側(cè)半月板前角嵌入骨塊間有31例，內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅰ、Ⅱ度損傷11例，III度損傷1例。術(shù)中將撕裂的半月板修整成形、縫合或切除，對(duì)于嵌入骨折處的半月板解除嵌壓后再固定骨折塊。內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅰ、Ⅱ損傷患者，經(jīng)前交叉韌帶止點(diǎn)固定后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性尚可，不需手術(shù)處理，對(duì)于Ⅲ損傷患者，在骨折固定后切開修補(bǔ)術(shù)。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)

治療脛骨髁間棘撕脫骨折，最常見的并發(fā)癥是伸膝受限，因此要特別注意術(shù)后早期伸膝訓(xùn)練，國(guó)外多采用術(shù)后2～6周的伸直位膝關(guān)節(jié)制動(dòng)和4～8周的限制性負(fù)重[1]。目前大多數(shù)學(xué)者主張使用石膏或支具固定膝關(guān)節(jié)于伸直位3周，這樣可以減少因關(guān)節(jié)制動(dòng)導(dǎo)致的伸直受限[2]。本組患者術(shù)后給予膝關(guān)節(jié)可調(diào)式支具固定膝關(guān)節(jié)于伸直位4～6周，術(shù)后3 d內(nèi)給予冰敷膝關(guān)節(jié)，麻醉恢復(fù)后即開始下肢肌肉等長(zhǎng)舒縮鍛煉，腫脹高峰期過后膝關(guān)節(jié)在支具保護(hù)下可扶拐部分負(fù)重行走，3周后可完全負(fù)重行走。術(shù)后第1周可被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)至90°， 第2、3周膝關(guān)節(jié)固定于伸直位，第4周于仰臥位進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)至60°～90°，第5周90°～120°，第6～8周，關(guān)節(jié)屈伸功能基本恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

本組病例中，3例10歲以下患者使用1枚3.5 mm空心螺釘，47例使用2枚3.5 mm空心螺釘，7例使用3枚3.5 mm螺釘。25例同時(shí)使用墊片。57例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～31個(gè)月，平均21.5個(gè)月，優(yōu)良率95%。所有患者恢復(fù)順利，未發(fā)生關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，3個(gè)月時(shí)X線片顯示骨折復(fù)位滿意，愈合良好，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)均陰性。除11例患者未取出螺釘外，46例患者再次關(guān)節(jié)鏡下取螺釘時(shí)見骨折對(duì)位愈合良好，螺釘未見松動(dòng)，前交叉韌帶完整，張力正常。3例兒童患者隨訪期間未發(fā)現(xiàn)骨骼發(fā)育異常。

3 討論

脛骨內(nèi)、外側(cè)髁關(guān)節(jié)面之間，各有一個(gè)骨性結(jié)節(jié)融合成髁間隆起，隆起的前、后各有平坦的小區(qū)域，內(nèi)側(cè)為前交叉韌帶的附著處。前交叉韌帶起于脛骨髁間棘的前區(qū)和內(nèi)、外側(cè)半月板前角，向后上呈扇形，止于股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面的后部。前交叉韌帶對(duì)維持膝關(guān)節(jié)的前向穩(wěn)定性及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性起重要作用，完整的脛骨髁間棘和前交叉韌帶能夠制止膝關(guān)節(jié)過度伸直；能限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻活動(dòng)；在膝關(guān)節(jié)伸直最后階段，能限制脛骨的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。脛骨髁間棘撕脫骨折是一種特殊的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其損傷與前交叉韌帶撕裂的受傷機(jī)制一致，被認(rèn)為是由旋轉(zhuǎn)應(yīng)力合并的過伸損傷所致。Zaricznyj[3]根據(jù)骨折移位的程度將脛骨髁間棘骨折分為四型，Ⅰ型：骨折無(wú)移位或移位很小，膝關(guān)節(jié)伸直不受限；Ⅱ型：撕脫骨折塊前1/3或1/2抬起，前或后1/3仍與脛骨干相連成絞鏈；Ⅲ型：骨折完全分離并有部分移位；IV型：骨折塊旋轉(zhuǎn)或排列不齊，或骨折塊完全粉碎。

對(duì)于髁間棘撕脫骨折，傳統(tǒng)的非手術(shù)療法，大多是采用伸直膝關(guān)節(jié)復(fù)位骨折塊，再加石膏外固定，其主要的適應(yīng)證是對(duì)于Ⅰ型骨折。而對(duì)于Ⅱ型以上的脛骨髁間棘骨折應(yīng)采用手術(shù)治療，因保守療法不能使骨折塊解剖復(fù)位，會(huì)導(dǎo)致前交叉韌帶松弛，從而影響療效。根據(jù)文獻(xiàn)[4]報(bào)道幾乎所有脛骨髁間棘骨折半月板橫韌帶嵌壓于骨折端，是影響復(fù)位的關(guān)鍵因素。因此對(duì)于Ⅱ、Ⅲ、IV型骨折應(yīng)早期采取手術(shù)治療。1982年有學(xué)者[5]將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用到關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療中，通過關(guān)節(jié)鏡探查及鏡下對(duì)骨塊復(fù)位固定，微創(chuàng)治療脛骨棘骨折，得到普遍認(rèn)可并逐漸推廣。關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定的方法有許多種，絲線固定，鋼絲固定，螺釘固定及縫線結(jié)合versalok固定等[6]。有學(xué)者[7]通過尸體研究，比較縫合固定和空心釘固定的強(qiáng)度，提出空心釘更為牢固。本組病例采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位空心螺釘(或釘尾加用墊片)內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷小，術(shù)后無(wú)一例感染，術(shù)后可以早期進(jìn)行功能鍛煉，減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直及伸膝受限的發(fā)生率，同時(shí)關(guān)節(jié)鏡下可以發(fā)現(xiàn)并治療創(chuàng)傷所導(dǎo)致的軟骨、半月板、韌帶、關(guān)節(jié)囊等合并傷。脛骨髁間棘骨折的另一常見并發(fā)癥為站立位的膝前痛，Binnet 等[8]認(rèn)為膝前痛的發(fā)生是前交叉韌帶附麗處骨性及纖維增生引起髁間窩撞擊所致。本組病例前期有2例患者出現(xiàn)輕度的膝前痛，術(shù)后8個(gè)月行關(guān)節(jié)檢查見前交叉韌帶附麗處瘢痕增生，清理切除增生的瘢痕及取出螺釘后癥狀緩解。筆者認(rèn)為出現(xiàn)前交叉韌帶附麗處增生的原因可能是軟組織清除不全、骨折復(fù)位及固定不牢引起。后期筆者術(shù)中改進(jìn)方法是：1)將嵌壓在骨折間的軟組織尤其是半月板橫韌帶同時(shí)盡量的移除。2)在不影響骨折復(fù)位固定的情況下盡量將碎骨塊清除，將撕裂的髁間棘完全復(fù)位至骨床內(nèi)。3)準(zhǔn)確選擇固定位置，使用墊片增加固定解除面積，防止骨塊翹起。4)深度清理骨床，盡量將撕脫的髁間棘骨塊復(fù)位于骨床平面以下。后面的患者未出現(xiàn)膝前痛，再次關(guān)節(jié)鏡取內(nèi)固定時(shí)未見前交叉韌帶附麗處瘢痕增生。陳舊性骨折多由新鮮骨折治療不當(dāng)或不及時(shí)發(fā)展而來。本組病例中有2例陳舊性骨折患者，筆者使用刮匙、磨鉆及刨刀，盡量刮干凈陳舊性脛骨髁間棘骨折斷端間的纖維結(jié)締組織、硬化骨等，直至松質(zhì)骨滲血，顯露出正常骨組織。將骨塊復(fù)位后用螺釘固定，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無(wú)伸膝受限及膝前痛。青少年膝關(guān)節(jié)骨骺尚未完全閉合，且其生長(zhǎng)潛力約占整個(gè)下肢生長(zhǎng)潛力的70%，因此要最大限度地避免損傷脛骨近端骺板[9]，本組病例有3例兒童患者，術(shù)后均3月取出螺釘，經(jīng)約2年時(shí)間的觀察，未見骨骺發(fā)育異常。由于本組兒童病例較少，隨訪觀察時(shí)間較短，是否對(duì)兒童患者骨骺發(fā)育有影響不具備說服力。

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(責(zé)任編輯：劉大仁)

2014-12-31

R683.42

A

1009-8194(2015)03-0040-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.03.016