竇 艷，劉長慧 (天津市紅橋醫(yī)院麻醉科，天津 300131)

頸椎病變是骨科脊椎外科常見病之一，頸椎前路手術(shù)的方式越來越多地被運(yùn)用于治療頸椎病的手術(shù)中，單純的頸叢神經(jīng)阻滯雖然麻醉效果確切，但不能完全消除術(shù)中患者緊張焦慮的情緒及術(shù)中不適感。手術(shù)醫(yī)師往往需要患者術(shù)中保持清醒，正確應(yīng)答和提供手術(shù)操作過程中神經(jīng)異感主訴[1]。我院對(duì)2008年5月～2014年5月行頸椎前路手術(shù)患者采用頸叢神經(jīng)阻滯復(fù)合舒芬太尼咪達(dá)唑侖的麻醉方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2008年5月～2014年5月所行頸椎前路手術(shù)患者30例，ASA1－2級(jí)，男19例，女11例，年齡24～65歲。手術(shù)種類為頸椎間盤切除植骨融合術(shù)和鋼板內(nèi)固定術(shù)。隨機(jī)分為A組和B組，A組為單純頸神經(jīng)阻滯組(對(duì)照組)，B組為頸叢神經(jīng)阻滯靜脈復(fù)合舒芬太尼咪達(dá)唑侖組(實(shí)驗(yàn)組)。除外對(duì)麻醉藥過敏者、嚴(yán)重心血管疾病者、糖尿病、嚴(yán)重肝腎功能不全者、精神病、語言溝通障礙者、孕婦、體表定位困難者及不能配合者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:麻醉前準(zhǔn)備:地西泮10 mg，阿托品0.5 mg術(shù)前30min肌內(nèi)注射。入室后鼻導(dǎo)管吸氧，常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、HR、SpO2、R，建立靜脈通道。頸椎前路手術(shù)常選擇右側(cè)頸前切口，故我們對(duì)A組和B組均行右側(cè)頸深叢神經(jīng)阻滯和右側(cè)頸前叢神經(jīng)阻滯?；颊呷フ砥脚P，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，于第4頸椎橫突在胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交叉點(diǎn)附近，用手指按壓可摸到橫突，并可能出現(xiàn)異感。此處行常規(guī)皮膚消毒，垂直刺入觸到C4橫突或有異感后固定針頭，回吸無血及腦脊液，注入局部麻醉藥0.375%羅哌卡因5 ml，然后退針至皮下在頸闊肌表面向橫突、鎖骨和頸前方作浸潤注射，注入局部麻醉藥0.375%羅哌卡因10 ml，以阻滯頸淺叢各分支。在手術(shù)切皮前對(duì)B組靜脈給予舒芬太尼0.15～0.2μg/kg，咪達(dá)唑侖0.03～0.04 mg/kg。

1.2.2 監(jiān)測指標(biāo):常規(guī)監(jiān)測患者的ECG、BP、HR、SpO2、R，對(duì)血壓超過或低于基礎(chǔ)血壓30%的患者給予降壓藥及升壓藥處理，對(duì)心率低于50次/min的患者給予阿托品糾正;對(duì)麻醉效果進(jìn)行評(píng)級(jí);觀察患者術(shù)中體動(dòng)情況;對(duì)患者滿意度進(jìn)行評(píng)定。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS13.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

頸叢神經(jīng)阻滯10 min后采用針刺法測定麻醉阻滯平面在頸3、頸4范圍。A組4例患者阻滯范圍完善，患者無痛、安靜，肌松滿意，完成手術(shù)，5例患者術(shù)中有疼痛表情，6例患者術(shù)中體動(dòng)明顯，其中4例加用局部麻醉，2例改用靜脈全身麻醉完成手術(shù);B組14例患者阻滯范圍完善，患者無痛、安靜，肌松滿意，完成手術(shù)，1例患者加用局部麻醉完成手術(shù)。對(duì)A組和B組患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜分級(jí)，A組有7例I級(jí)[患者焦慮和(或)煩躁不安]，8例患者為Ⅱ級(jí)(安靜合作，定向準(zhǔn)確);B組有5例患者為Ⅱ級(jí)(安靜合作，定向準(zhǔn)確)，7例患者為Ⅲ級(jí)(僅對(duì)指令有反應(yīng))，3例患者為Ⅳ級(jí)(入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)敏捷)。通過以上比較可見B組麻醉效果優(yōu)于A組，術(shù)中患者基本保持清醒或呼之即醒的狀態(tài)，與手術(shù)醫(yī)師配合良好，生命體征平穩(wěn)，無麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，患者滿意度高。見表1。

表1 患者術(shù)中各種情況(例)

3 討論

頸神經(jīng)叢由C1－4脊神經(jīng)前支組成，出椎間孔后，從后面橫過椎動(dòng)脈及椎靜脈，向外延伸，到達(dá)橫突尖端時(shí)分為升支及降支，這些分支與上下相連的頸神經(jīng)分支在胸鎖乳突肌之后連接成網(wǎng)狀，稱為頸神經(jīng)叢。頸神經(jīng)叢分為深支及淺支。頸淺神經(jīng)叢在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)形成放射狀分布，向前、向下、向上、向后分布于頜下、鎖骨、整個(gè)頸部及枕部區(qū)域的皮膚淺組織，呈披肩狀。頸深神經(jīng)叢主要支配頸前及頸側(cè)面的深層組織[2]。雙側(cè)頸深叢阻滯時(shí)，有可能阻滯雙側(cè)膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)而引起呼吸抑制，因此應(yīng)禁用[3]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，心血管狀態(tài)更穩(wěn)定，作用時(shí)間約為60 min。咪達(dá)唑侖具有抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松和順行性遺忘的作用，可增強(qiáng)麻醉藥的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)心血管系統(tǒng)影響輕微。

頸椎前路手術(shù)的手術(shù)部位較高，風(fēng)險(xiǎn)較大，有損失脊髓的可能，手術(shù)醫(yī)師術(shù)中常保持患者處于清醒狀態(tài)，便于觀察手術(shù)中的情況。以往行頸前路手術(shù)多采用局部麻醉的方法，局部麻醉藥用量較大;目前又有采用單純頸叢神經(jīng)阻滯法，但往往不能消除患者緊張的情緒和不適感;也有采用全身麻醉的方法，這種方法雖然消除了患者的緊張情緒和不適感，但對(duì)于有頸髓受損的患者，氣管插管時(shí)頸部的后伸后展有加重脊髓損失的可能，且增加了患者的住院費(fèi)用。現(xiàn)我院對(duì)于頸椎前路手術(shù)患者使用頸叢神經(jīng)阻滯復(fù)合舒芬太尼咪達(dá)唑侖的麻醉方法，其優(yōu)點(diǎn)是:①體表標(biāo)志較為明顯，定位準(zhǔn)確;②操作較為簡單，局部麻醉藥用量較少，麻醉并發(fā)癥少;③靜脈輔助舒芬太尼咪達(dá)唑侖，麻醉滿意率高;④患者術(shù)中與手術(shù)醫(yī)師配合良好，手術(shù)醫(yī)師能夠隨時(shí)觀察患者情況;⑤對(duì)患者的循環(huán)和呼吸系統(tǒng)干擾少。

綜上所述，對(duì)于頸椎前路手術(shù)患者使用頸叢神經(jīng)阻滯復(fù)合舒芬太尼咪達(dá)唑侖的麻醉方法，安全有效，麻醉并發(fā)癥少，患者滿意率高，是一種可靠的麻醉方法。

[1] 趙定麟.現(xiàn)代脊柱外科學(xué)[M].上海:世界圖書出版公司，2006:146－147.

[2] 庒心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1052.

[3] 徐啟明.臨床麻醉學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:102－115.