宋 晶 (北京市羊坊店醫(yī)院內(nèi)科，北京 100038)

糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)是嚴(yán)重危害人類健康的第三大慢性非傳染性疾病，受現(xiàn)代人高熱量飲食、心理壓力過(guò)大、運(yùn)動(dòng)減少等不良生活方式變化的影響，其發(fā)病率逐年上升，而且有年輕化趨勢(shì)。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，2011年全世界范圍內(nèi)有3.66億糖尿病患者，占成年人口的6.6%。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)調(diào)查，我國(guó)糖尿病患者有9000多萬(wàn)，糖尿病患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥就是糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)，DN主要的形態(tài)學(xué)變化是細(xì)胞外基質(zhì)變化的結(jié)果，細(xì)胞外基質(zhì)的大量增加導(dǎo)致了基底膜增厚，腎小球系膜基質(zhì)和腎小管間質(zhì)空間擴(kuò)大[1]。DN是糖尿病患者致死、致殘的主要原因之一，也是終末期腎病的主要原因。DN的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，是多種因素共同作用的結(jié)果，目前尚無(wú)特殊的治療方法，早期進(jìn)行有效干預(yù)并治療控制DN的危險(xiǎn)因素，以期延續(xù)或者阻滯腎病的進(jìn)展[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年～2012年在我院住院的Ⅱ型糖尿病患者254例，其中男136例，女118例，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)按照WHO1999年標(biāo)準(zhǔn)[3];糖尿病腎病根據(jù)我國(guó)2型糖尿病DN (2010年版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者24 h尿微量白蛋白排泄率(UAER)將患者分為三組:A組即無(wú)DN組155例，其中男81例，女74例，UAER＜20μg/min;B組即早期DN組61例，其中男34例，女27例，20μg≦UAER≤200μg/min;C組即大量DN組38例，其中男21例，女17例，女UAER≥200μg/min。

1.2 方法:采用病例對(duì)照分析，比較三組患者的一般資料比較包括性別、年齡病程、BMI、腰臀比(腰圍/臀圍)、收縮壓和舒張壓;以及臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括空腹血糖(FBS)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TC)、尿酸(UA)、高密度脂蛋白(HDL－C)、糖基化血紅蛋白(HbAlc)、空腹胰島素(Fins)、空腹C肽(FCP)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)來(lái)表示，多組間比較采用方差分析，組間比較采用LSD法，兩組之間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);多因素分析采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料的比較:三組間的性別構(gòu)成比經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，組間具有可比性;年齡的比較，DN組患者的年齡高于無(wú)DN組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，C組與B組比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);DN組患者的平均糖尿病病程(B組和C組)與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，C組與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);體重指數(shù)(BMI)和腰圍比，三組之間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);DN組的收縮壓和舒張壓均高于無(wú)DN組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，大量DN組(C組)高于微量DN組(B組)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 三組患者臨床指標(biāo)比較:三組空腹血糖(FBS)比較，DN患者(B組和C組)的FBS高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且C組的FBS高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);B組的平均HbAlc高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而B(niǎo)組與C組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);B組的膽固醇(TC)高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，C組與A組、B比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);DN患者(B組和C組)的TG均高于無(wú)DN組(A組)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而B(niǎo)組和C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);DN患者(B組和C組)的UA高于無(wú)DN組(A組)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，大量DN組患者(C組)的UA明顯高于微量DN組(B組)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);DN患者(B組和C組)的空腹胰島素(Fins)高于無(wú)DN(A組)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，C組Fins明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);B組和C組的空腹C肽(FCP)高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，C組的FCP明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)[4]。見(jiàn)表2。

表1 三組患者一般資料的比較(±s)

表1 三組患者一般資料的比較(±s)

注:BMI:體重指數(shù)，與A組比較，①P＜0.05;與B組比較，②P＜0.05

組別 例數(shù) 性別(男/女) 年齡(歲) 病程(年) BMI(kg/m2)腰臀比 收縮壓 舒張壓A組 155 81/74 57.6±9.6 8.9±4.2 24.9±3.9 0.92±0.45 132.4±11.2 68.9±11.8 B組 61 34/27 61.2±10.3① 10.8±4.8① 25.4±4.6 0.88±0.47 145.2±12.6① 76.1±12.4①C組 38 21/17 64.7±11.1①② 14.3±4.5①② 25.7±4.3 0.91±0.50 153.1±13.4①② 88.2±13.6①②F/χ2值 0.266 8.810 23.876 0.729 0.164 58.722 39.824 P值0.86 0.0002 0.00 0.48 0.85 0.00 0.00

表2 三組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果比較(±s)

表2 三組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果比較(±s)

注:與A組比較，①P＜0.05;與B組比較，②P＜0.05

組別 例數(shù)FBS(mmol/L) TG(mmol/L) TC(mmol/L)HDL－C(mmol/L)UA(μmol/L) HbA1C(%) Fins(μU/ml) FCP(pmol/L) A組 155 8.3±2.1 1.88±0.27 4.89±0.96 1.23±0.22 284.9±33.2 8.5±1.3 9.4±5.8 468.9±101.3 B組 61 9.1±2.4① 1.91±0.31① 5.41±1.08① 1.06±0.28① 313.4±40.6① 9.3±1.5① 11.4±6.1① 506.1±122.4①C組 38 9.3±2.6① 2.10±0.30① 4.97±1.02 1.04±0.26① 389.7±42.3①② 8.9±1.4 11.6±7.4①② 588.2±128.6①②F值 4.664 9.172 6.005 16.408 126.699 7.779 3.477 17.989 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 糖尿病腎病的回歸分析:以DN為因變量，以上述因素為協(xié)變量，包括年齡、病程、收縮壓、舒張壓、BMI、腰臀比、FBS、TC、TG、HDL－C、UA、HbAlc、Fins、FCP，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果表明病程(β=0.041，SE=0.010)、體重指數(shù)(β= 0.058，SE=0.017)、收縮壓(β=0.022，SE=0.004)、HbAlc(β= 0.092，SE=0.033)、FBS(β=0.088，SE=0.022)、UA(β=0.005，SE=0.001)與DN有關(guān)，其中最為危險(xiǎn)因素是病程、FBS、UA。

3 討論

糖尿病是一組以糖代謝紊亂為主要臨床表現(xiàn)的慢性病。隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重危害人類健康。糖尿病腎病是糖尿病的最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是繼心血管并發(fā)癥之后的第二大死亡原因，多數(shù)研究表明30%～50%糖尿病合并糖尿病腎病[5－6]。DN的發(fā)生發(fā)展的確切機(jī)制目前還不清楚，近年研究認(rèn)為其與遺傳、糖代謝紊亂、高血壓、細(xì)胞因子、血液動(dòng)力學(xué)改變等諸多因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示DN與性別無(wú)關(guān)，與年齡有關(guān)，DN組年齡高于非DN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。糖尿病患者的發(fā)生和進(jìn)展與患者的病程密切有關(guān)，患者出現(xiàn)微蛋白尿后，在血糖不能得到良好控制的情況下，在隨后10年內(nèi)，約80%的患者將發(fā)展為糖尿病腎病[7]。本研究結(jié)果顯示了糖尿病病程與DN的發(fā)生相關(guān)，DN組患者的平均糖尿病病程(B組和C組)與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，C組與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。近期研究認(rèn)為[8]，糖尿病共性高血壓是促進(jìn)DN發(fā)生、發(fā)展的重要因素，高血壓可引起血管病變，因而會(huì)加速糖尿病患者發(fā)生腎病的危險(xiǎn)性。本研究結(jié)果表明DN組的收縮壓和舒張壓均高于無(wú)DN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，大量DN組(C組)高于微量DN組(B組)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Agarwal[9]等在觀察一組糖尿病慢性病研究中發(fā)現(xiàn)隨著收縮壓的升高，慢性腎病發(fā)展為終末期腎病的幾率增高。英國(guó)糖尿病前瞻性研究(UKPDS)[10]證實(shí)降低血壓可減少DN的發(fā)生。本研究與上述結(jié)果一致。

DM患者體內(nèi)的高濃度葡萄糖直接作用于腎小球和血管平滑肌細(xì)胞，使其血管對(duì)縮血管活性物質(zhì)反應(yīng)性降低，腎小球的入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，引起腎小球高血壓，導(dǎo)致DN的發(fā)生，因此高血糖是DN發(fā)生發(fā)展的必要條件。Zurbig等[11]研究認(rèn)為在血糖控制不好的情況下，隨后的10年中，近80%的患者將發(fā)展為臨床糖尿病腎病;張敏[12]等研究表明Ⅱ型糖尿病患者波動(dòng)性高血糖與DN發(fā)病具有相關(guān)性，且相對(duì)于持續(xù)性高血糖，其影響更大。本研究結(jié)果顯示DN患者(B組和C組)的FBS高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且C組的FBS高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。HbA1C是葡萄糖與血紅蛋白的產(chǎn)物，長(zhǎng)期的高血糖導(dǎo)致高HbA1C，可使血液輸氧能力下降，引起組織細(xì)胞缺氧變性，引起各種DM并發(fā)癥的發(fā)生，包括DN的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示微量DN組與無(wú)DN組之間的HbA1C比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，在多因素回歸分析中FBS、HbA1C均與DN的發(fā)生有關(guān)，均作為DN的主要因素，這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究一致。DN常伴有脂質(zhì)代謝紊亂，表現(xiàn)為T(mén)C、TG升高，DM患者血脂升高，與脂質(zhì)氧化的增加有關(guān)，脂質(zhì)氧化的增加能刺激糖自身氧化，導(dǎo)致患者血管基膜增厚，影響血管通透性，從而影響腎小球?yàn)V過(guò)性，參與DN的發(fā)生。Moresco等[13]研究實(shí)驗(yàn)表明高三酰甘油血癥加速蛋白尿的發(fā)生及腎小球損害，血脂增高的程度與尿白蛋白排泄率的升高平行。本研究結(jié)果顯示B組的膽固醇(TC)高于A組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，C組與A組、B比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;DN患者(B組和C組)的TG均高于無(wú)DN組(A組)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而B(niǎo)組和C組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。UA水平與DN的關(guān)系越來(lái)越受到重視。Jalal等[14]研究表明糖尿病患者中，UA水平均與DN的尿蛋白排泄率有相關(guān)性。本研究結(jié)果表明DN患者(B組和C組)的UA高于無(wú)DN組(A組)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，大量DN組患者(C組)的UA明顯高于微量DN組(B組)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，Ⅱ型糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展與病程、年齡、血糖、血脂、血壓、尿酸等密切相關(guān)，其中最為危險(xiǎn)的因素是病程、血糖和尿酸。因此積極控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，早發(fā)現(xiàn)早治療，對(duì)于延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展速度，降低糖尿病腎病患者的致死率和致殘率具有重要的意義。

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