楊小軍，郭錦明，劉 俊，嚴宏生，章 斌，陳志江

(如皋市博愛醫(yī)院骨科，江蘇 如皋 226500)

帶孔骨針加鋼纜內(nèi)固定治療髕骨骨折

楊小軍，郭錦明，劉 俊，嚴宏生，章 斌，陳志江

(如皋市博愛醫(yī)院骨科，江蘇 如皋 226500)

目的探討帶孔骨針加鋼纜內(nèi)固定治療髕骨骨折的臨床療效。方法23例髕骨骨折患者，均為新鮮閉合性骨折，其中橫形骨折10例，粉碎性骨折13例；傷后手術(shù)時間：1～8 d，平均4.25 d。均采取帶孔骨針加鋼纜治療，術(shù)后第2天開始康復鍛煉。結(jié)果23例均獲隨訪4～24個月(平均13個月)，切口無感染，均一期愈合，骨折均獲骨性愈合，骨折愈合時間為3～6個月，平均4個月。無骨折移位，無骨針鋼纜松動、脫落、斷裂及皮膚刺激癥狀等并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)功能按Bostman評分標準評價：優(yōu)15例，良7例，可1例。結(jié)論帶孔骨針加鋼纜內(nèi)固定是治療髕骨骨折行之有效的方法，適用不同類型的髕骨骨折，具有操作簡便、固定確切、手術(shù)損傷小、并發(fā)癥少、可早期功能鍛煉的優(yōu)點。

髕骨骨折； 骨針加鋼纜； 內(nèi)固定

髕骨骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，傳統(tǒng)張力帶鋼絲及克氏針內(nèi)固定治療往往需要外固定輔助，對膝關(guān)節(jié)功能恢復存在一定影響，常出現(xiàn)骨折再移位，內(nèi)固定失效、排異、感染、皮膚刺激癥狀等并發(fā)癥，約有40%的患者遺留不同程度的膝關(guān)節(jié)功能障礙[1]。隨著新材料的發(fā)現(xiàn)、新技術(shù)的推廣，帶孔針纜系統(tǒng)內(nèi)固定逐漸被臨床醫(yī)師認同。如皋市博愛醫(yī)院2011年10月至2013年12月，應用帶孔骨針加鋼纜內(nèi)固定治療髕骨骨折23例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

髕骨骨折患者23例，男14例，女9例，年齡22～78歲，平均53歲。致傷原因：車禍傷7例，摔倒傷13例，高處摔落傷2例，他人打傷1例。均為新鮮閉合性骨折。橫形骨折10例，粉碎性骨折13例。其中合并顱腦外傷、胸部外傷各1例。傷后手術(shù)時間：1～8 d，平均4.25 d。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后，驅(qū)血、止血帶充氣，膝下墊枕抬高約30°。取膝前正中縱行直切口，自髕骨近端頂點到脛骨結(jié)節(jié)連線，長約5～6 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，顯露骨折處。清除骨折斷端血腫及嵌插的軟組織，生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，骨折復位并確認關(guān)節(jié)面平整后點狀復位鉗臨時固定。根據(jù)髕骨的長度及骨折的類型選擇合適的固定骨針及方法，骨針尾孔平髕骨緣，尖端露出髕緣3～4 mm。橫形骨折用兩枚帶孔骨針加鋼纜“8”字固定。2根帶孔骨針自髕骨下極內(nèi)外側(cè)分別貫穿上極，骨針尾孔平髕骨下極，一根鋼纜穿過骨針尾孔后，經(jīng)髕骨前側(cè)交叉至髕骨上極環(huán)繞骨針呈“8”字，上下極均貼近髕骨緣經(jīng)髕韌帶內(nèi)導出鋼纜，鋼纜頭端于髕前反方向交叉穿過束縛器，收緊器收緊鋼纜，C臂機X線透視證實骨折端位置良好，關(guān)節(jié)面平整后夾閉束縛器鎖定。如為粉碎性骨折，則用2枚以上骨針加鋼纜環(huán)形固定，從髕骨四周進針，將鋼纜穿過尾孔，鋼纜呈反向交叉于髕骨邊緣收緊后夾閉束縛器鎖定。鋼纜剪緊貼束縛器剪除多余鋼纜并包埋，逐層縫合切口并包扎。

1.3 術(shù)后康復

術(shù)后第2天開始指導患者膝關(guān)節(jié)自主伸屈功能鍛煉、股四頭肌鍛煉，以及足踝關(guān)節(jié)的功能活動，必要時輔以CPM機輔助功能鍛煉，預防血栓的同時促進膝關(guān)節(jié)的功能恢復(牢固穩(wěn)定的內(nèi)固定可以更加放心地進行功能鍛煉)。2周內(nèi)屈膝大多可以達到90°，術(shù)后4周鼓勵下床負重活動。

2 結(jié)果

23例均獲隨訪4～24個月(平均13個月)，切口無感染，均一期愈合，骨折均獲骨性愈合，骨折愈合時間為3～6個月，平均4個月。無骨折移位，無骨針鋼纜松動、脫落、斷裂及皮膚刺激癥狀等并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)功能按Bostman評分標準評價[2]：優(yōu)15例，良7例，可1例。

典型病例：患者女性，52歲，摔倒傷致左側(cè)髕骨骨折，傷后5 d手術(shù)治療，術(shù)后未予外固定，積極功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能康復正常。14個月后內(nèi)固定物牢固穩(wěn)定，骨折愈合良好，見封四圖1。

3 討論

髕骨具有保護膝關(guān)節(jié)，避免股四頭肌腱對股骨髁軟骨面摩擦的功能，有傳遞股四頭肌的力量，參與構(gòu)成伸膝裝置功能，維持膝關(guān)節(jié)在半蹲位的穩(wěn)定性，防止膝關(guān)節(jié)過度內(nèi)收、外展和伸屈活動的功能。髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,由直接或間接暴力所致,常伴有伸膝裝置斷裂,造成骨折近端明顯移位。當髕骨關(guān)節(jié)面不平整程度超過2～3 mm時,可能導致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[1]。

影響髕骨骨折預后的因素有：1)髕骨關(guān)節(jié)面復位不佳、不平滑；2)內(nèi)固定不堅強。手術(shù)治療的原則:1)盡可能保留髕骨；2)充分恢復其后關(guān)節(jié)面的平整；3)修復股四頭肌擴張部分的橫形裂傷；4)早期鍛煉股四頭?。?)在可能條件下,早期練習膝關(guān)節(jié)伸屈運動,通過關(guān)節(jié)面的模造,使髕股關(guān)節(jié)恢復吻合[3]。因此，術(shù)中要力爭使骨折解剖復位，恢復關(guān)節(jié)面平滑，修復伸膝裝置，并給予較牢固內(nèi)固定，早期活動膝關(guān)節(jié)，恢復其功能，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。傳統(tǒng)的治療方法包括克氏針張力帶、螺釘張力帶、鎳鈦記憶合金髕骨爪、聚髕器等，這些方法均取得了一些臨床效果。但大量的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，這些方法往往存在一定的局限性，如粉碎性髕骨骨折不能很好地解決，有的甚至出現(xiàn)不同程度的合并癥，同時需要外固定，對膝關(guān)節(jié)功能恢復不能達到滿意的期望值。

近年來不少學者[4-5]應用帶孔針纜系統(tǒng)治療髕骨骨折，取得滿意的療效。帶尾孔針纜系統(tǒng)則利用帶有尾孔的骨針與線纜有機組合成整體，適用于各種類型髕骨骨折，能把骨折塊聚在一起，同時用不同直徑帶尾孔骨針可以將線纜牢固地固定在髕骨邊緣。此固定方式符合髕股關(guān)節(jié)的生物力學要求，能承受髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉中股四頭肌的屈伸張力。本組23例，其中13例(占57%)為粉碎性骨折，復位固定均滿意。近年來，帶孔骨針加鋼纜的應用有逐漸取代傳統(tǒng)張力帶鋼絲及髕骨爪的趨勢，成為內(nèi)固定治療髕骨骨折主要方法。

帶孔骨針加鋼纜內(nèi)固定系統(tǒng)治療髕骨骨折的特點。鋼纜與鋼絲相比，其抗拉力強度、抗疲勞能力及抗磨損能力較強，可控制力量，能保證固定強度。鋼纜硬度與骨皮質(zhì)相近，抗磨能力強、柔軟性好，拉緊后緊貼骨質(zhì)，不易斷裂。通過專有器械操作，控制環(huán)扎力量，既保證固定效果的同時，又避免拉力過大而切割骨質(zhì)。骨折的愈合需要骨折斷端骨折塊之間進行加壓的同時維持骨折斷端之間的穩(wěn)定性，而鋼纜加帶孔骨針內(nèi)固定治療髕骨骨折，在骨針維持骨折斷端穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，鋼纜形成張力性加壓，從而達到多位固定的作用。

帶孔骨針加鋼纜內(nèi)固定治療髕骨骨折中的優(yōu)點：1)符合張力帶原則，將張力轉(zhuǎn)變?yōu)閴簯?，增加了術(shù)后穩(wěn)定性，更符合生物力學內(nèi)固定的原則。2)操作簡便。帶孔骨針和克氏針一樣應用方便，有不同的長度和直徑供選擇，用電鉆鉆入骨質(zhì)內(nèi)，尾端可用手任意折斷。3)固定確切、牢靠。針與纜的連接既防止了針的退出，又防止了鋼纜的滑脫和在髕骨表面的移位，有利于骨折愈合及早期功能鍛煉。4)針和纜對髕周及髕前的軟組織刺激小。針頭部不需露出髕骨皮質(zhì)外很長(一般在3～4 mm)，尾部基本平骨皮質(zhì)，鋼纜交叉后又通過束縛器固定并貼附于髕骨表面，最大限度地減少了對周圍軟組織的刺激。5)手術(shù)創(chuàng)傷小。鋼纜的專用導入針從股四頭肌腱、髕腱中穿出，不需縱行切開，減少了手術(shù)中的創(chuàng)傷，減少了出血及感染的機會。6)具有內(nèi)固定和外固定的雙重作用，術(shù)后不需要外固定，可以早期功能鍛煉，可預防發(fā)生關(guān)節(jié)粘連或關(guān)節(jié)炎。

髕骨骨折手術(shù)的并發(fā)癥有傷口愈合不良、感染、疼痛、植入物失敗、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)功能障礙等。術(shù)中應嚴格按操作規(guī)程，盡可能防止上述并發(fā)癥的發(fā)生。1)切口選擇髕前正中縱行切口，應在深筋膜和伸肌之間解剖；皮膚和皮下筋膜之間的組織層不要分離；正確地應用皮膚拉鉤，以免影響血供，發(fā)生切口邊緣的壞死?？v開切口可避免損傷隱神經(jīng)的髕下支，利于膝關(guān)節(jié)的早期鍛煉，利于日后有可能的關(guān)節(jié)置換[6]。2)骨針位于骨質(zhì)的中央，在橫形骨折的固定中，兩骨針進針點取髕骨中外、中內(nèi)1/3—1/4之間[7]，起到防止旋轉(zhuǎn)和成角的作用。3)針尾盡可能靠近髕骨緣；針頭部不要保留過長；鋼纜拉緊時力量要適中，避免對骨質(zhì)的切割；鋼纜鎖定束縛器應貼附于髕骨表面，減少術(shù)后對周圍軟組織的刺激。4)鋼纜鎖定束縛器夾閉前確認關(guān)節(jié)面平滑。鋼纜收緊后X線透視見復位良好后再夾閉鎖定，一旦鎖定，束縛器不能拆開，需剪斷鋼纜，更換一根新的鋼纜重新固定。5)骨針帶孔尾端的方向：根據(jù)以往克氏針張力帶固定的經(jīng)驗，克氏針滑脫較常見的是向近端滑脫[8]。針纜內(nèi)固定系統(tǒng)雖可避免固定針的滑脫，但將針的頭端向近端置入似乎合理些。一般情況下，術(shù)者在患者的右側(cè)，右手操作電鉆將骨針向近端打入要順手一些。本組23例中，僅6例是相反方向置針的，未出現(xiàn)針纜松脫現(xiàn)象。筆者認為針的方向無嚴格要求，僅視操作上的方便。由于本組樣本比較小，需作進一步大樣本研究。6)強調(diào)早期功能鍛煉，術(shù)后第2天即開始膝關(guān)節(jié)的屈伸活動。

總之，帶孔骨針加鋼纜內(nèi)固定治療髕骨骨折是行之有效的方法，適用不同類型的髕骨骨折，符合生物力學內(nèi)固定的原則,具有操作簡便、固定確切、手術(shù)損傷小、并發(fā)癥少、可早期功能鍛煉的優(yōu)點。

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(責任編輯：鐘榮梅)

2015-03-24

R683.42

A

1009-8194(2015)12-0031-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.12.013