黎瑋琴　綜述　杜向東　審校

作者單位:215008蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院(蘇州大學(xué)附屬廣濟(jì)醫(yī)院)

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延續(xù)性護(hù)理在精神科領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展

黎瑋琴綜述杜向東審校

作者單位:215008蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院(蘇州大學(xué)附屬廣濟(jì)醫(yī)院)

【關(guān)鍵詞】延續(xù)性護(hù)理;精神科;應(yīng)用

在疾病康復(fù)與衛(wèi)生保健領(lǐng)域，有關(guān)患者護(hù)理服務(wù)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性問題越來越受到重視。國外已有研究顯示，延續(xù)性護(hù)理(continuity of care)能夠改善患者的健康結(jié)局，減少患者對急診的使用次數(shù)，降低其急性住院后的再入院率［1］。

迄今為止精神疾病大多病因不明，缺乏根本性防治手段，并有慢性化趨勢，具有高復(fù)發(fā)性、高致殘性、低治療依從性等特點(diǎn)［2］。為改善精神疾病的轉(zhuǎn)歸、促進(jìn)其社會能力恢復(fù)，在精神科領(lǐng)域開展院外延續(xù)性護(hù)理服務(wù)尤為重要。本文就延續(xù)性護(hù)理在精神疾病中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1　延續(xù)性護(hù)理

1.1延續(xù)性護(hù)理的起源與發(fā)展18世紀(jì)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，社會中產(chǎn)階級增多，醫(yī)師及醫(yī)院也逐漸增多。隨之，出現(xiàn)了“延續(xù)性護(hù)理”的雛形，諸如醫(yī)生記住患者的情況、有關(guān)治療的備忘錄等。至19世紀(jì)末，患者的病歷檔案才獲得廣泛認(rèn)可［3］。20世紀(jì)四五十年代后，歐美國家才重視延續(xù)性護(hù)理，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐［4］。

延續(xù)性護(hù)理被廣泛認(rèn)為是為患者提供高質(zhì)量的照護(hù)服務(wù)所必不可少的要素，對醫(yī)療服務(wù)提供者如醫(yī)務(wù)人員和政策決策者等、患者及其家屬都至關(guān)重要［4］。它被認(rèn)為是家庭醫(yī)學(xué)的基石［5］，可以提高患者的滿意度［6－7］。

Rogers等［3］通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，延續(xù)性護(hù)理可以改善醫(yī)患關(guān)系，增加治療依從性、降低復(fù)發(fā)率和住院率，降低殘疾率，提高滿意度。

1.2延續(xù)性護(hù)理的概念雖然延續(xù)性護(hù)理在歐美國家發(fā)展較快、應(yīng)用較廣、影響較大，但有關(guān)延續(xù)性護(hù)理的定義仍不盡相同。Sparbel等［8］復(fù)習(xí)了大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，延續(xù)性護(hù)理的定義仍莫衷一是。其中，大量的信息溝通與制度因素是重要的影響因素，包括對患者及其家庭的評估、規(guī)劃、協(xié)調(diào)、出院后管理、準(zhǔn)確適時(shí)的信息溝通以及社區(qū)服務(wù)的有效性與協(xié)調(diào)性。Sparbel認(rèn)為，延續(xù)性護(hù)理是受環(huán)境、信息溝通、患者、專業(yè)人員、制度等諸多因素影響的多因素概念。

Haggerty等［9］提出，“延續(xù)性”是指患者所接受的一系列分離的衛(wèi)生服務(wù)事件的連貫和連接程度，以及與患者的醫(yī)療需求和個(gè)人背景的一致程度。延續(xù)性護(hù)理是一系列不連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事件，而這些事件具有一致性、連接性，并與患者的醫(yī)療需求和個(gè)體環(huán)境相匹配。

2003年美國老年學(xué)會對延續(xù)性護(hù)理的定義是:患者在不同的地點(diǎn)之間或者在同一地點(diǎn)不同水平的保健服務(wù)之間轉(zhuǎn)移時(shí)，為保證患者所接受服務(wù)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性而設(shè)計(jì)的一系列行動(dòng)［10］。

盡管關(guān)于延續(xù)性護(hù)理的精確定義尚不一致，但延續(xù)性護(hù)理均有助于提升護(hù)理質(zhì)量［9］。當(dāng)前，延續(xù)性護(hù)理被認(rèn)為是護(hù)理實(shí)踐的基本原則，涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化的諸多領(lǐng)域［11］。延續(xù)性護(hù)理是提供優(yōu)質(zhì)公共衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)志，也是眾多初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)的基本原則［12］。

此后，延續(xù)性護(hù)理得到了長足的發(fā)展。近期，多篇文獻(xiàn)系統(tǒng)綜述了延續(xù)性護(hù)理在出院后管理、慢性疾病管理(如糖尿病、心血管疾病、AIDS、腫瘤等)、家庭醫(yī)學(xué)、精神衛(wèi)生以及對衛(wèi)生政策的影響等諸多領(lǐng)域的作用［13－14］。只有通過持續(xù)的研究，延續(xù)性護(hù)理的概念與實(shí)踐才能進(jìn)一步明確。更好地理解與掌握延續(xù)性護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容，將更好地向公眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［8］。

1.3延續(xù)性護(hù)理的相關(guān)維度與類型延續(xù)性護(hù)理強(qiáng)調(diào)出院后的信息傳遞與協(xié)調(diào)［15］，目標(biāo)是在急性期出院后，仍能夠根據(jù)患者疾病康復(fù)不同階段的需求始終如一地提供個(gè)性化服務(wù)［16］。

Rogers等［3］較早提出了延續(xù)性護(hù)理模型，包括三個(gè)方面:相關(guān)理論知識(生物、社會心理) ;醫(yī)療服務(wù)互動(dòng)(醫(yī)療服務(wù)提供者與接受者) ;維度(含時(shí)間、地域、跨學(xué)科、關(guān)系、信息、穩(wěn)定性、可獲得性等7個(gè)維度)。

Haggerty等［9］則強(qiáng)調(diào)不同的衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，包括初級衛(wèi)生保健、精神衛(wèi)生、護(hù)理、疾病管理等，包括兩個(gè)核心的維度，其一是患者的獨(dú)特性，即個(gè)性化服務(wù);其二是時(shí)間維度的延續(xù)。延續(xù)性護(hù)理分為三種類型，包括:信息的延續(xù)，即根據(jù)患者的既往治療情況和個(gè)體生活環(huán)境狀況等信息，制定當(dāng)前適合該患者的照護(hù)措施;管理的延續(xù)，即對患者不斷變化的需求作出反應(yīng)，對患者的健康狀況實(shí)施的一種連續(xù)、一致的管理方法;關(guān)系的延續(xù)，即患者與一個(gè)或者多個(gè)衛(wèi)生服務(wù)提供者之間的一種持續(xù)的治療性關(guān)系。

Haggerty等［9］通過大量文獻(xiàn)綜述后指出，延續(xù)性護(hù)理通過連接不同護(hù)理單元而實(shí)現(xiàn)，這些護(hù)理單元包括疾病發(fā)作的不同階段、不同衛(wèi)生服務(wù)提供者的干預(yù)措施以及疾病狀態(tài)的變化等，也包括一些支持性因素，如患者的價(jià)值觀、持久的人際關(guān)系、照護(hù)計(jì)劃等，并通過護(hù)理路徑、個(gè)案管理等方式不斷完善這種延續(xù)性。延續(xù)性護(hù)理可以實(shí)現(xiàn)護(hù)理過程的連貫性與一致性。對患者及其家人而言，延續(xù)性護(hù)理是患者提供既往信息、共同決策管理計(jì)劃并知曉未來的照護(hù)計(jì)劃;對衛(wèi)生服務(wù)提供者而言，延續(xù)性護(hù)理關(guān)系能夠讓他們獲得充分的知識和信息，為患者提供最佳的專業(yè)服務(wù)，且這種護(hù)理關(guān)系也是值得信賴的，并被同道愿意效仿實(shí)施。但這種護(hù)理模式，不同于一般的模式，給評估帶來了新的挑戰(zhàn)。

Kietzman等［16－17］指出，延續(xù)性護(hù)理的研究以及實(shí)踐主要涉及兩大類，分別是初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域的延續(xù)性護(hù)理(或以社區(qū)為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理)和從急性期護(hù)理所在醫(yī)院轉(zhuǎn)出的延續(xù)性護(hù)理。

延續(xù)性護(hù)理的研究設(shè)計(jì)與研究方法以及如何評估延續(xù)性護(hù)理，基于延續(xù)性護(hù)理的理論模型不足、量化工具欠缺、無前瞻性實(shí)驗(yàn)研究、延續(xù)性的非標(biāo)準(zhǔn)化評估等因素，作者認(rèn)為仍需進(jìn)一步開展相關(guān)研究。方法學(xué)的改進(jìn)、護(hù)理理論及概念框架的發(fā)展將有利于提升對延續(xù)性護(hù)理這一護(hù)理實(shí)踐的基本原則的認(rèn)識和理解。認(rèn)為延續(xù)性護(hù)理并非是一個(gè)概念，而更可能是由多層次因素及多概念類型組成的一種構(gòu)想［11］。

2　延續(xù)性護(hù)理在精神科領(lǐng)域的應(yīng)用

2.1延續(xù)性護(hù)理理念在精神科的發(fā)展精神疾病有慢性化趨勢，具有高復(fù)發(fā)性、高致殘性、低治療依從性等特點(diǎn)［2］。重性精神疾病患者出院后再入院率很高，半年內(nèi)再入院率可達(dá)30%～40%，一年內(nèi)可達(dá)35%～50%，五年內(nèi)可達(dá)65%～75%［18］。而治療聯(lián)盟差、不依從、既往住院史是精神疾病患者再入院的最強(qiáng)預(yù)測因子［19－20］。

由于精神疾病具有慢性化的特點(diǎn)，社區(qū)康復(fù)治療就顯得尤其重要，精神疾病患者的康復(fù)更可能需要多學(xué)科多部門的合作，故延續(xù)性護(hù)理概念提出后，即被廣泛用于精神科領(lǐng)域［21］。

重性精神疾病患者尤其需要復(fù)雜的衛(wèi)生服務(wù)及社會支持。20世紀(jì)下半葉，歐洲北美精神病院去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步促進(jìn)了精神疾病患者的院外社區(qū)治療與管理的發(fā)展［22］。

在精神衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，延續(xù)性護(hù)理被定義為:一種設(shè)計(jì)有序的、不間斷的，患者在多層次多維度的衛(wèi)生服務(wù)體系中不斷“運(yùn)動(dòng)”的過程［23］。二十世紀(jì)七十年代，延續(xù)性護(hù)理理念在精神科被廣泛推崇，普遍認(rèn)為對精神衛(wèi)生服務(wù)具有積極作用。延續(xù)性護(hù)理理念在精神病學(xué)領(lǐng)域非常重要，其一，這是慢性精神疾病患者持續(xù)治療所必須的，其二，也可以在精神病學(xué)與其它專業(yè)學(xué)科之間形成概念上的連接。包括時(shí)間、個(gè)體如患者及其家人、橫斷面、靈活性、關(guān)系、可獲得性、溝通等七個(gè)維度。認(rèn)為延續(xù)性護(hù)理理念完全適用于慢性精神衛(wèi)生服務(wù)。延續(xù)性護(hù)理與慢性精神疾病患者的治療原則在本質(zhì)上是一致的。

延續(xù)性護(hù)理被認(rèn)為是社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的核心戰(zhàn)略目標(biāo)和倫理原則［24］。精神衛(wèi)生社區(qū)服務(wù)的本質(zhì)特征就是提供延續(xù)性護(hù)理，這一理念被廣泛認(rèn)可，并被世界衛(wèi)生組織推薦［21，25］。目前，延續(xù)性護(hù)理在精神衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域也被認(rèn)為是一種重要的服務(wù)原則和工作指標(biāo)［25］。

2.2延續(xù)性護(hù)理在精神疾病中的應(yīng)用研究進(jìn)展延續(xù)性護(hù)理在精神科領(lǐng)域的應(yīng)用早期多為文獻(xiàn)報(bào)告、制度政策性研究等，缺乏有關(guān)療效的對照研究。美國社會心理學(xué)家Wolkon［26］較早將延續(xù)性護(hù)理的模式引入精神科社區(qū)康復(fù)，并開展相關(guān)研究。該研究對象來源于三所精神病院的出院患者，共312例，出院前均被告知需要到社區(qū)的社會康復(fù)中心進(jìn)一步治療。結(jié)果，約2/3的患者最終沒有到社區(qū)康復(fù)服務(wù)中心。研究發(fā)現(xiàn)，參加出院后康復(fù)服務(wù)的患者在多個(gè)功能領(lǐng)域更具有獨(dú)立性，作者指出延續(xù)性護(hù)理模式應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)。

Bass等［27］提出了精神科領(lǐng)域延續(xù)性護(hù)理的操作性定義:與患者治療需求保持一致的過去與當(dāng)前照護(hù)的關(guān)聯(lián)性。該定義包括:患者對治療需求的恰當(dāng)回應(yīng);患者－照護(hù)者關(guān)系的穩(wěn)定性;社區(qū)管理人員之間書面和口頭的信息溝通;盡力使那些過早退出治療的個(gè)體重新接受治療。Bass同時(shí)制定了用于延續(xù)性護(hù)理評估的量表，并在一個(gè)覆蓋20萬人口區(qū)域的社區(qū)精神衛(wèi)生中心，對621名患者進(jìn)行觀察性研究。結(jié)果證實(shí)延續(xù)性護(hù)理是可被定義和測量的，也建議延續(xù)性護(hù)理在社區(qū)精神衛(wèi)生中心推廣運(yùn)用。

Brekke等［28］在社會心理康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了一項(xiàng)研究，41例精神分裂癥患者及分裂情感性精神障礙患者納入積極的社會心理康復(fù)計(jì)劃，在社交功能、職業(yè)功能、獨(dú)立生活能力等多方面提供持續(xù)的服務(wù)，分別在基線期、6月及12月評估其臨床癥狀和社會心理功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該計(jì)劃能夠改善患者的獨(dú)立生活能力，改善其社會職業(yè)功能、癥狀及社會心理功能結(jié)局，22%變異可以用高強(qiáng)度、長期的延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃來解釋。作者認(rèn)為積極、長期的延續(xù)性服務(wù)是基于社區(qū)精神疾病社會心理康復(fù)模式能夠取得良好結(jié)局的重要因素。

Bindman等［29］對100例重性精神疾病患者進(jìn)行20個(gè)月的研究，前瞻性考察延續(xù)性護(hù)理與臨床結(jié)局的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)均有顯著提升，結(jié)局也有改善，但延續(xù)性護(hù)理與個(gè)體結(jié)局并無直接相關(guān)性。

Sytema等［30］對1990年－1991年荷蘭Groningen 市(G市)和澳大利亞Victorian市(V市)的出院精神疾病患者進(jìn)行了長達(dá)4年的隊(duì)列研究。G市精神衛(wèi)生服務(wù)主要依托醫(yī)院(?？漆t(yī)院充足)，V市主要依托社區(qū)(有更好延續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)體系)。研究發(fā)現(xiàn)，出院后14天內(nèi)保持聯(lián)系(即提供延續(xù)性服務(wù))率G市34.2%、V市53.8%，出院后4年內(nèi)“沒有保持聯(lián)系”率G市16.4%、V市8.3%。雖然兩個(gè)地區(qū)之間總體再入院率沒有顯著差異，但平均住院天數(shù)差異顯著(G市為200天，V市57天)，通過回歸分析，作者認(rèn)為精神疾病的種類影響再入院率，但衛(wèi)生服務(wù)體系顯著影響住院時(shí)間，完善的延續(xù)性護(hù)理體系能顯著降低住院時(shí)間。

一項(xiàng)隨機(jī)對照研究［31］將59例重性精神疾病患者納入研究組，給予整合醫(yī)療服務(wù)，將61例納入對照組，僅僅在醫(yī)院門診隨訪治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以延續(xù)性護(hù)理模式為主的整合醫(yī)療服務(wù)可改善醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和結(jié)局。

加拿大Calgary大學(xué)Adair等［32］使用精神衛(wèi)生延續(xù)性服務(wù)量表，對Alberta省的三個(gè)衛(wèi)生規(guī)劃區(qū)的486名成年重性精神病患者進(jìn)行了17個(gè)月的隨訪研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，延續(xù)性護(hù)理可顯著提升患者的生活質(zhì)量，改善其社會功能，患者的精神癥狀更輕，滿意度更高。作者認(rèn)為延續(xù)性護(hù)理與重性精神疾病患者結(jié)局呈正相關(guān)，并建議在精神衛(wèi)生服務(wù)中積極推廣。

Green等［33］對197名重性精神疾病患者包括精神分裂癥、分裂情感性精神病、雙相障礙進(jìn)行為期2年的研究，該研究評估了患者的看法與體驗(yàn)，也探討了延續(xù)性護(hù)理對重性精神疾病患者生活質(zhì)量及康復(fù)的影響。研究表明，對重性精神疾病患者實(shí)施以康復(fù)為目標(biāo)(recovery－oriented)、患者為導(dǎo)向(patient－directed)的護(hù)理，建立持久的、緊密的合作關(guān)系，可以提高患者的滿意度、減輕精神病性癥狀、取得良好的康復(fù)結(jié)局、提高生活質(zhì)量。

Olfson等［34］研究共納入59567例次的出院精神分裂癥患者和分裂情感性精神障礙患者。出院后7天內(nèi)隨訪護(hù)理(follow－up care)率為41.7%，30天內(nèi)隨訪護(hù)理率為59.7%。出院前就對患者進(jìn)行門診后延續(xù)性護(hù)理宣教，是能否成功實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的重要預(yù)測因子。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受長效劑治療的患者更可能進(jìn)入延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃，而伴物質(zhì)依賴的患者反之;?？凭癫≡撼鲈旱幕颊咭草^少接受隨訪護(hù)理，而綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院則相對較多，與出院計(jì)劃完善及病恥感相對較小有關(guān);精神科醫(yī)師較多的區(qū)域，接受延續(xù)性護(hù)理的可能性更大;人口稠密區(qū)域，由于跨部門協(xié)調(diào)多，更容易失訪;貧困區(qū)由于延續(xù)性的精神衛(wèi)生照護(hù)措施缺乏，失訪率也高;衛(wèi)生保健制度完善，則隨訪護(hù)理措施更完善。研究發(fā)現(xiàn)，患者特征、臨床管理、環(huán)境資源可利用情況、精神衛(wèi)生政策等均可影響成年精神分裂癥患者出院后的治療情況。

Maples等［35］在2004年－2008年進(jìn)行了一項(xiàng)藥物管理計(jì)劃的示范研究，共納入670例患者，包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、雙相障礙。其中研究組325例，參與人員包括護(hù)士、醫(yī)生、藥師、管理人員等，提供患者門診及住院的全部用藥信息，持續(xù)6個(gè)月的干預(yù)，包括臨床評估、用藥指導(dǎo)、倡導(dǎo)患者接受認(rèn)可的處方藥物，隨訪6個(gè)月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組更多接受門診隨訪，更少出現(xiàn)精神科急診情況。作者指出，在精神衛(wèi)生服務(wù)去機(jī)構(gòu)化時(shí)代后，精神疾病急性期住院治療后向門診治療的過度與銜接存在一些新挑戰(zhàn)。

如前所述，有關(guān)延續(xù)性護(hù)理在精神疾病領(lǐng)域應(yīng)用的研究，大多數(shù)是在社區(qū)開展，研究對象為重性精神疾病，病種混雜，僅有少數(shù)文獻(xiàn)涉及單病種。

丹麥［36］的一項(xiàng)涉及1356例精神分裂癥及精神分裂癥樣精神病性障礙患者的大型研究發(fā)現(xiàn)，良好的延續(xù)性護(hù)理能夠提高患者的治療依從性。

精神分裂癥患者出院后缺乏延續(xù)性護(hù)理，將顯著增加復(fù)發(fā)率［37］。近期西班牙學(xué)者［38］在三個(gè)社區(qū)對250例精神分裂癥患者開展為期4年的研究，發(fā)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理措施可以減少40%～60%住院評價(jià)指標(biāo)，如入院人數(shù)、住院時(shí)間、急診情況等。

新近的研究［39］認(rèn)為，良好的延續(xù)性護(hù)理能夠確保精神分裂癥患者獲得最理想的結(jié)局。

研究對象僅限于抑郁癥的研究更少，Middleton等［40］研究了延續(xù)性護(hù)理在抗抑郁治療監(jiān)管中的應(yīng)用，通過延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，在兩個(gè)不同的社區(qū)對192例抑郁癥和焦慮癥患者實(shí)施3年隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的治療依從性增加，病情改善更好。

3　結(jié)語與展望

延續(xù)性護(hù)理的概念、模型、實(shí)踐、研究等尚存在不足，尤其是針對延續(xù)性護(hù)理的評價(jià)、研究方法等值得進(jìn)一步探索。

在我國，目前延續(xù)性護(hù)理的實(shí)踐尚處于起步階段，對延續(xù)性護(hù)理到底是什么、如何實(shí)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理等還沒有足夠的認(rèn)識。延續(xù)性護(hù)理在精神衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道甚少，且缺乏大樣本、社區(qū)多部門協(xié)作等研究，并沒有真正體現(xiàn)多維度的延續(xù)。精神疾病具有慢性化、高復(fù)發(fā)、高致殘性、低治療依從性等特點(diǎn)，延續(xù)性護(hù)理理念的引入與實(shí)踐具有重大意義。隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，延續(xù)性護(hù)理理念的實(shí)施已有強(qiáng)大的支撐。在我國大力提倡延續(xù)性護(hù)理理念，從個(gè)人、家庭、社區(qū)、制度建設(shè)、信息共享、跨學(xué)科跨部門等多層次多維度開展“延續(xù)性”照護(hù)，真正對精神疾病患者提供以人為本的延續(xù)性服務(wù)。

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(收稿日期:2015－03－26)

通信作者:杜向東，E－mail: xiangdong－du@163.com

項(xiàng)目基金:江蘇省衛(wèi)生廳項(xiàng)目(H201244，Y2012084)

中圖分類號:R749

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

doi:10.11886/j.issn.1007-3256.2015.02.033