張書懂 況 利

雙相情感障礙患者伴自殺未遂的神經(jīng)影像學研究

張書懂 況 利

雙相情感障礙;自殺未遂;神經(jīng)影像

雙相情感障礙(bipolar disorder，BPD)屬于情感障礙的一種，分為雙相情感障礙Ⅰ型和雙相情感障礙Ⅱ型。具有發(fā)病高峰年齡早、確診時間長、患軀體伴隨疾病風險大、疾病治療負擔重的特點，同時患者的自殺風險也較高。有研究表明，雙相情感障礙患者自殺風險是普通人群的20～30倍［1］。雙相情感障礙患者自殺未遂率為9%;男性患者死于自殺的幾率是女性患者的2倍［2］。Schaffer等［3］研究指出，與雙相情感障礙自殺相關性最強的危險因素為患者當前處于抑郁發(fā)作狀態(tài)或近期存在抑郁發(fā)作，可使自殺風險升高6倍。目前對自殺的研究包括社會心理、基因及神經(jīng)影像。自殺的影像學研究分為兩大類:一是直接研究自殺行為與神經(jīng)系統(tǒng)的相關性;二是研究與自殺行為相關的臨床特征，如攻擊行為和沖動行為與神經(jīng)系統(tǒng)的關系。近年來的研究比較集中于前者，目的在于識別和評估與自殺行為相關的結構和功能影像學變化。雙相情感障礙伴自殺風險病因復雜，神經(jīng)影像學為闡明其發(fā)病機制提供了有價值的研究方法，同時對雙相情感障礙伴自殺的早期發(fā)現(xiàn)、預防和干預起到重要作用。本文就近10年PubMed數(shù)據(jù)庫中關于“雙相情感障礙”“自殺未遂”“神經(jīng)影像”的報道作一綜合介紹。

1 雙相情感障礙伴自殺未遂的腦結構影像學研究

雙相情感障礙伴自殺未遂的腦結構影像學研究方法包括CT、磁共振成像(MRI)、彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)。CT在近年雙相情感障礙伴自殺的研究中較少，在此不作闡述。

1.1 磁共振成像MRI具有對人體無電離輻射、可獲得多方位圖像、軟組織結構顯示清楚、多序列成像的特點。對伴自殺風險的雙相情感障礙患者進行大腦MRI研究發(fā)現(xiàn)，其腦白質和腦灰質結構與不伴自殺風險的雙相情感障礙患者和健康者存在差異。

1.1.1 腦白質的改變相關研究顯示，腦白質高信號患者自殺風險較高可能與大腦神經(jīng)解剖通路受損有關。與自殺相關的腦白質高信號(white matter hyperintensities，WMH)通常分為室周的白質高信號(perventricular hyperintensities，PVH)和深部的白質高信號(deep white matter hyperintensities，DWMH)。Pompili等［4］研究顯示，伴自殺未遂的雙相情感障礙患者WMH出現(xiàn)率顯著增高。Grangeon等［5］在關于伴自殺的情感性精神障礙與腦白質高信號的研究中指出:大多數(shù)自殺未遂者存在WMH;雙相情感障礙伴自殺未遂存在PVH的患者是不伴自殺未遂存在PVH者的5.4倍。此外，Pompili等［6］對99例情感性精神障礙患者(其中44例之前至少有過一次自殺行為)進行大腦MRI檢查，發(fā)現(xiàn)自殺未遂者較非自殺未遂者更易出現(xiàn)PVH;在控制心血管危險因素、年齡等混雜變量后，PVH與自殺未遂有較強關聯(lián)(OR=8.08)。然而，PVH僅能解釋自殺未遂風險變異性的一部分，表明單因素預測自殺并不充分。

雙相情感障礙伴自殺未遂與胼胝體體積具有相關性的研究較多，結論不完全一致。Matsuo等［7］研究發(fā)現(xiàn)，盡管雙相情感障礙伴自殺未遂組與不伴自殺未遂組、健康對照組相比胼胝體體積是最小的，但三組之間差異無統(tǒng)計學意義;伴自殺未遂的雙相情感障礙患者胼胝體前膝部區(qū)域體積與患者沖動量表得分和缺少計劃量表得分呈負相關。Brambilla等［8］研究表明，雙相情感障礙患者胼胝體膝部、后側、峽部體積明顯不同于健康對照組;Yasar等［9］未發(fā)現(xiàn)雙相情感障礙患者組與健康對照組之間胼胝體體積的不同。Nery－Fernandes等［10］發(fā)現(xiàn)雙相情感障礙伴自殺與不伴自殺患者胼胝體亞區(qū)體積沒有不同;與健康對照組相比，雙相情感障礙患者膝部和峽部體積明顯較小。

1.1.2 腦灰質體積的改變Benedetti等［11］對雙相情感障礙抑郁狀態(tài)患者的研究發(fā)現(xiàn)，伴自殺未遂患者較不伴自殺未遂患者背外側前額葉灰質體積、眶額葉皮層灰質體積、頂枕葉灰質體積小。Lijffijt等［12］在對93例雙相情感障礙患者的研究中驗證了這一結論，同時指出在精神科住院治療的雙相情感障礙患者中，自殺未遂者的前額葉灰質體積比無自殺未遂者小;非住院治療患者中，自殺未遂者的前額葉灰質體積比無自殺未遂者大;自殺未遂的致死率不能通過前額葉灰質體積的改變來預測。這表明前額葉灰質體積的降低可能是自殺未遂的潛在生物學標志。

1.1.3 小腦體積的改變近來研究發(fā)現(xiàn)，雙相情感障礙患者小腦與情緒及行為的調節(jié)存在相關性。當前研究發(fā)現(xiàn)雙相情感障礙伴自殺未遂患者存在小腦體積的改變，但研究結果不完全一致。Baldacara等［13］研究發(fā)現(xiàn)，雙相情感障礙Ⅰ型患者左、右小腦和小腦蚓部與健康對照組相比體積明顯偏小，但伴自殺患者與不伴自殺患者小腦體積差異無統(tǒng)計學意義。然而，Adler等［14］對首發(fā)雙相情感障礙患者進行體素形態(tài)學測量(voxel－based morphometry，VBM)發(fā)現(xiàn)，首發(fā)雙相情感障礙患者雙側小腦體積較健康對照組大，但未對自殺行為作進一步分析。

1.2 彌散張量成像DTI是描述大腦結構的新方法，可以在活體腦組織上測量水分子彌散運動與成像，可用于研究腦區(qū)域間的聯(lián)系。目前對雙相情感障礙的DTI研究主要集中于腦白質，對雙相情感障礙伴自殺的研究證據(jù)尚不足。Mahon等［15］對雙相情感障礙患者進行DTI研究，發(fā)現(xiàn)有自殺未遂史的患者左側眶額葉白質區(qū)部分各項異性(fractional anisotraphy，F(xiàn)A)值降低，左側眶額葉白質區(qū)FA值與沖動行為呈負相關。這表明左側眶額葉白質區(qū)對自殺和沖動行為的介導具有重要作用。

2 雙相情感障礙伴自殺未遂的腦功能影像學研究

雙相情感障礙伴自殺未遂的腦功能影像學研究方法包括功能磁共振(functional magnetic resonance imaging，fMRI)、磁共振波譜成像(magnetic resonance spectroscopy，MRS)、正電子發(fā)射體層攝影術(positron emission tomography，PET)等。MRS、PET對伴自殺的抑郁癥及精神分裂癥患者研究較多，較少涉及雙相情感障礙，故在此不作進一步敘述。

功能磁共振成像技術分為靜息態(tài)和任務態(tài)兩種，它可以闡明神經(jīng)生理和心理狀態(tài)及活動方式間的聯(lián)系，目前逐漸應用于神經(jīng)精神科學。越來越多的證據(jù)表明自殺與腦功能異常具有相關性，相關性較高的腦區(qū)主要位于情緒調節(jié)神經(jīng)環(huán)路，包括杏仁核、海馬、丘腦等。對自殺未遂患者進行大量fMRI研究，發(fā)現(xiàn)其前額葉功能異常。Van Heeringen等［16］指出眶額葉皮層(orbitofrontal cortex，OFC)結構和功能的異常與自殺行為密切相關?？赡苁且驗镺FC參與個人情緒、沖動控制調節(jié)且與杏仁核、丘腦、基底神經(jīng)節(jié)有密切關系。此外，Marchand等［17］對16例未用藥的雙相情感障礙Ⅱ型患者和19名健康者進行fMRI分析，發(fā)現(xiàn)左側殼核的激活水平與自殺意念史呈負相關，左側丘腦的激活水平與抑郁嚴重程度呈正相關;雙側上部殼核激活水平與抑郁的嚴重程度相關，與自殺意念不存在相關性。Marchand等［18］之后對14例雙相情感障礙Ⅱ型患者和非雙相情感障礙抑郁患者進行的fMRI功能連接分析中指出，兩者右扣帶回后部與右側頂葉和右側島葉的功能連接存在差異。同時，非雙相情感障礙抑郁組右扣帶回后部與左側中央前回、左側額上回、左側額中回、右側額中回的功能連接與自殺意念相關，而雙相情感障礙組無此相關關系。

情感性精神障礙中，雙相情感障礙混合型的沖動行為(包括自殺未遂)風險是最高的。臨床研究表明，雙相情感障礙患者沖動控制缺乏是自殺未遂的危險因素。Fleck等［19］對雙相情感障礙混合型、抑郁型患者和健康者進行fMRI研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者巴瑞特沖動量表(Barratt Impulsiveness Scale，BIS)得分較高;在執(zhí)行Go/No－Go任務時，雙相情感障礙混合型患者組錯誤率高于健康對照組;雙相情感障礙混合型患者組杏仁核和額葉皮質區(qū)比健康對照組明顯活躍，丘腦、小腦、額葉皮質比雙相情感障礙抑郁型組活躍，但未對伴或不伴自殺做進一步分析。

3 小結與展望

對雙相情感障礙患者伴自殺未遂的腦結構影像學研究相對較多，結論比較一致，認為腦白質高信號、胼胝體體積的改變、前額葉灰質體積降低、左側眶額葉白質區(qū)FA值降低等與雙相情感障礙伴自殺關系密切。腦功能影像學研究較少，且各研究樣本量偏小，研究結果不完全一致。未來，神經(jīng)影像學研究通過識別功能紊亂的腦區(qū)和環(huán)路能幫助我們更好地了解自殺未遂的潛在神經(jīng)生物過程，這對自殺行為的早期干預、預測及防范具有重要意義。

［1］Pompili M，Gonda X，Serafini G，et al.Epidemiology of suicide in bipolar disorders:a systematic review of the literature［J］.Bipolar Disord，2013，15(5):457－490.

［2］Medici CR，Videbech P，Gustafsson LN，et al.Mortality and secular trend in the incidence of bipolar disorder［J］.J Affect Disord，2015，183:39－44.

［3］Schaffer A，Isomets? ET，Tondo L，et al.International society for bipolar disorder task force on suicide:meta－analyses and metaregression of correlates of suicide attempts and suicide deaths in bipolar disorder［J］.Bipolar Disord，2015，17(1):1－16.

［4］Pompili M，Ehrlich S，De Pisa E，et al.White matter hyperintensitiesand their associations with suicidality in patients with major affective disorders［J］.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci，2007，257(8):494－499.

［5］Grangeon MC，Seixas C，Quarantini LC，et al.White matter hyperintensities and their association with suicidality in major affective disorders:a meta－analysis of magnetic resonance imaging studies［J］.CNS Spectr，2010，15(6):375－381.

［6］Pompili M，Innamorati M，Mann JJ，et al.Periventricular white matter hyperintensities as predictors of suicide attempts in bipolar disorders and unipolar depression［J］.Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry，2008，32(6):1501－1507.

［7］Matsuo K，Nielsen N，Nicoletti MA，et al.Anterior genu corpus callosum and impulsivity in suicidal patients with bipolar disorder［J］.Neurosci Lett，2010，469(1):75－80.

［8］Brambilla P，Nicoletti MA，Sassi RB，et al.Magnetic resonance imaging study of corpuscallosum abnormalities in patients with bipolar disorder［J］.Biol Psychiatry，2003，54(11):1294－1297.

［9］Yasar AS，Monkul ES，Sassi RB，et al.MRI study of corpus callosum in children and adolescents with bipolar disorder［J］. Psychiatry Res，2006，146(1):83－85.

［10］Nery－Fernandes F，Rocha MV，Jackowski A，et al.Reduced posterior corpus callosum area in suicidal and non－suicidal patients with bipolar disorder［J］.J Affect Disord，2012，142(1):150－155.

［11］Benedetti F，Radaelli D，Poletti S，et al.Opposite effects of suicidality and lithium on gray matter volumes in bipolar depression［J］.J Affect Disord，2011，135(1):139－147.

［12］Lijffijt M，Rourke ED，Swann AC，et al.Illness－course modulates suicidality－related prefrontal gray matter reduction in women with bipolar disorder［J］.Acta Psychiatr Scand，2014，130(5): 374－387.

［13］Balda?ara L，Nery－Fernandes F，Rocha M，et al.Is cerebellar volume related to bipolar disorder?［J］.J Affect Disord，2011，135(1):305－309.

［14］Adler CM，DelBello MP，Jarvis K，et al.Voxel－based study of structural changes in first－episode patients with bipolar disorder［J］.Biol Psychiatry，2007，61(6):776－781.

［15］Mahon K，Burdick KE，Wu J，et al.Relationship between suicidality and impulsivity in bipolar I disorder:a diffusion tensor imaging study［J］.Bipolar Disord，2012，14(1):80－89.

［16］Van Heeringen C，Bijttebier S，Godfrin K.Suicidal brains:a review of functional and structural brain studies in association with suicidal behaviour［J］.Neurosci Biobehav Rev，2011，35(3):688－698.

［17］Marchand WR，Lee JN，Garn C，et al.Striatal and cortical midline activation and connectivity associated with suicidal ideation and depression in bipolar II disorder［J］.J Affect Disord，2011，133(3):638－645.

［18］Marchand WR，Lee JN，Johnson S，et al.Differences in functional connectivity in major depression versus bipolar II depression［J］.J Affect Disord，2013，150(2):527－532.

［19］Fleck DE，Kotwal R，Eliassen JC，et al.Preliminary evidence for increased frontosubcortical activation on a motor impulsivity task in mixed episode bipolar disorder［J］.J Affect Disord，2011，133 (1):333－339.

R749

B

10.11886/j.issn.1007－3256.2015.06.024

2015－10－31)

國家自然科學基金(81071118);衛(wèi)生部公益行業(yè)科研專項(201002003);重慶市科委重點項目(CSTC;2011BA5040);重慶市衛(wèi)生局項目(2009－1－55)

400016重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心理衛(wèi)生中心

況利，E－mail:kuangli0308@163.com