趙振華，童亞慧，楊青敏

(1.復旦大學護理學院，上海 200032;2.復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征［1］。近年糖尿病的患病人數(shù)不斷增加;盡管對糖尿病治療與管理已有良好的防治指南，但患者生活質量的提高仍有賴于自身管理［2-4］。有學者指出，糖尿病患者良好的自我管理可有效降低患者體內糖化血紅蛋白值，延緩并發(fā)癥的發(fā)展［5］。美國糖尿病協(xié)會發(fā)布的最新糖尿病防治指南中也指出，糖尿病患者自我管理教育是預防糖尿病急性并發(fā)癥和降低長期并發(fā)癥風險的關鍵［6］。因此，如何提高糖尿病患者自我管理的有效性，已成為糖尿病研究領域一個重要的課題。現(xiàn)將國內外糖尿病自我管理的研究與進展綜述如下。

1 自我管理概述

1.1 自我管理的定義及內容 自我管理一直是心理學研究的熱點問題，他是個體健康生活、終身發(fā)展的重要組成部分［7］。目前認為，慢性病患者自我管理是指在專業(yè)人員的協(xié)助下，患者承擔一定的預防性和治療性保健任務，在自我管理技能支持下開展自我保健［8］。Corbin等［9］認為，慢性病患者的自我管理需要完成3個方面的任務:①醫(yī)藥或行為管理。如定期服藥、遵從特定膳食等。②角色管理。指維持、改變或創(chuàng)造新的有意義的行為或角色，如患有背部疼痛患者可能需要改變他們最喜歡的運動方式。③情緒管理。指處理和應對疾病所帶來的各種情緒，以積極的心態(tài)面對生活。

1.2 自我管理的發(fā)展 自我管理在慢性病中的首次出現(xiàn)由Creer等［10］在慢性病患兒康復治療一書中提出，認為自我管理意味著患者本身是疾病治療中積極、不可或缺的參與者。自此，自我管理方法在慢性病管理中被廣泛應用。目前廣為應用的慢性病自我管理項目 (chronic disease self-management program，CDSMP)［11］是由美國斯坦福大學患者教育中心所研發(fā)的運用自我管理方法的慢性病管理項目，并且被日本［12］、荷蘭［13］、西班牙［14］等國應用在糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病和心臟病等患者中，獲得了較好的應用效果。21世紀初期，在借鑒國外慢性病自我管理健康教育項目的成功經(jīng)驗基礎上，傅東波等［15］在我國建立了中國本土化的慢性病自我管理健康教育項目──上海慢性病自我管理項目，并取得了良好效果。近年，我國對各種慢性疾病的自我管理研究也逐漸開展。

1.3 自我管理干預的理論基礎 多數(shù)學者認為，社會認知理論和自我效能理論是自我管理的理論基礎，而且?guī)缀跛械穆圆∽晕夜芾斫逃椖慷际且陨鐣J知理論和自我效能理論作為理論基礎。社會認知理論［16］(social cognitive theory，SCT)是美國著名心理學家班杜拉(Bandura)在20世紀60年代提出的一種學習理論，是教育心理學研究的一個重要領域。該理論主要包括3大部分:相互決定論、觀察學習和自我效能，認為個體因素(認知、情緒和生物因素)、環(huán)境因素(社會環(huán)境和物理環(huán)境)和行為3者之間相互作用、相互影響。自我效能理論是社會認知理論的核心概念，自我效能是對行為操作能力的知覺和有關恪守自我生成能力的信念，本質上是自我生成的能力，自我效能的概念可以定義為“個體在執(zhí)行某一行為操作之前對自己能夠在什么水平上完成該行為所具有的信念、判斷或主體自我感受”［17］。

2 國內外糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀

2.1 糖尿病患者自我管理行為現(xiàn)狀 目前，國內外對糖尿病患者自我管理水平的評估缺乏大規(guī)模的現(xiàn)狀調查，從現(xiàn)有研究來看，無論是國外還是國內，糖尿病患者的自我管理水平均有待提高。Kirk等［18］對489例非裔美國人、美籍印第安60歲以上糖尿病患者的自我管理水平進行評估，結果顯示，80%的患者每天至少檢查1次鞋子，70%的患者每天至少自測1次血糖，56%的患者每天會進食蔬菜和水果，但只有23%的患者參加運動鍛煉。我國學者嵇加佳等［19］采用便利抽樣法利用糖尿病自我管理行為量表對435例2型糖尿病患者的自我管理行為進行調查，結果435例糖尿病患者中，水平良好(得分指標≥80%)40例，占9.20%;水平中等(得分指標40% ～80%)256例，占58.85%;水平差(得分指標≤40%)139例，占31.95%。各維度自我管理水平由高到低的順序依次為藥物、普通飲食、運動、特殊飲食、足部護理和血糖監(jiān)測，其中足部護理與血糖監(jiān)測得分最低，這與多位學者［20-21］的研究結果基本一致。

2.2 糖尿病自我管理內容及評價指標

2.2.1 糖尿病自我管理內容

2.2.1.1 行為管理 包括在醫(yī)務人員的指導下能夠合理飲食、規(guī)律運動、合理用藥、規(guī)律自我監(jiān)測血糖、定期足部檢查和定期隨訪等。①飲食?？茖W的飲食治療是糖尿病治療的基礎。研究顯示，對2型糖尿病患者實施10周飲食干預能夠有效改善患者的空腹血糖及糖化血紅蛋白值，且干預后實驗組的膽固醇水平更接近治療目標，將大大減少糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥［22］。②運動。合理的運動可以幫助患者減輕體重，增加肌肉組織對葡萄糖的吸收和作用。研究顯示，糖尿病患者自我管理教育能促進患者增強中等強度體力活動水平，延長有氧運動時間，推遲患者使用胰島素的時間［23］。③用藥。藥物可協(xié)助患者維持體內血糖在正常水平，患者服藥依從性高有利于延緩疾病發(fā)展［24-25］。④血糖監(jiān)測。血糖監(jiān)測為糖尿病患者和醫(yī)務人員提供了一種動態(tài)數(shù)據(jù)，借以幫助調節(jié)藥物劑量，便于發(fā)現(xiàn)低血糖的發(fā)生，同時亦可以了解日常飲食、運動和情緒對血糖的影響［26］。⑤足部檢查和門診隨訪。糖尿病足是一種嚴重的并發(fā)癥，定期自我檢查有利于疾病的早期發(fā)現(xiàn);此外，門診隨訪可加強醫(yī)務人員對患者病情掌握并隨時對患者的治療方案進行調整，以使患者得到最佳治療方案。

2.2.1.2 角色管理 老年人多能正常適應糖尿病患者角色，中青年由于工作、出差和應酬等，常不能很好的承擔患者角色，導致治療依從性下降［27］。對此類患者應加強健康教育，使其能盡快適應患者角色，提高治療依從性。

2.2.1.3 情緒管理 糖尿病病程長，并發(fā)癥多且嚴重，一旦患病則意味著需終身藥物治療并堅持飲食控制，這使多數(shù)患者易產生焦慮、失落情緒，而這些情緒常會降低患者堅持治療的依從性。因此，糖尿病自我管理教育中還應幫助患者樹立面對疾病的正確態(tài)度，消除患者的焦慮、失落情緒，積極配合治療。

2.2.2 糖尿病自我管理評價指標

2.2.2.1 疾病知識及態(tài)度的改變 知識是促進健康行為改變的基礎，態(tài)度則是促進健康行為改變的最直接的影響因素，正確的、積極的信念和態(tài)度有利于形成促進健康的行為。研究顯示，良好的疾病態(tài)度能夠提高糖尿病患者的自我管理水平［28］。因此，在糖尿病患者的自我管理教育中除了教會患者相關疾病知識外，還應注重改善患者對疾病的態(tài)度。

2.2.2.2 自我管理行為的改變 自我管理行為的改變是自我管理教育的最終目的，樓青青等［29］認為，患者的行為改變是衡量糖尿病教育項目成功與否的標志，因此糖尿病患者的行為改變也是衡量教育效果的指標之一。國內外研究均顯示，糖尿病患者自我管理教育能提高患者對飲食控制、血糖監(jiān)測、檢查足部的依從性，改變不良的生活習慣，提高自我管理水平［24，26］。

2.2.2.3 生化指標的改變 糖尿病患者自我管理水平的提升最終將體現(xiàn)在患者生化指標的改變上，這些生化指標包括體質指數(shù)(BMI)、空腹血糖及餐后血糖值、糖化血紅蛋白值、血脂及腰圍、腹圍等。

2.3 國外糖尿病自我管理研究進展 國外對糖尿病自我管理的研究起步較早，主要表現(xiàn)為:①已具有較完善的糖尿病自我管理行為評估工具;②在多學科理論的指導下已形成較為成熟的糖尿病自我管理模式。國外用于糖尿病患者自我管理行為評估的工具主要有密西根糖尿病管理評定量表(DCP)［30］、密西根糖尿病知識測試問卷(DKT)、改良版糖尿病自我管理行為量表(SDSCA)［31］。其中DCP是評估與糖尿病及其治療相關的自我管理行為量表，包括14個副量表，共234個條目，涉及控制問題、社會及個人因素、積極態(tài)度、消極態(tài)度、自我管理能力、管理的重要性、自我管理依從性、飲食依從性、藥物治療問題、運動問題、自我監(jiān)測問題、對管理行為的認識、長期管理的益處與支持態(tài)度。DKT由美國密西根糖尿病研究及培訓中心(MDRlC)發(fā)展起來，內容包括糖尿病飲食知識、血糖監(jiān)測、運動知識、并發(fā)癥預防與處理和胰島素使用等知識，現(xiàn)已被廣泛使用于糖尿病患者管理中。改良版SDSCA由Toobert等［31］在原版的基礎上進一步修訂而來，是目前使用最為廣泛的糖尿病自我管理行為測量工具之一，內容涉及飲食、運動、血糖檢測、足部護理及吸煙情況，現(xiàn)已被翻譯成20多種語言文字在幾十個國家被廣泛應用。目前國外用于糖尿病患者自我管理的干預方法有糖尿病自我管理項目(DSMP)，個案管理模式和同伴支持教育模式。DSMP是由斯坦福大學在慢性病自我管理項目的基礎上發(fā)展而來，主要是將糖尿病患者組成一個小團體(理想的團體人數(shù)應該在10～16例)，由1～2名專業(yè)人員組織在教堂、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等地進行集體授課及討論［32］。Yuan 等［33］表明，該模式能使干預組患者的糖化血紅蛋白值和體重顯著降低。個案管理模式主要是個案管理者通過與患者的交流并協(xié)調可利用的資源來滿足個人的健康需求，個案管理者可通過家庭隨訪、電話隨訪的方式與患者交流［34］。研究顯示，對糖尿病患者采用個案管理模式進行隨訪教育增加了患者的糖尿病知識，提高了自我管理能力［35］。由“同伴”主導的同伴支持教育模式在國外也逐漸興起，是由一個擁有豐富糖尿病自我管理知識和經(jīng)驗的患者將有相似疾病經(jīng)歷的病友們組織在一起，彼此聆聽、討論問題并給予支持，能分享許多醫(yī)務人員沒有的病患知識及經(jīng)驗［36］。近年來，由同伴主導的電話干預［37］和網(wǎng)絡干預［38］形式也逐漸發(fā)展起來，并表現(xiàn)出良好的應用效果。

2.4 我國糖尿病自我管理研究進展 我國對糖尿病患者的自我管理研究起步較晚，對自我管理干預的理念也是在不斷進步及完善，最初我國對糖尿病患者的教育主要是被動式知識講授、播放錄像及技能示范。近年來，在借鑒國外經(jīng)驗的基礎上，糖尿病自我管理項目、同伴支持教育模式和個案管理模式等自我管理干預方法在我國部分地區(qū)有所開展［39-42］:阮曉楠等［39］借鑒國外糖尿病自我管理健康教育的內容，建立了以培訓患者自我管理基本知識、基本技能和提高執(zhí)行自我管理任務自信心為重點的“糖尿病自我管理健康教育項目”，并對240例社區(qū)糖尿病患者進行為期1年的健康教育干預，結果干預組患者的血糖及糖化血紅蛋白控制情況優(yōu)于對照組。李菁等［41］將社區(qū)50例2型糖尿病患者隨機分為干預組和對照組各25例，干預組接受6個月的社區(qū)個案管理干預和隨訪，對照組接受社區(qū)常規(guī)糖尿病護理，結果干預組患者在運動鍛煉、血糖或尿糖監(jiān)測、病情控制、糖尿病知識、疾病態(tài)度和管理重要性的認識上較對照組有明顯提高。但從整體而言，以上這些模式在我國的開展均存在一定的局限性，如同伴支持教育模式在我國的開展較單一，主要以小組教育［42］或單獨說教［43］的方式進行，而在國外，該模式的實現(xiàn)方式則更加多樣化、便捷化，充分利用了現(xiàn)代通訊設備，如電話干預方式、網(wǎng)絡干預方式等。另外，我國使用的糖尿病自我管理評估量表多為國外的DCP和SDSCA漢化版［44-45］。雖也有部分學者也使用自行編制的量表對患者進行評估，但量表的信效度未進行明確的檢驗［46］。

3 小結

目前，我國糖尿病患者的自我管理水平仍處于中、低下水平，糖尿病患者自我管理教育也處于初步階段，提高糖尿病患者自我管理能力任重而道遠。因此，我國開展糖尿病自我管理教育要在借鑒國外成功經(jīng)驗的同時立足我國醫(yī)療現(xiàn)狀并不斷加以創(chuàng)新及完善，以尋求適合我國的糖尿病自我管理模式，從而提高糖尿病患者的自我管理水平及生活質量，并推動我國糖尿病健康教育事業(yè)的發(fā)展。

［1］尤黎明.內科護理學［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:413-427.

［2］Aguiree F，BrownA，Cho NH，et al.IDF diabetes atlas:sixth edition［M］.6thed.Basel，Switzerland:International Diabetes Federation，2013.

［3］Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362(12):1090-1101.

［4］Cochran J，Conn VS.Meta-analysis of quality of life outcomes following diabetes self-management training［J］.Diabetes Educ，2008，34(5):815-823.

［5］Mulnier H，Barnard M，F(xiàn)orbes A，et al.Effect of a selfmanagement programme on glycaemic control and weight in people with established Type 2 diabetes［J］.Diabet Med，2013，30(Suppl 1):131.

［6］American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes--2014［J］.Diabetes Care，2014，37(Suppl 1):S14-S80.

［7］王益明，金瑜.自我管理研究述評［J］.心理科學，2002，25(4):453-464.

［8］劉小麗，王文絹.糖尿病患者自我管理的研究進展［J］.中國慢性病預防與控制，2008，16(2):212-214.

［9］Corbin T，Strauss A.Unending work and care:managing chronic illness at home［M］.San Francisco:Jossey-Bass，1988:265-298.

［10］Creer TL，Renne CM，Christian WP.Behaviral contributions to rehabilitation and childhood asthma［J］.Rehabil Lit，1976，37(8):226-232，247.

［11］Stanford School of Medicine.Chronic Disease Self-Management Program［EB/OL］.Jossey-Bass，［2013-03-29］.http://patient education.stanford.edu/programs/cdsmp.html

［12］Yukawa K，Yamazaki Y，Yonekura Y，et al.Effectiveness of Chronic Disease Self-management Program in Japan:Preliminary report of a longitudinal study［J］.Nurs Health Sci，2010，12(4):456-463.

［13］Elzen H，Slaets JP，Snijders TA，et al.Evaluation of the chronic disease self-management program(CDSMP)among chronically ill older people in the Netherlands［J］.Soc Sci Med，2007，64(9):1832-1841.

［14］Melchior MA，Seff LR，Bastida E，et al.Intermediate outcomes of a chronic disease self-management program for spanish-speaking older adults in south florida，2008-2010［J/OL］.Prev Chronic Dis，2013，10:E146［2013-08-029］.

［15］傅東波，傅華，Patrick McGowan，等.上海慢性病自我管理項目實施效果的評價［J］.中國公共衛(wèi)生，2003，19(2):223-225.

［16］余華，金婧，范萍.社會認知理論對護理教育的啟示［J］.教育界，2011，(18):46-47.

［17］趙勤，謝晶晶，楊慧雅.自我效能理論在我國護理學中應用的文獻分析［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2014，20(27):3529-3532.

［18］Kirk JK，Arcury TA，Ip E，et al.Diabetes symptoms and selfmanagement behaviors in rural older adults［J］.Diabetes Res Clin Pract，2015，107(1):54-60.

［19］嵇加佳，劉林，樓青青，等.2型糖尿病患者自我管理行為及血糖控制現(xiàn)狀的研究［J］.中華護理雜志，2014，49(5):617-620.

［20］葉子溦，袁麗，楊琴.四川省2型糖尿病病人自我管理現(xiàn)狀調查［J］.護理研究，2012，26(14C):1090-1091.

［21］孫勝男，趙維綱，董穎越，等.糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀及影響因素分析［J］.中華護理雜志，2011，46(3):229-233.

［22］Miller CK，Edwards L，Kissling G，et al.Nutrition education improves metabolic outcomes among older adults with diabetes mellitus:results from a randomized controlled trial［J］.Prev Med，2002，34(2):252-259.

［23］Kim S，Love F，Quistberg DA，et al.Association of health literacy with self-management behavior in patients with diabetes［J］.Diabetes Care，2004，27(12):2980-2982.

［24］Meece J.Improving medication adherence among patients with type 2 diabetes［J］.J Pharm Pract，2014，27(2):187-194.

［25］Sweileh WM，Zyoud SH，Abu Nab'a RJ，et al.Influence of patients'disease knowledgeand beliefsaboutmedicineson medication adherence:findings from a cross-sectional survey among patients with type 2 diabetes mellitus in Palestine［J/OL］.BMC Public Health，2014，14:94［2014-01-30］. http://www.biomedcentral.com/1471 －2458/14/94

［26］王亞琨，楊潔，王芳，等.糖尿病患者自我血糖監(jiān)測的臨床研究［J］.護士進修雜志，2013，28(3):275-276.

［27］宋秀紅，王俊，程艷，等.中年糖尿病患者自我管理狀況調查與干預［J］.齊魯護理雜志，2014，20(19):71-73.

［28］陳玉鳳，孔維敏，樓青青，等.中國2型糖尿病患者對糖尿病態(tài)度相關因素分析［J］.中華糖尿病雜志，2014，6(6):372-376.

［29］樓青青，楊麗黎，邵愛仙.行為改變與糖尿?。跩］.中華護理雜志，2005，40(12):935-936.

［30］Fitzgerald JT，Davis WK，Connell CM，et al.Development and validation of the Diabetes Care Profile［J］.Eval Health Prof，1996，19(2):208-230.

［31］Toobert DJ，Hampson SE，Glasgow RE.The summary of diabetes self-care activities measure:results from 7 studies and a revised scale［J］.Diabetes Care，2000，23(7):943-950.

［32］Erdem E，Korda H.Self-management program participation by older Adults With Diabetes［J］.Fam Community Health，2014，37(2):134-146.

［33］Yuan C，Lai CW，Chan L WC，et al.The effect of diabetes selfmanagement education on body weight，glycemic control，and other metabolic markers in patients with type 2 diabetes mellitus［J/OL］.J Diabetes Res，2014，2014:789761［2014-07-17］.http://www.hindawi.com/journals/jdr/2014/789761/

［34］Barbara C，Suan RJ.Staffing and nursing care delivery models［M］.New York:Contemporary Nursing，2001:431-451.

［35］Shin SA，Kim H，Lee K，et al.Effects of diabetic case management on knowledge，self-management abilities，health behaviors，and health service utilization for diabetes in Korea［J］.Yonsei Med J，2014，56(1):244-254.

［36］Dennis CL.Peer support within a health care context:a concept analysis［J］.Inter J Nurs Stud，2003，40(3):321-332.

［37］Dale J，Caramlau I，Sturt J，et al.Telephone peer-delivered intervention for diabetes motivation and support:the telecare exploratory RCT［J］.Patient Educ Couns，2009，75(1):91-98.

［38］Heisler M.Different models to mobilize peer support to improve diabetesself-managementand clinicaloutcomes:evidence，logistics，evaluation considerations and needs for future research［J］.Fam Pract，2010，27(Suppl 1):i23-i32.

［39］阮曉楠，傅東坡，傅華.浦東新區(qū)糖尿病自我管理健康教育項目實施效果評價［J］.中國全科醫(yī)學，2009，12(15):1400-1403.

［40］謝菲，戴莉敏，侯萱，等.糖尿病志愿者同伴教育在糖尿病患者健康教育中的應用［J］.現(xiàn)代臨床護理，2012，11(12):54-57.

［41］李菁，李崢，潘慧，等.2型糖尿病患者社區(qū)個案管理的效果分析［J］.中華護理雜志，2013，48(3):257-260.

［42］張娃蓮，周衛(wèi)娟，鄭姍姍.同伴教育對糖尿病患者教育效果的探討［J］.護士進修雜志，2012，27(1):37-38.

［43］付莉，張海波.同伴教育在社區(qū)2型糖尿病病人血糖控制中的效果評價［J］.護理研究，2012，26(2B):448-449.

［44］陳靄玲，張振路，廖志紅，等.糖尿病患者自我管理水平和生存質量相關性研究［J］.中國行為醫(yī)學科學，2006，15(5):434-436.

［45］華麗，朱偉萍.中文版《糖尿病自我管理行為量表》的信效度驗證［J］.解放軍護理雜志，2014，21(16):5-8.

［46］賈蕓，龔婷，桑末心.2型糖尿病患者自我效能與自我管理水平的相關性研究［J］.現(xiàn)代護理，2005，11(19):1586-1588.