陳慶芳，胡穎，徐潔

(上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院，上海200025)

平產(chǎn)后會(huì)陰水腫指經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)會(huì)陰部充血、水腫，并有觸痛及波動(dòng)感，多在產(chǎn)后2～3 d自行消退[1]。但嚴(yán)重者水腫組織張力增高，壓迫神經(jīng)末梢引起疼痛[2];極易引起尿潴留、便秘和產(chǎn)褥期感染等的一系列不良癥狀，也會(huì)影響到產(chǎn)婦下床活動(dòng)、子宮復(fù)舊、切口愈合、母乳喂養(yǎng)等多方面。不僅影響產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)也影響生活質(zhì)量。嚴(yán)密觀察會(huì)陰水腫情況，采取積極、有效的治療，使水腫癥狀盡快消退，在臨床工作中至關(guān)重要[3]。現(xiàn)將臨床上平產(chǎn)后會(huì)陰水腫的治療與護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 平產(chǎn)后會(huì)陰水腫的原因

各種原因引起會(huì)陰局部被刺激，靜脈回流受阻，組織缺血缺氧，毛細(xì)血管脆性和通透性增加，導(dǎo)致水分及炎性物質(zhì)滲透到組織中，從而引起會(huì)陰組織水腫。具體包括:①組織脆弱:孕期外陰炎癥或其他合并癥。②低體位:產(chǎn)程中長(zhǎng)時(shí)間取膀胱截石位及產(chǎn)后活動(dòng)受限。③會(huì)陰損傷:會(huì)陰側(cè)切手術(shù)不當(dāng)或產(chǎn)道裂傷。④機(jī)械刺激:試產(chǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，胎頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫[4]。⑤檢查過(guò)度:產(chǎn)程中反復(fù)陰道檢查操作。

2 平產(chǎn)后會(huì)陰水腫的分級(jí)

2.1 四度法[5]①不明顯:肉眼外觀，會(huì)陰切口處無(wú)明顯增高及腫脹現(xiàn)象。②輕度:用軟尺測(cè)量切口處皮膚，高于健側(cè)皮膚1 cm以?xún)?nèi)，腫脹范圍在切口四周2 cm以?xún)?nèi)。③中度:切口皮膚高于健側(cè)皮膚1～2 cm，腫脹范圍在切口周?chē)?～3 cm。④重度:切口皮膚高于健側(cè)皮膚大于2 cm，腫脹范圍在切口四周大于3 cm[5]。

2.2 Ⅲ級(jí)法[6-7]①Ⅰ級(jí):會(huì)陰體輕度腫脹，有皮紋。②Ⅱ級(jí):會(huì)陰體腫脹至皮膚發(fā)亮，皮紋消失。③Ⅲ級(jí):會(huì)陰部位腫脹至皮膚透亮，周邊大小陰唇也發(fā)生腫脹[6-7]。

2.3 Ⅱ度法①輕度:會(huì)陰體、大小陰唇水腫2～3 d消退。②重度:會(huì)陰體、大小陰唇水腫3 d后消退為[8]。

3 平產(chǎn)后會(huì)陰水腫的評(píng)價(jià)

3.1 4 分法①無(wú)效:患者癥狀無(wú)改善，水腫未消退或惡化。②有效:患者癥狀有所改善，水腫癥狀消退達(dá)到30%～70%。③顯效:患者癥狀基本消失，水腫癥狀消退達(dá)到70%以上。④痊愈:患者癥狀消失，水腫癥狀全部消退[6]。有效率=痊愈率+顯效率[2]。治愈時(shí)間為會(huì)陰水腫出現(xiàn)至完全消失[9]。

3.2 3 分法①無(wú)效:產(chǎn)婦的會(huì)陰切口水腫癥狀沒(méi)有得到有效緩解，且具有惡化趨勢(shì)，疼痛難忍。②有效:產(chǎn)婦的會(huì)陰切口水腫癥狀得到有效緩解，疼痛感尚可忍受。③顯效:產(chǎn)婦的會(huì)陰切口水腫癥狀基本消失，疼痛感減弱[10]。

4 平產(chǎn)后會(huì)陰水腫的治療與護(hù)理

4.1物理療法

4.1.1 儀器法

4.1.1.1 紅外線紅外照射主要通過(guò)其輻射的熱量，促進(jìn)患處局部組織循環(huán)功能。讓水分得到蒸發(fā)，保持干燥，對(duì)于水腫的消退有促進(jìn)作用[11]。紅外照射由于使用簡(jiǎn)單易行而普遍應(yīng)用于平產(chǎn)后會(huì)陰水腫的治療中，同時(shí)，臨床證明也具有一定的療效[12]。但一般需與其他治療手法聯(lián)合運(yùn)用。但婁秀清等[13]表明，儀器移動(dòng)不方便，在護(hù)理觀察方面，若不及時(shí)觀察易燙傷患者皮膚。

4.1.1.2 激光治療儀照射使微循環(huán)毛細(xì)血管徑增大，血流速度加速。同時(shí)可使代謝產(chǎn)物及炎性產(chǎn)物的排泄加快。從而達(dá)到消炎止痛、加速血管內(nèi)壁創(chuàng)面的愈合。氦氖治療儀照射對(duì)機(jī)體無(wú)不良反應(yīng)，操作簡(jiǎn)便，患者易于接受，聯(lián)合硫酸鎂溶液治療會(huì)陰水腫療效更明顯[14]。葉春花等[15]表示，半導(dǎo)體激光穿透力明顯優(yōu)于氦氖激光。Santos等[16]的研究表明，使用激光治療，實(shí)驗(yàn)組前后對(duì)比效果明顯(P=0.043)。

4.1.1.3 頻譜儀外物理場(chǎng)的輻射頻率與人體固有頻率相似、位相相同時(shí)，產(chǎn)生諧振運(yùn)動(dòng)。其結(jié)果可將電磁能轉(zhuǎn)變?yōu)樯锬?，使病變處產(chǎn)生生物熱效應(yīng)，可促進(jìn)機(jī)體的生物化學(xué)反應(yīng)，促進(jìn)新陳代謝、增進(jìn)組織的修復(fù)和再生功能，促進(jìn)傷口的早期愈合[2]。何玉平等[17]研究表示，微波消腫療效好于硫酸鎂濕敷。

4.1.2 針刺法用針進(jìn)行多點(diǎn)穿刺放液治療，一般對(duì)滲出嚴(yán)重的會(huì)陰水腫效果顯著。需要嚴(yán)格消毒會(huì)陰，在水腫處多點(diǎn)穿刺皮膚出血。沈翠芳[7]研究指出，運(yùn)用針刺法會(huì)陰水腫張力有所減輕，針刺引起的疼痛小于會(huì)陰傷口、會(huì)陰腫脹引起的疼痛。但其明顯的缺陷在于針刺時(shí)操作復(fù)雜，穿刺時(shí)尺度掌握不合理可引起產(chǎn)婦不適，易涉及到臨床倫理問(wèn)題。另外在護(hù)理中必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，針刺后需要聯(lián)合應(yīng)用抗生素防止感染發(fā)生。

4.1.3 冰敷法在低溫狀態(tài)下，組織代謝降低，血管內(nèi)皮細(xì)胞抗損傷能力增強(qiáng)，使神經(jīng)末梢敏感性降低而減輕疼痛[18]。抑制局部組織細(xì)胞活力，抑制血管的炎性滲出和出血，從而減輕組織局部疼痛和腫脹[19]。

4.1.3.1 冰敷傳統(tǒng)冰敷方法運(yùn)用冰袋或自制冰袋。自制冰袋多將涼水配成冰水混合物，放入消毒的乳膠手套中。該種方法在臨床護(hù)理中方便簡(jiǎn)單易操作，但缺點(diǎn)在于形狀堅(jiān)硬，不易貼緊皮膚且易融化，會(huì)影響消腫效果;同時(shí)也會(huì)引起皮膚凍傷等并發(fā)癥。

4.1.3.2 會(huì)陰冷敷墊會(huì)陰冷敷墊引進(jìn)北美技術(shù)，由無(wú)菌衛(wèi)生棉墊、制冷劑、保溫劑和水等組成，經(jīng)激活內(nèi)容物后產(chǎn)生制冷效應(yīng)。可以使皮下血管收縮，抑制組織細(xì)胞活力，有止血，消炎，消腫，鎮(zhèn)痛作用。使用時(shí)輕微用力擠破水袋，水即與制冷劑接觸，水溫1 min內(nèi)迅速降低后即可使用。馬莉[20]研究表明，會(huì)陰冷敷墊消腫的有效率達(dá)92.5%。與硫酸鎂濕敷相比，會(huì)陰冷敷墊使用十分簡(jiǎn)單方便，且不需特定在醫(yī)院配置。與傳統(tǒng)的冰敷技術(shù)相比，冷敷墊有效治療時(shí)間及穩(wěn)定性控制較好，不易發(fā)生皮膚凍傷等意外。是一種方便易行的物理治療手段，更不需要特殊的設(shè)備和技術(shù)，但費(fèi)用也相對(duì)偏高。

4.2化學(xué)療法

4.2.1 常規(guī)類(lèi)

4.2.1.1 碘伏碘伏具有收斂作用，可擴(kuò)張局部血管，能促進(jìn)側(cè)切傷口愈合，減輕水腫及疼痛，促進(jìn)傷口愈合[21-22]。欒淑芳等[22]和黃麗儂等[23]的研究均表明，碘伏有很好的消腫效果。但謝帆等[24]報(bào)道，小于0.5%的碘伏殺菌效果好，但易受局部pH環(huán)境影響而降低消毒效果。徐波等[25]指出，臨床操作中碘伏不宜加熱，對(duì)會(huì)陰部有冷的刺激，易引起產(chǎn)婦不舒適。

4.2.1.2 乙醇95%乙醇濕敷可擴(kuò)張局部血管，改善血液循環(huán)及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，使細(xì)胞間隙的液體快速脫水，以消除水腫[26]。乙醇揮發(fā)時(shí)帶走機(jī)體的熱量，使局部皮膚溫度降低而起到冷敷作用。冷翠俠[4]的研究表明，比起50%硫酸鎂，消腫效果更好(U=3.95，P＜0.05)。但乙醇過(guò)敏的患者或已化膿的創(chuàng)面應(yīng)禁止使用乙醇進(jìn)行濕敷，且乙醇易揮發(fā)。

4.2.1.3 10%氯化鈉濕熱敷是利用高滲溶液的促滲透作用，提高細(xì)胞外液的滲透壓，使細(xì)胞內(nèi)液的水分移向細(xì)胞外，局部水腫消退。同時(shí)氯化鈉溶液可使神經(jīng)細(xì)胞膜去極化的敏感度降低，抑制神經(jīng)傳導(dǎo)，降低疼痛。熱敷能促進(jìn)局部血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)，達(dá)到消炎、消腫、止痛的功效[27]。宗曉輝[27]和王彩珠[28]的研究表明，采用10%氯化鈉溶液外敷會(huì)陰切口，對(duì)水腫有消腫、鎮(zhèn)痛的作用。

4.2.2 抗生素類(lèi)

4.2.2.1 甲硝唑甲硝唑?yàn)橄趸溥蜓苌?，能抑制病原體的氧化還原反應(yīng)，在破壞細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)境和抑制細(xì)菌殖的同時(shí)，改善微循環(huán)及患者免疫功能，能夠促進(jìn)組織修復(fù)，從而可以消除水腫[29]。楊瑞英[29]和韓麗麗[30]研究表明，甲硝唑在消除會(huì)陰水腫方面有一定效果。但甲硝唑主要為滅菌作用，且長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)造成抗生素的使用過(guò)量。

4.2.3 抗膽堿類(lèi)通過(guò)抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)-肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)。抑制神經(jīng)介質(zhì)的傳遞和平滑肌收縮，從而使血管平滑肌舒張，促進(jìn)局部血液循環(huán)，達(dá)到消腫目的。

4.2.3.1 硫酸鎂硫酸鎂是鈣離子拮抗劑。鎂離子的滲入，改善組織間隙與細(xì)胞內(nèi)滲透壓，促進(jìn)局部組織滲出液的吸收和消腫。50%硫酸鎂溶液局部濕熱敷，且為高滲溶液，可利用濃度差吸收組織中的水分。為臨床推用最為廣泛的一種治療方法。據(jù)報(bào)道，對(duì)觀察組采用50%硫酸鎂溶液局部熱敷的消腫效果，顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)[4，31-32]。但50%硫酸鎂溶液濕熱敷溶液配制較繁瑣;在操作過(guò)程中如果溶液溫度下降，可導(dǎo)致硫酸鎂晶體析出，降低影響療效;且硫酸鎂濕熱敷需在24 h后方能實(shí)施[4]。翁美卿[33]的研究提示，硫酸鎂對(duì)水腫的消退起效較慢，且對(duì)重度會(huì)陰水腫療效相對(duì)較差。

4.2.3.2 654-2能有效解除血管痙攣，改善微循環(huán)和促進(jìn)免疫功能，從而促進(jìn)外滲液體的吸收，促進(jìn)局部水腫的消退及組織的修復(fù)，減輕局部疼痛及促進(jìn)傷口愈合。翁美卿[33]研究顯示，相對(duì)硫酸鎂，使用654-2濕敷對(duì)產(chǎn)后會(huì)陰水腫消退起更快。

4.2.4 中藥類(lèi)

4.2.4.1 大黃和芒硝大黃有效成分主要是蒽醌類(lèi)衍生物，其功效瀉火熱、解熱毒、通便瀉下、活血化淤。具有廣譜抗菌、消炎和止血作用。芒硝為硫酸鹽類(lèi)礦物，具有清熱解毒，、消炎消腫和止痛作用。對(duì)早期炎性滲出物引起的腫脹有明顯抑制作用。兩種藥物配合使用不但能止血、抗菌消炎，而且能降低毛細(xì)血管通透性，從而促進(jìn)局部上皮細(xì)胞及組織的代謝，使會(huì)陰水腫消退，加快會(huì)陰切口愈合[34]。蓋君紅[35]研究報(bào)道，其72 h有效率達(dá)到85%。宋紅玉等[9]研究，其有效率為84.1%。而且大黃、芒硝具有取材方便，價(jià)格便宜，操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)使用，且無(wú)毒副反應(yīng)等特點(diǎn)[36]。

4.2.4.2 梔子酒梔子性寒味苦，具有瀉火、除煩、清熱利濕、涼血解毒之功效比。梔子中含有環(huán)烯醚萜類(lèi)(京尼平苷，羥異梔子苷)，泡于酒中，可以促使其有效成分京尼平苷析出，達(dá)到解熱鎮(zhèn)痛、抗菌、抗炎、抗過(guò)敏等作用。何愛(ài)姣[37]研究提示，與硫酸鎂組對(duì)比，梔子酒濕敷組療效更好。乙醇類(lèi)過(guò)敏者也不能用此方法，且乙醇可能還對(duì)皮膚產(chǎn)生刺激。

4.2.4.3 復(fù)方黃連液其組成成分有黃連、黃柏、黃芩、冰片和梔子。黃連善于清熱解毒，復(fù)方使用時(shí)則耐藥性難以產(chǎn)生;黃芩、黃柏抗菌譜與抗菌效力和黃連相似，外用還可促進(jìn)皮下滲血之吸收;梔子外用有消腫止痛之效;冰片外用清熱止痛，防腐止癢之功。李祥清等[38]研究提示，傳統(tǒng)的會(huì)陰消毒劑高錳酸鉀和苯扎溴銨只有殺菌作用但對(duì)消腫無(wú)明顯作用;而使用復(fù)方黃連液復(fù)方黃連液不僅能殺菌、抑菌，而且還具有消腫、止痛之功效。且無(wú)配制禁忌，只需把握適宜溫度，局部沖洗無(wú)刺激不適感，產(chǎn)婦易接受。

4.2.4.4 黃柏中醫(yī)理論認(rèn)為，黃柏主清下焦?jié)駸?。毛曉紅等[39]研究中使用主要為黃柏的中藥濕巾濕敷。該濕巾為黃柏、蛇床子、大葉桉、乳香、沒(méi)藥，以消毒紗布浸泡而成。乳香、沒(méi)藥同具行氣止痛、活血生肌之力。黃柏、大葉桉局部應(yīng)用具有直接擴(kuò)張血管、增加局部血液循環(huán)的作用，乳香、沒(méi)藥尚有局部麻醉作用。故諸藥合用，可達(dá)到消腫止痛的效果。雖然中藥不良反應(yīng)少，但使用普遍存在繁瑣的問(wèn)題。需要先將相關(guān)藥材研成細(xì)末，混勻置于布袋或浸泡在濕巾內(nèi)。若潮濕變硬或紗布浸透，需立即及時(shí)更換，否則影響療效。

4.3其他療法

4.3.1 馬鈴薯片馬鈴薯富含淀粉，可將組織內(nèi)水分吸入，使局部組織腫脹消失，且它的多酚氧化酶可保護(hù)細(xì)胞和細(xì)胞膜。邱紅等[40]研究表示，常規(guī)傷口消毒后外敷馬鈴薯片，比起對(duì)照碘伏組，切口腫脹消退時(shí)間顯著縮短(均P＜0.01)，且外敷無(wú)任何不良反應(yīng)。新鮮馬鈴薯片取材方便，價(jià)格低廉，操作簡(jiǎn)便，安全性高，患者易接受，省時(shí)省力，方法簡(jiǎn)便。

4.3.2 德莫林(皮膚創(chuàng)面無(wú)機(jī)誘導(dǎo)活性敷料)為治療皮膚創(chuàng)面的外用敷料類(lèi)產(chǎn)品，采用特異性鈣磷納米微孔顆粒，能主動(dòng)誘導(dǎo)上皮細(xì)胞增殖、分化、移行，能有效中和創(chuàng)面滲出物的酸堿度[15]。使用簡(jiǎn)單，操作方便，但會(huì)陰水腫的部位每天使用次數(shù)多，價(jià)格較貴，在經(jīng)濟(jì)水平欠發(fā)達(dá)的地區(qū)一般不能普及。

4.3.3 熏衣草油Sheikhan等[41]研究表明，在分娩時(shí)使用熏衣草油可以預(yù)防性減少會(huì)陰側(cè)切后的不舒適和產(chǎn)后會(huì)陰水腫的發(fā)生。在產(chǎn)后4 h和5 d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。East等[42]回顧了澳洲和新西蘭的1 825名產(chǎn)婦，除了運(yùn)用常規(guī)的冷敷和冷敷墊之外，還有運(yùn)用氫化可的松、口服撲熱息痛等方法來(lái)治療產(chǎn)后會(huì)陰水腫，均有較好的療效。

5 小結(jié)

目前，國(guó)內(nèi)治療平產(chǎn)后會(huì)陰水腫方法眾多，不僅有常規(guī)方法，如碘伏、硫酸鎂濕敷等，有國(guó)外的技術(shù)，如會(huì)陰冷敷墊和活性敷料等，并且還有傳統(tǒng)特色的中醫(yī)療法。有學(xué)者提出，剛分娩后冷敷會(huì)刺激局部神經(jīng)末梢，引起產(chǎn)婦不舒適感。目前臨床對(duì)冷熱治療時(shí)間界限也逐漸變得模糊，有研究者建議，冷敷24 h后可熱敷[4]。也有研究者者提議，冷敷后48 h方可進(jìn)行熱敷[19]。這可能與滿(mǎn)足產(chǎn)婦人性化護(hù)理及各醫(yī)院地方差異、住院時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。其次在冷熱敷過(guò)程中，溫度的變化對(duì)消腫效果影響也值得進(jìn)一步研究。目前臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，特別是在判斷平產(chǎn)后會(huì)陰水腫的分級(jí)和治愈判斷方面還均未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。研究缺乏橫向比較的科學(xué)性，暫時(shí)也無(wú)嚴(yán)格的循證依據(jù)。同時(shí)缺乏對(duì)各種治療方法易導(dǎo)致的不良后果和并發(fā)癥的研究。隨著醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展，醫(yī)療成本也逐漸被重視。無(wú)論國(guó)內(nèi)外，研究均表明，聯(lián)合治療已成為一種趨勢(shì)，且新治療方法層出不窮，但隨之醫(yī)療成本往往也變得更昂貴。如何在國(guó)內(nèi)有限的醫(yī)療資源上更好的提高治療效率，仍值得臨床進(jìn)一步探討研究。

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