張鷹

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032)

食管癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，我國是世界上食管癌發(fā)病率和病死率較高的國家[1]。外科手術(shù)因可根治性切除腫瘤和顯著改善患者的癥狀而成為食管癌治療的首選方式。但由于食管切除術(shù)多經(jīng)胸或胸腹聯(lián)合切除病變食管，治療的同時給患者帶來諸多損傷，與食管癌手術(shù)相關(guān)的病死率為4.7%～16.8%[2]。其中，與開胸手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率為30%～80%[3]。全腔鏡下行胸腹聯(lián)合食管癌根治術(shù)因微創(chuàng)出血少而不影響淋巴結(jié)清掃的徹底性及手術(shù)的安全性，具有疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少和住院時間短等優(yōu)點。但全腔鏡下行胸腹聯(lián)合食管癌根治術(shù)適應(yīng)證的選取很關(guān)鍵，以確定存在可切除的早期食管癌為最佳，無明顯外侵的中下段食管癌，腫瘤上緣距右胸頂＞8 cm;無鄰近組織的直接侵犯(≤T3期);無食管床及胃小彎大塊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;術(shù)中能耐受單側(cè)肺通氣;無胸、腹部手術(shù)史。已經(jīng)嚴(yán)重粘連和外侵的腫塊則不適合實施，否則術(shù)中嚴(yán)重的腫瘤外侵和廣泛的粘連會導(dǎo)致手術(shù)難以繼續(xù)。我院自2013年9月—2014年6月共開展全腔鏡下胸腹聯(lián)合食管癌根治術(shù)17例，現(xiàn)將護理報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料我院2013年9月—2014年6月收治食管癌患者17例，男15例，女2例，年齡48～69歲，平均年齡(60.5±7.3)歲;腫瘤位于食管中下段，腫瘤＜5 cm，肺功能:第1秒用力呼氣量(FEV1)2.35～3.6 L，占預(yù)計值80%～86%，每分鐘最大自主通氣(MVV)103～125 L/min，占預(yù)計值79%～83%，肺功能提示患者可以耐受單肺通氣。增強CT顯示，腫瘤未侵及鄰近器官;未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;均未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;未合并其他腫瘤。術(shù)前心電圖、血尿常規(guī)、凝血、生化系列檢查均未見明顯異常。術(shù)前未進(jìn)行放化療治療。

1.2 手術(shù)方法17患者均在全身麻醉雙腔氣管插管下進(jìn)行手術(shù)。腹腔鏡操作:患者取仰臥位，雙肺通氣，腹腔鏡清掃腹腔及胃血管旁淋巴結(jié)，制作管狀胃，食管胃連接。胸腔鏡操作:左側(cè)90°臥位，單肺通氣，食管次全切除，縱隔區(qū)、腹區(qū)淋巴結(jié)清掃，上提管狀胃至胸腔，完成胸內(nèi)管狀胃。術(shù)后置胃管1根、胸腔引流管1根，后縱隔負(fù)壓引流管1根，16G單腔ARROW管作空腸造瘺管1根。

1.3 結(jié)果17患者術(shù)后第2天均下床活動，能配合咳嗽，排痰通暢，第3天拔除胸腔引流管。15例患者術(shù)后均恢復(fù)平穩(wěn)，除傷口疼痛外無其他主訴，術(shù)后7～10 d順利出院。1例術(shù)后8 d出現(xiàn)胃功能障礙，經(jīng)針灸治療后于術(shù)后18 d出院。1例術(shù)后第2天出現(xiàn)腹脹，保守治療4 d后行腸粘連松解和腸梗阻減壓術(shù)，術(shù)后23 d出院。

2 護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前教育和心理支持有研究證實，患者心理素質(zhì)的高低對疾病的治療效果以及患者的康復(fù)有直接影響作用[4]。胸腹腔鏡胸腹聯(lián)合食管癌根治術(shù)是一種新的手術(shù)方式，由于患者及家屬對手術(shù)過程不了解，術(shù)前會產(chǎn)生恐懼、緊張情緒。我們與患者和家屬在術(shù)前進(jìn)行充分的交流和溝通，了解其心理狀態(tài)，參加醫(yī)師的術(shù)前討論，通過交談、宣傳手冊、示范等方式讓患者及家屬對手術(shù)充分了解，取得患者和家屬的配合，建立融洽的護患關(guān)系，保證患者及家屬以平穩(wěn)心態(tài)接受治療。告知患者術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容、目的和注意事項，協(xié)助患者做好各項術(shù)前檢查，鼓勵家屬和親朋好友給予患者更多的支持和關(guān)心。

2.1.2 呼吸道準(zhǔn)備吸煙可抑制呼吸道黏膜上皮纖毛運動，增加呼吸道分泌物，降低排痰能力，因此吸煙者術(shù)前需戒煙2周以上，清除氣道內(nèi)分泌物，一般在患者確診進(jìn)行各項檢查時開始戒煙。由于胸腔鏡操作時行單肺通氣，術(shù)側(cè)肺萎陷，長時間單肺通氣容易發(fā)生術(shù)后肺不張及低氧血癥。呼吸功能鍛煉對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、呼吸功能康復(fù)極為重要。護士在患者入院介紹時教會患者呼吸功能鍛煉包括腹式深呼吸、有效咳嗽及深呼吸鍛煉器的使用，講解呼吸功能訓(xùn)練的意義，以取得患者和家屬的配合。本案所有患者責(zé)任護士每天督促并按規(guī)范記錄患者呼吸功能鍛煉的頻次，術(shù)前1 d集中健康教育時再次確認(rèn)患者呼吸功能鍛煉的情況。

2.2術(shù)后護理

2.2.1 呼吸道管理胸腔鏡手術(shù)中采用單肺通氣時萎陷肺有連續(xù)血流通過，右向左分流量提高，造成靜脈血摻雜，發(fā)生低氧血癥，可引起缺氧性肺損傷。因此，患者術(shù)后返回病房后應(yīng)密切注意觀察血氧飽和度的變化，常規(guī)給予氧氣吸入，根據(jù)血氧飽和度情況選擇合適的給氧方式(鼻導(dǎo)管或面罩)，若血氧飽和度小于95%，應(yīng)加大氧流量(4～5 L/min)，必要時面罩吸氧，并且注意觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度。由于麻醉插管對氣管的刺激及術(shù)中對肺組織的牽拉、擠壓，可使氣道纖毛清除功能下降，氣道纖毛的擺動頻率減慢，呼吸肌功能減弱，肺活量和肺容量減少，術(shù)后呼吸道分泌物明顯增加，可協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，呼吸功能鍛煉是減低肺部并發(fā)癥有效措施，術(shù)后在給予充分鎮(zhèn)痛的情況下，鼓勵患者深呼吸，以增加有效通氣量，提高氧飽和度。由于腹腔鏡手術(shù)后腹部無開放切口，呼吸時腹肌運動受影響很小，更有利于術(shù)后呼吸功能恢復(fù)。護士每小時巡視病房時給予患者拍背助咳，通過叩擊震動背部，間接地使附在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動脫落，胸痛的患者家屬可以用雙手按壓患者手術(shù)側(cè)的胸部，吸氣時兩手放松，咳嗽時壓緊胸部，這樣可以減少手術(shù)側(cè)胸部震動的幅度，減輕疼痛。若患者不配合還可用手?jǐn)D壓刺激其咽喉部氣管，引起反射性的咳嗽，促進(jìn)痰液咳出，本組17例患者術(shù)后均未發(fā)生肺部并發(fā)癥。

2.2.2 引流管的管理術(shù)中常規(guī)置胃管1根、胸腔引流管1根，后縱隔負(fù)壓引流管1根，16G單腔ARROW管作空腸造瘺管1根，所有引流管均保持通暢，避免受壓折疊、脫出，并注意觀察引流液顏色、性狀、量。①胸管、縱隔負(fù)壓引流管:嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，胸瓶注意水柱波動情況，觀察引流液顏色及量，若每小時引流量超過100 mL，連續(xù)2～3 h，提示有活動性出血，應(yīng)立即報告醫(yī)師，做好配血及手術(shù)止血準(zhǔn)備。術(shù)后48 h若患者呼吸平穩(wěn)，無紫紺，胸液減少(24 h＜100 mL)，肺膨脹完全，經(jīng)X線攝片證實后可拔掉引流管。拔管后注意觀察患者有無胸悶、氣促、發(fā)紺和皮下氣腫以及傷口敷料有無滲血、滲液等。本組17例患者胸腔閉式引流量24 h平均200 mL左右，24～48 h平均160 mL左右，48～72 h平均60 mL左右，術(shù)后3 d拔除閉式引流。②胃管:胃管引流不僅反映胃液引流情況，還可以了解患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情況及胃內(nèi)吻合口的情況。保持胃腔內(nèi)無積液、積氣，對吻合口有保護和促進(jìn)愈合的作用，胃腸減壓期間注意患者的口腔衛(wèi)生。1例患者在術(shù)后第8天胃液量達(dá)到1 000 mL/d，診斷為胃功能障礙，予以針灸治療后恢復(fù)于術(shù)后第18天出院。③空腸造瘺管:腸內(nèi)營養(yǎng)對于食管癌術(shù)后患者至關(guān)重要，常規(guī)多采用空腸造瘺管及鼻飼管行腸內(nèi)營養(yǎng)。Arrow中心靜脈置管套件行腹腔鏡下空腸造口技術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者耐受性好等特點。17例患者均采用16G單腔ARROW管作為空腸營養(yǎng)管，但ARROW管管腔狹小，管長過短，為防止堵塞，輸注的腸內(nèi)營養(yǎng)液均采用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵予以輸注，輸注開始和結(jié)束后用50 mL溫開水沖管，ARROW管管長只有20 cm，為防止管道因牽拉滑出，使用固定器固定管路，用透明薄膜覆蓋傷口，以便觀察傷口情況。

2.2.3 疼痛護理胸腔鏡下游離食管及吻合與常規(guī)開胸手術(shù)相比，無需切斷背部肌肉與神經(jīng)，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛明顯減輕。17例患者中11例患者的疼痛評分最高是3分，6例患者最高評分在5分。手術(shù)后3 d內(nèi)，責(zé)任護士指導(dǎo)患者及家屬正確使用一次性鎮(zhèn)痛輸注泵，準(zhǔn)確評估患者疼痛的原因和程度，對于大于4分的疼痛按醫(yī)囑予以個體化止痛。

2.2.4 飲食護理術(shù)后第1、2天給予全靜脈營養(yǎng)，術(shù)后第3天開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)輸入，待肛門排氣后停用靜脈營養(yǎng)改為完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持，第8天試飲水，第9天進(jìn)流食，第10天停用腸內(nèi)營養(yǎng)改半流質(zhì)飲食。開始輸注營養(yǎng)液時30 mL/h速度宜慢，根據(jù)患者情況，可逐漸增加輸入的量和速度。輸注時觀察患者有無腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。如不能耐受，應(yīng)及時減慢速度或降低營養(yǎng)液濃度。輸注時注意患者體位，取坐位或半臥位，輸注完畢后再坐位或半臥位30 min，以免營養(yǎng)液返流，污染吻合口。本組17例患者除1例術(shù)后第2天出現(xiàn)腹脹后停用營養(yǎng)液，采用全靜脈營養(yǎng)，其他患者管路均固定穩(wěn)妥，輸注順利。

3 小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)新技術(shù)不斷的發(fā)展，近年來食管腔鏡手術(shù)將傳統(tǒng)的“拉鏈?zhǔn)健鼻锌谧優(yōu)楝F(xiàn)在的“紐扣式”切口，同時微創(chuàng)手術(shù)可縮短住院時間，減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)病率。采用全腔鏡下胸腹聯(lián)合食管癌根治術(shù)，護理人員應(yīng)加強呼吸道管理、引流管管理和疼痛管理等，及時與醫(yī)師溝通，使患者順利度過圍手術(shù)期。

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