楊瓊玉（廣西玉林市博白縣婦幼保健院，廣西 玉林 537600）

疤痕子宮陰道分娩的臨床研究

楊瓊玉
（廣西玉林市博白縣婦幼保健院，廣西 玉林 537600）

剖宮產(chǎn)（CS）是產(chǎn)科主要手術之一，是解決難產(chǎn)、產(chǎn)婦與胎兒危及情況相對較安全的方式，且隨著我國醫(yī)療技術的飛速發(fā)展，剖宮產(chǎn)技術越來越成熟，再加上產(chǎn)婦手術后抗生素的不斷應用，剖宮產(chǎn)安全性越來越高，從而造成剖宮產(chǎn)率出現(xiàn)上升趨勢。

剖宮產(chǎn)術；疤痕子宮；分娩方式；成功率

近年來，隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展，我國二胎生育政策的放寬使得疤痕子宮再次妊娠孕婦越來越多。相關數(shù)據(jù)結果顯示[1]：剖宮產(chǎn)孕婦中因疤痕子宮指證而再次選擇剖宮產(chǎn)手術的孕婦占剖宮產(chǎn)指證比例的50%，且再次剖宮產(chǎn)是導致產(chǎn)后出血比較重要的因素，疤痕子宮再次分娩將會造成患者住院時間延長、手術難度增加等，且會影響患者產(chǎn)后恢復。國內(nèi)學者進行了一次實驗[2]，實驗中對疤痕子宮足月妊娠孕婦7322例經(jīng)過陰道分娩試產(chǎn)，結果顯示：其成功率為87%。因此，臨床上研究疤痕子宮陰道分娩相關事項具有重要的意義[3]。

1 疤痕子宮對妊娠分娩結局的影響

疤痕子宮是指孕婦剖宮產(chǎn)手術或者肌壁間肌瘤剝除后的子宮，孕婦再次妊娠后如果不采取積極有效的方法進行處理，將會對母嬰產(chǎn)生很大的影響，具體如下。

1.1 子宮破裂

疤痕子宮孕婦妊娠后由于子宮內(nèi)存在疤痕，孕婦再次妊娠后會導致子宮增大，尤其在分娩過程中如果不采取有效的方法進行處理，疤痕子宮將不能承受壓力而破裂，具體分為以下幾種情況[4]：①剖宮產(chǎn)或子宮切開；②妊娠子宮破裂或子宮穿孔后子宮修補術；③肌瘤剔除術?；颊咝凶訉m肌瘤術時切口過于接近或者達到內(nèi)膜層，從而造成子宮存在薄弱部分，使得孕婦再次妊娠后容易引起子宮疤痕[5]。

1.2 產(chǎn)后出血

子宮疤痕再次妊娠后將會引起子宮收縮不良，容易導致產(chǎn)后出血。

1.3 前置胎盤

疤痕子宮處容易引起蛻膜發(fā)育不良，再加上疤痕子宮會引起子宮下段的胎盤向上移行，增加前置胎盤發(fā)生率。而前置胎盤是疤痕子宮終止妊娠的重要原因之一[6]。產(chǎn)婦在分娩時增加了并發(fā)癥發(fā)生率，如：損傷、感染、粘連加重，導致疤痕子宮分娩時增加了早產(chǎn)及新生兒死亡率[7]。

2 分娩方式的選擇

2.1 剖宮產(chǎn)分娩

影響疤痕子宮患者的因素相對較多，選擇分娩方式的影響因素也相對較多，包括：孕婦分娩時一旦出現(xiàn)子宮破裂后果十分重要，為了降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率，醫(yī)師更傾向于剖宮產(chǎn)[8-9]。隨著我國醫(yī)療技術的飛速發(fā)展，手術及手術麻醉技術得到廣泛應用，孕婦選擇剖宮產(chǎn)能夠降低術中出血量，同時也降低了患者手術并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了手術安全性，使得患者及家屬更多的選擇剖宮產(chǎn)，影響疤痕子宮孕婦足月妊娠陰道分娩率[10]。

臨床上，疤痕子宮孕婦再次妊娠采用剖宮產(chǎn)利弊及可行性如下：①剖宮產(chǎn)近年來出現(xiàn)上升趨勢，母嬰近遠期病發(fā)癥發(fā)生率呈上升趨勢，使得孕婦再次妊娠時選擇剖宮產(chǎn)[11]。②再次剖宮產(chǎn)能夠降低剖宮產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率，并降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。但剖宮產(chǎn)分娩時由于盆腔粘連使得手術更加復雜，手術難度更高。分娩孕婦再次剖宮產(chǎn)術時由于腹壁和子宮粘連無法剝離，造成孕婦再次剖宮產(chǎn)時切口延長，使得原有腹腔粘連更加嚴重，切口疼痛、慢性盆腔通以及子宮活動受限的發(fā)生率也呈上升趨勢[12]。同時，疤痕妊娠再次剖宮產(chǎn)分娩時容易造成子宮內(nèi)膜損傷或腹腔種植，增加患者分娩后子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率。因此，臨床上對于有條件患者應該嘗試陰道試產(chǎn)，降低手術引起的盆腔粘連發(fā)生率與產(chǎn)婦分娩感染率[13]。

2.2 陰道分娩

疤痕子宮陰道分娩得到進一步研究，并且在臨床上使用相對較低。但是，孕婦采用該分娩方式時應該遵循以下適應證[14]：（1）孕婦前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，且孕婦剖宮產(chǎn)分娩時并沒有出現(xiàn)切口撕裂現(xiàn)象，分娩后未出現(xiàn)感染現(xiàn)象。（2）患者該次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)妊娠時間超過2年。疤痕子宮陰道分娩和距離上次分娩時間緊密聯(lián)系，時間越長，子宮切口結締組織增生越好，更加有利于疤痕修復。根據(jù)相關研究結果顯示：家兔子宮切口愈合從發(fā)展進程來說可以分為三個階段[15-16]，進行了一次實驗，實驗中采用MRI觀察剖宮產(chǎn)孕婦分娩后子宮切口的愈合情況，實驗結果顯示：子宮切口愈合時間一般為術后3～6個月。并且愈合到第三個時間段所需要的時間更長。因此，疤痕子宮陰道分娩至少在術后2年。但是，臨床上并不是恢復時間越長越有利，對于距離上次妊娠超過15年者應該引起重視（3）孕婦前次剖宮產(chǎn)指證不復存在，孕婦出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指證[17]。（4）孕婦選擇分娩方式時符合陰道分娩條件，且不存在異常情況，孕婦無妊娠合并癥[18-19]。（5）孕婦在陰道試產(chǎn)時相對比較順利，并未出現(xiàn)異常情況。（6）孕婦在產(chǎn)前檢查時并未出現(xiàn)宮內(nèi)死胎或伴有嚴重畸形孕婦。（7）醫(yī)院醫(yī)療設備比較完整，能夠動態(tài)監(jiān)測孕婦情況，且具備輸血和搶救條件。（8）孕婦選擇何種分娩方式優(yōu)缺點均知情同意。

3 輔助檢查

近年來，許多現(xiàn)代檢查手段在子宮疤痕中廣為使用，尤其在剖宮產(chǎn)狀態(tài)中，對于預測疤痕子宮陰道分娩結局、降低重復剖宮產(chǎn)率具有重要意義[20-22]。目前，臨床上對于疤痕子宮陰道分娩產(chǎn)前檢查過程中使用較多的檢查方法主要有宮腔鏡和超聲等，具體如下。

（1）宮腔鏡檢查在疤痕子宮陰道分娩檢查中廣為使用，且效果理想，它能夠在非孕期動態(tài)了解子宮疤痕狀態(tài)。臨床上，對于有剖宮產(chǎn)術后再次生育要求孕婦，應該在月經(jīng)周期第4～5天采用宮腔鏡檢查，觀察子宮內(nèi)膜功能層是否完全剝落，動態(tài)觀察疤痕組織狀態(tài)，為孕婦選擇何種分娩方式提供依據(jù)[23-24]。（2）B超。B超也是疤痕子宮陰道分娩中常用的診斷方法，B超下能夠動態(tài)監(jiān)測產(chǎn)婦子宮下段基層厚度及連續(xù)性變化等。朱文莉等[25-26]進行了一次實驗，實驗中采用B超觀察孕婦子宮下段厚度，實驗結果顯示：子宮下段厚度≥35 mm時發(fā)生破裂的危險性顯著降低。相關研究結果顯示：子宮疤痕可以分為三級，即：Ⅰ級：患者子宮峽部未出現(xiàn)疤痕組織，切口難以分辨；Ⅱ級：子宮峽部存在少許白色疤痕組織，且疤痕內(nèi)血管網(wǎng)減少；Ⅲ級：子宮峽部存在血管網(wǎng)，疤痕組織凹凸不平[27]。（3）聯(lián)合診斷。當前，隨著醫(yī)療技術的飛速發(fā)展，宮腔鏡聯(lián)合B超在剖宮產(chǎn)子宮疤痕狀態(tài)的可靠手段能夠為患者選擇何種分娩方式提供準確的依據(jù)，且能夠避免孕婦臨產(chǎn)或產(chǎn)程中子宮破裂給母嬰產(chǎn)生的損傷[28]。

4 圍產(chǎn)期管理

疤痕子宮陰道分娩是疤痕子宮產(chǎn)婦重要的分娩方式，為了避免孕婦選擇錯誤的分娩方式，臨床上相關部門應該采取積極有效的措施進行管理，以提高疤痕子宮陰道分娩成功率，減輕母嬰痛苦，具體措施如下。

4.1 孕期管理

為了提高疤痕子宮陰道分娩率，應該加強孕期管理：①相關部門應采取積極有效的措施加強孕婦妊娠期保健和高危妊娠管理工作，并且對醫(yī)院疤痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦進行系統(tǒng)化、集體化管理，建立相應的病例檔案，并進行集中指導，減少妊娠陰道分娩禁忌證。②陰道試產(chǎn)評估?；颊吖芾磉^程中了解孕婦基本情況，加強孕婦身體檢查，判斷陰道分娩適應證以及新生兒結局等。根據(jù)孕婦情況進行產(chǎn)道、軟產(chǎn)道等檢查，密切觀察胎兒是否出現(xiàn)異常；對于符合陰道分娩孕婦應該進行宮頸評分，必要時幫助孕婦促宮頸成熟。但是，部分學者研究結果顯示[29]：孕婦檢查過程中提示存在先兆流產(chǎn)、妊娠39～40周時宮頸未成熟者不宜進行陰道試產(chǎn)。③對于符合陰道試產(chǎn)的孕婦應該加強和孕婦及家屬的溝通交流，告知陰道分娩的安全性、可行性以及存在的風險等，讓孕婦及家屬了解陰道分娩方式，并讓孕婦自愿簽署知情同意書。

4.2 加強產(chǎn)程管理

①孕婦在分娩時應讓臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師密切觀察孕婦的胎心，并定期觀察孕婦下腹部壓痛情況，通過指標動態(tài)了解孕婦子宮下段伸展耐受情況。對于產(chǎn)程不順利、活躍期延長或阻滯孕婦應該立即進行陰道檢查，并幫助患者建立靜脈通道，做好輸血準備，動態(tài)監(jiān)測胎心。②應用催產(chǎn)素。臨床上并不提倡使用催產(chǎn)素。但是，部分孕婦陰道分娩時出現(xiàn)宮縮乏力等現(xiàn)象而無法糾正，不得不進行剖宮產(chǎn)。因此，臨床上應該根據(jù)孕婦情況適當使用催產(chǎn)素，提高陰道分娩率。③產(chǎn)后檢查。孕婦陰道分娩后應該加強常規(guī)檢查，了解孕婦分娩后是否出現(xiàn)子宮下段瘢痕開裂等，同時密切觀察孕婦生命體征以及陰道出血情況等。對于陰道出血孕婦應該立即找出原因，并立即采取積極有效的措施進行處理。

5 結 語

綜上所述，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠分娩方式的選擇一直存在較大的爭議，它能夠降低分娩風險與醫(yī)療糾紛發(fā)生率，再加上部分醫(yī)師主觀上更加傾向于剖宮產(chǎn)，使得剖宮產(chǎn)指證被放寬。成功的陰道分娩能夠降低感染率，縮短住院時間，同時能夠降低再次開腹手術引起的各種并發(fā)癥，并且能夠保證母嬰健康，降低患者手術痛苦和經(jīng)濟負擔。但是，臨床產(chǎn)師不應該持有孕婦有一次剖宮產(chǎn)，終身剖宮產(chǎn)的觀點，應根據(jù)孕婦具體情況，加強和孕婦及家屬溝通，幫助孕婦樹立陰道分娩的信心，密切觀察孕婦產(chǎn)程，最大限度降低醫(yī)療糾紛和法律風險。

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本文編輯：徐 陌

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