楊新娜，李冬梅*，石凌峰（．內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 0000；．內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 0000；．包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 04040）

妊娠期糖尿病飲食療法中碳水化合物比例的變遷

楊新娜1，李冬梅2*，石凌峰3
（1．內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010；2．內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010；3．包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040）

闡明碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)最佳比例的飲食療法對妊娠期糖尿病患者妊娠結(jié)局的影響。多項研究表明，碳水化合物攝入量應(yīng)占總能量的50%～60%，蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪占25%～30%為宜。在保證碳水化合物比例、限制飽和脂肪的情況下，同時需要有合理比例的復(fù)合碳水化合物（使用含高纖維，低升糖指數(shù)的碳水化合物），可以預(yù)防妊娠期產(chǎn)婦體重增長過快，改善胰島素抵抗，降低餐后血糖，影響孕婦的脂肪代謝，血壓，改善母嬰結(jié)局；同時可以減少胰島素和藥物治療的需求，降低妊娠期糖尿病的治療費用。

妊娠期糖尿病，碳水化合物，飲食療法，餐后血糖，胰島素抵抗

妊娠期糖尿?。℅estational Diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期被首次診斷的糖尿病，在全球GDM的發(fā)病率為2%～14%，并在逐年遞增。美國的一項全球多中心前瞻性研究“高血糖與不良妊娠結(jié)局（Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes，HAPO）”表明，母體血糖水平與不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險呈線性相關(guān)。GDM與高剖腹產(chǎn)率有關(guān)，并且可以誘發(fā)肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷、超重兒和代謝綜合征。GDM的治療包括醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、GDM的運動療法、口服降糖藥與胰島素。其中，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)是GDM有價值的輔助治療?？梢灶A(yù)防妊娠期產(chǎn)婦體重增長過快，改善胰島素抵抗，降低餐后血糖，影響孕婦的脂肪代謝，血壓，改善母嬰結(jié)局；同時可以減少胰島素和藥物治療的需求，降低妊娠期糖尿病的治療費用。妊娠期糖尿病婦女的飲食治療包括：每日攝入總能量、碳水化合物（Carbohydrate，CHO）、脂肪、蛋白質(zhì)（以下簡稱三大營養(yǎng)素）的合理比例、膳食纖維、維生素及礦物質(zhì)、非營養(yǎng)性甜味劑的使用。其中，三大營養(yǎng)素比例經(jīng)歷了限制CHO飲食到足量CHO飲食的變遷，現(xiàn)報道如下。

1 限制CHO飲食與GDM

1950年～1960年，O’Sullivan、Carpenter和Coustan，通過對文獻的二次分析得出用醫(yī)學(xué)營養(yǎng)聯(lián)合胰島素治療降低產(chǎn)婦血糖這一方法。其醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療僅僅限制了CHO的量，在那個時期一致認同這種方案。在1990年，Jovanovic-Peterson 和Peterson進行了一個非隨機化的描述性研究，妊娠期糖尿病患者50例入組，基于空腹血糖水平分組，空腹血糖＜90 mg/dL僅進行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，空腹血糖水平＞90 mg/dL進行胰島素治療。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療組基于藥物學(xué)會制定的BMI水平，制定了一個限制CHO的飲食處方（40%的碳水化合物，20%的蛋白質(zhì)和40%的脂肪），這個處方可以支持產(chǎn)婦的體重適度的增長。該研究提出母親的餐后血糖和嬰兒體重之間是相關(guān)聯(lián)的。并報道,限制CHO的飲食和巨大兒發(fā)生率減少是相關(guān)的。1995年美國糖尿病協(xié)會正式推薦妊娠期糖尿病婦女限制碳水化合物飲食（小于日常熱量攝取總量的40%）。Peterson和Jovanovic-Peterson的非隨機化的描述性研究。妊娠期糖尿病患者14例入組，其每餐CHO占總熱量的百分比分別為早餐45%，午餐55%，晚餐50%，分別監(jiān)測餐后1 h血糖，認為一餐中CHO的百分比和餐后1 h的血糖是相關(guān)聯(lián)的。推薦任意一餐中碳水化合物含量應(yīng)＜45%，以保證餐后血糖水平＜120 mg/dL。Major進行了一個非隨機化的描述性研究，妊娠期糖尿病婦女42例，基于CHO攝入分組，CHO含量＜42%總能量的為低CHO組；CHO含量＞42%但＜50%總能量的為高CHO組，結(jié)論是飲食中CHO含量較低的患者，需要胰島素治療的較少，餐后1 h血糖大大降低，并且大于胎齡兒較少，剖腹產(chǎn)發(fā)生率很低。

2 限制CHO到足量CHO飲食的變遷

雖然當(dāng)時限制CHO飲食盛行，但由于其缺乏隨機對照研究，醫(yī)學(xué)家對限制CHO飲食提出了質(zhì)疑，隨即開展了多項隨機對照研究。這些研究的飲食熱量都在適量范圍，可以支持母體適量的體重增加。三大營養(yǎng)比例作為獨立變量，下文多項研究中三大營養(yǎng)素的分布范圍為：CHO占總熱量的37%～70%，膳食脂肪的分布占總熱量的10%～45%，蛋白質(zhì)的攝入在總熱量的16%～24%。干預(yù)時間4天～10周。但隨機對照研究的結(jié)論卻不支持限制CHO飲食，反而支持足量CHO飲食?；谛碌难C醫(yī)學(xué)研究結(jié)論，2007年，美國糖尿病協(xié)會正式收回關(guān)于妊娠期糖尿病婦女的飲食中CHO的限制。

3 足量CHO飲食與GDM

3.1 足量CHO飲食對母體血糖的影響

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療主要作用在于可以改善母體血糖，也可通過預(yù)防母體的新陳代謝紊亂，預(yù)防胎兒的過度生長。對于妊娠期糖尿病的膳食療法集中于控制空腹和餐后血糖，研究對象是母體血糖的結(jié)局。兩項研究報道餐后血糖對于

飲食干預(yù)試驗的反應(yīng)。Nolan的研究通過在4天高強度管理的飲食干預(yù)（住院或提供所有食品）后進行50 g口服葡萄糖耐量試驗的方法報告了足量CHO的飲食比限制CHO的飲食，改善糖耐量效果好，但餐后血糖沒有區(qū)別，同時研究還發(fā)現(xiàn)足量CHO的飲食也會降低尿糖量，但這不是降低血糖的常規(guī)研究指標(biāo)。Asemi的研究報道，通過葡萄糖負荷試驗顯示，DASH餐（67%碳水化合物/18%脂肪）比限制碳水化合物餐（54%碳水化合物/29%脂肪）改善血糖效果明顯。Cypryk進行了一項隨機的、為期2周的飲食干預(yù)，他們用足量CHO飲食（60%總熱量）與限制CHO飲食（45%總熱量）做對比，發(fā)現(xiàn)餐后血糖適合于每餐都與基線水平對比，但不是在每餐之間比較。通過研究發(fā)現(xiàn)，各種各樣的飲食在改善空腹血糖上效果并不明確。

3.2 足量CHO飲食對母體其他指標(biāo)的影響

Nolan[17]報道了足量CHO飲食妊娠期糖尿病患者比限制CHO飲食患者血清總膽固醇下降約6%，空腹游離脂肪酸下降14%。Lauszus報告了在4周的干預(yù)后，在足量CHO飲食干預(yù)組，胰島素敏感性提高15%（通過靜脈注射葡萄糖耐量試驗[IVGTT]）。在限制CHO組，胰島素敏感性降低34%。然而他們報告了限制CHO組與足量CHO組24 h舒張壓均有所降低。Asemi報道，患者用DASH飲食（高復(fù)合碳水化合物和低脂肪飲食）控制4周，患者的糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白和收縮壓均會降低。

3.3 足量CHO飲食對嬰幼兒各項指標(biāo)的影響

越來越多的證據(jù)強調(diào)，宮內(nèi)代謝環(huán)境對于后代的肥胖和葡萄糖耐量有潛在影響。因此，一份制定好的膳食療法最重要的意義在于可以改善母嬰結(jié)局。對于低碳水化合物膳食療法而言，當(dāng)碳水化合物的攝入量受到限制，而蛋白質(zhì)攝入量固定時，膳食脂肪的含量在增加。高脂肪含量的膳食，尤其是高飽和脂肪酸含量的膳食，當(dāng)其超出妊娠需要量時，會促進胰島素抵抗的發(fā)生。妊娠期婦女胰島素抵抗的發(fā)生，可以促進胎兒高胰島素血癥的發(fā)生。在動物和非人類靈長類動物模型的研究中有新數(shù)據(jù)表明，膳食脂肪可以增加胎兒肥胖癥的發(fā)病率，并使胎兒產(chǎn)生代謝綜合征的早期表現(xiàn)：如脂肪肝等。

4 復(fù)合CHO與低升糖指數(shù)CHO的優(yōu)勢

GDM患者飲食干預(yù)最重要的歷史研究之一，就是控制碳水化合物的量，因而患者的依從性尤為重要。種類多變或未加工的碳水化合物可以提高患者的依從性。未加工的碳水化合物中含一定量的膳食纖維，膳食纖維可以降低餐后血糖峰值，改善葡萄糖耐量，并具有降低血脂的作用?！度焉锖喜⑻悄虿≡\治指南（2014）》中推薦膳食纖維攝入量為25～30 g/d。每日飲食中可選擇膳食纖維含量豐富的蕎麥面，燕麥片等粗糧。GDM患者同時應(yīng)選擇低升糖指數(shù)的食物，以降低餐后血糖峰值。Moses的研究顯示，低升糖指數(shù)組（48%總熱量）與高升糖指數(shù)組（56%總熱量）相比，需要胰島素治療的患者較少。這些研究結(jié)果表明，當(dāng)應(yīng)用復(fù)合碳水化合物或升糖指數(shù)低的碳水化合物時，不僅可以控制好血糖，還可以改善葡萄糖耐量，包括提高胰島素的敏感性。

5 結(jié) 語

人們對于超量碳水化合物飲食對代謝影響的認識日益增長，并且一致認為妊娠期糖尿病患者繼續(xù)保留超量碳水化合物的飲食建議，其證據(jù)是不充分的。對于妊娠期糖尿病患者的膳食療法，在歷史上集中于碳水化合物之爭。然而相關(guān)研究表明，妊娠期糖尿病婦女需要比例更高、成分更復(fù)雜的碳水化合物飲食。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療可以避免胰島素和其他藥物帶來的高額治療費用?？紤]到肥胖的妊娠期婦女妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險較大，從長遠計，她們應(yīng)該使用醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療。

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本文編輯：徐 陌

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ISSN.2095-8803.2015.10.190.02

李冬梅，內(nèi)蒙古人，主治醫(yī)師，Tel：18047190544，E-meal：ldm1229@126.com