諶中芳

（四川省瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨與關節(jié)外科 四川 瀘州 646000）

隨著我國經濟水平的不斷發(fā)展，以及現代化進程的不斷深入，我國居民私人保有機動車數量急劇增長。因此，我國機動車駕駛所引發(fā)的交通事故逐年增多。而交通事故最容易引發(fā)的損傷就是骨折。其中，骨盆骨折及四肢骨折是最常見的交通事故骨折病種。本病其瞬間撞擊能量極高，可造成極其嚴重的骨科創(chuàng)傷，且合并癥非常多，故患者即使得以生還，也難免致殘［1］。在以往，本病患者通常實施一期緊急手術，即清創(chuàng)、支持、內固定同期完成［2］，然而患者由于遭受巨大創(chuàng)傷體質虛弱難以耐受這種大手術，最終可死在手術臺上，即使存活預后也不理想。因此，近年來，骨科損傷控制理念逐漸引入本病的救治上。通過分期治療，先標后本，充分顧及患者體質的耐受能力，逐步完成整體治療目的［3］，效果顯著。本次研究著重致力于完善與骨科損傷控制匹配的科學護理，成果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次研究對象均為我院2011年2月～2014年9月確診并收治的76例骨盆骨折伴發(fā)四肢多發(fā)骨折患者。其中男42人、女34人?；颊叩哪挲g在18～66歲之間，平均年齡（46.1±12.3）歲。按照致傷因素劃分，49人系交通事故傷、17人系高空墜落傷、5人系擠壓傷、4人系重物砸傷、1人系毆斗傷。按照合并損傷劃分，41人發(fā)生腹膜后血腫、14人發(fā)生腹腔臟器損傷、19人發(fā)生尿道斷裂、8人發(fā)生失血性休克。所有患者均排除合并重度顱腦損傷、心肺臟器嚴重外傷、高齡老者等預后下場極差的情況。以2013年4月1日為節(jié)點，在此之前（含當日）收入的患者未實施損傷控制理念，合計38人，編入對照組；在此之后收入的患者實施損傷控制理念治療及護理，編入研究組。兩組性別、年齡、致傷因素、合并損傷等對比無顯著差異（P＞0.05），故具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：本組患者實施一次性綜合搶救方案，即嚴格監(jiān)測生命體征，實施抗休克、抗失血支持治療，糾正內環(huán)境紊亂及呼吸功能衰竭，而后先對受傷部位充分清創(chuàng)，而后對四肢進行內固定，再對骨盆實施內固定。手術完成后送入ICU 進行后續(xù)監(jiān)護。

1.2.2 研究組：本組實施損傷控制理念治療。共分為三步。①步驟A。迅速將傷員送入手術室，短時間內完成麻醉后，實施多科室聯動外科會診，通過血管鉗夾、結扎、紗布填塞、藥物注射等全力遏制大出血，同時為患者打開多個靜脈通道輸注血液、營養(yǎng)液等維持血容量及血漿滲透壓。而后實施初步的徹底清創(chuàng)，之后以外固定支架將其軀體妥善固定，必要時則應用骨牽引及石膏托等實施更為牢固的外固定。②步驟B。將傷員轉入ICU 實施重癥監(jiān)護治療，對繼發(fā)呼吸功能衰竭者實施機械通氣治療，心臟停搏者則及時實施心肺復蘇，房顫患者迅速實施電擊除顫。同時，持續(xù)為患者輸注血液制品及其他等滲液體，迅速使其血容量達到安全水平、保障血流動力學的穩(wěn)定，同時對其酸中毒及電解質紊亂進行進一步的糾正。③步驟C。經過B階段的治療，患者其生命體征已平穩(wěn)，生理機能初步恢復，各項指標接近正常值。此時充分排除手術禁忌癥后，將患者重新推入手術室實施四肢骨折的復位內固定術。若患者一般狀態(tài)較好，則同期實施骨盆骨折復位內固定手術。若狀態(tài)不允許，則送回監(jiān)護室或普通病房，觀察數日，待其生命體征進一步恢復后實施骨盆骨折的復位內固定手術。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組：本組實施常規(guī)護理，即患者被送入手術室緊急救治完、推入監(jiān)護室后，實施常規(guī)重癥監(jiān)護護理，具體護理內容為重癥監(jiān)護、遵醫(yī)囑給藥輸液、心肺復蘇配合、呼吸機配合、除顫配合等。

1.3.2 研究組：本組依照損傷控制理念，在不同步驟中實施與之對應的護理配合。

1.3.2.1 步驟A 護理：患者經由步驟A 處置并送入療區(qū)后迅速了解其傷情、致傷因素、手術措施等。護理時優(yōu)先保障患者生存，其次保障其臟器功能穩(wěn)定。嚴密觀察其病情，重點觀察觀察其呼吸情況、是否發(fā)生繼發(fā)內出血、顱腦損傷、心臟壓塞或腹腔內臟器功能惡化，重點監(jiān)護血流動力學不穩(wěn)定的患者，遵醫(yī)囑為其持續(xù)補液，一旦發(fā)現異常需第一時間報告醫(yī)師處置。應用了外固定支架的患者應定時確認外固定支架的牢固性，無外固定支架應用者嚴格控制不必要搬運。同時按時為其按摩受壓皮膚，防止形成壓瘡或下肢靜脈血栓。

1.3.2.2 步驟B護理：患者實施重癥監(jiān)護治療之后，脫離生命危險，轉入普通病房。此時的護理原則是迅速幫助患者恢復體質狀態(tài)，優(yōu)化生化指標。持續(xù)維系其呼吸道及引流通暢，定期遵醫(yī)囑采集血尿便生化樣本，以掌握其指標改善情況，重點警惕低溫、消耗性凝血病及代謝性酸中毒等內環(huán)境紊亂性病變。一般來說，此時患者已經清醒，護理人員應對其實施心理疏導，鼓勵其樹立信心爭取康復。同時充分完善術前護理，輔助及陪同其前往輔助科室進行相關的必要檢查。

1.3.2.3 步驟C 護理：四肢復位內固定術對軀干整體影響相對較小，術后常規(guī)遵醫(yī)囑抗炎消腫治療，同時檢查其切口是否滲血，妥善固定其患肢即可。而患者實施骨盆骨折復位內固定后，需長時間臥床，且手術刺激導致其血液內凝血活性顯著，故護理人員應強化其下肢護理，術后當日即重點監(jiān)察其必須活動肢體，若下肢骨折則在規(guī)避手術部位的前提下為其實施細致周到的按摩，盡全力避免其體內出現下肢靜脈血栓。通過，仔細監(jiān)察其下肢的膚色、膚溫，是否發(fā)生腫脹、疼痛或感覺障礙。持續(xù)遵醫(yī)囑為其應用抗炎治療。待患者確定性手術完成且初步穩(wěn)定后，應監(jiān)督指導其實施相應的功能康復訓練。一般來說，術后2周內必須絕對臥床，該階段依靠床上簡單肢體活動及護理人員按摩推拿作為鍛煉手段。2周后可在床上實施髖關節(jié)或膝關節(jié)小幅度活動鍛煉。4～8周后即可在護理人員幫扶監(jiān)督下離床站立或短距離行走，8～12周后可在護理人員的監(jiān)督保護下拄拐行走，若狀態(tài)良好即可考慮出院。

1.4 研究指標

1.4.1 手術及術后基本情況對比：比較兩組住院時間、術后并發(fā)癥情況。

1.4.2 兩組骨折復位效果對比：兩組存活患者出院前實施X 線檢查，依照Matta骨折復位標準進行療效評價［4］。①臨床復位：骨折灶最大分離移位距離低于4mm；②顯效復位：骨折灶最大分離移位距離在4mm－1cm 之間；③一般復位：骨折灶最大分離移位距離在1－2cm 之間；④復位不理想：骨折灶最大分離移位超過2cm。將臨床復位及顯效復位納入優(yōu)質復位率統(tǒng)計中。

1.5 統(tǒng)計學方法：本次研究數據據均以SPSS18.0統(tǒng)計學軟件實施統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數±標準差表示、實行t檢驗，計數資料以卡方檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術及術后基本情況對比：研究組住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術及術后基本情況對比

2.2 兩組骨折復位效果對比：研究組優(yōu)質復位率為86.84%，顯著優(yōu)于對照組的60.53%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組骨折復位效果對比

3 討論

在以往，骨盆骨折并四肢多發(fā)骨折患者在收入療區(qū)后均實施緊急救治，將綜合支持、搶救、清創(chuàng)、復位、內固定一氣呵成［5］。雖然整體上縮短了治療時間，但由于此類患者都系重傷員，其身體狀態(tài)極度虛弱、生理生化指標極其低下［6］，而再實施長時間、復雜精密、創(chuàng)傷大、失血量多的手術，患者很可能無法耐受，當場死于術中。即使術中僥幸救治成功，由于搶救手術過程中務求爭分奪秒，故匆忙之中對患者的骨折狀態(tài)評估不完善，骨折復位施術不細致，造成患者術后復位效果的大大降低［7］。因此，此類患者致殘率及致死率非常高。故此類一次性救治方案在臨床上飽受詬?。?］。

本次研究中，研究組依照損傷控制理念，在不同的階段實施相對應的護理配合，能夠更有效地針對每一步的治療目的對患者實施系統(tǒng)的臨床護理，極大地保障了患者的生命安全、指標穩(wěn)定、體力恢復，以及促進患者實施康復訓練來獲得全面的恢復。本次研究中，研究組住院時間、并發(fā)癥顯著更少，骨折復位效果顯著更好，即證實了損傷控制理念治療及護理所體現的巨大臨床優(yōu)勢。綜上所述，不穩(wěn)定型骨盆骨折伴發(fā)四肢多發(fā)骨折引入骨科損傷控制理念可顯著提高搶救成功率，促進患者的康復，極大降低并發(fā)癥風險使患者骨折復位更好，而同時匹配的骨科損傷控制對癥護理是獲得以上治療成果的有效保障基礎。

［1］ 徐愛飛，陳華燕.骨科損傷控制在不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折治療中的應用［J］.山東醫(yī)藥，2012，52（10）：45－46

［2］ 張平州.骨科損傷控制應用于不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折的臨床分析［J］.中國醫(yī)療前沿，2013，8（16）：31－32

［3］ 尹虎，何舉仁，寧瑞霞.損傷控制骨科理念在對不穩(wěn)定型骨盆骨折治療中的應用［J］.河北醫(yī)藥，2013，35（18）：2777－2778

［4］ 馬開蘭.“損傷控制骨科”在嚴重骨盆骨折救治中的實施和護理［J］.中華護理雜志，2008，43（4）：311－313

［5］ 郭小斌，王燕.骨科損傷控制理論在護理中的應用［J］.吉林醫(yī)學，2012，33（33）：7342

［6］ 鐘紅娟，何慕舜，趙燕，等.護理干預對骨盆骨折患者的效果評價［J］.中國實用護理雜志，2011，27（21）：5－7

［7］ 呂琪芬.不穩(wěn)定型骨盆骨折患者并發(fā)癥的護理［J］.中國實用護理雜志，2009，25（24）：41－42

［8］ 毛小琴，徐文英，姜愛，等.骨盆骨折患者的護理［J］.中國實用護理雜志，2011，27（15）：21－22