耿春紅

椎體壓縮骨折是骨折疏松癥的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前治療椎體壓縮骨折患者的方法以經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)輔助抗骨質(zhì)疏松治療最常見，其治療及照顧是長期和多方位的。如何滿足患者對康復(fù)信息和心理支持的長期需求，實(shí)現(xiàn)無縫的、個性化的、患者積極參與的整體護(hù)理成為新的研究問題。個案管理是結(jié)合醫(yī)療專業(yè)各個領(lǐng)域，提供系統(tǒng)性的照護(hù)服務(wù)，針對患者的疾病特性、個案需求，通過溝通、協(xié)調(diào)，提供整體性的照護(hù)服務(wù)［1］。個案管理模式中，個案管理者全程參與患者入院、治療、出院、返回社區(qū)的全過程，發(fā)揮實(shí)踐者、教育者、協(xié)調(diào)者等角色，使患者在治療中得到連續(xù)性及整體性的護(hù)理服務(wù)［2］。對60例骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者進(jìn)行了個案護(hù)理管理，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月至2012年12月我科收治的骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折患者120例，其中男41例，女79例;年齡52～75歲，平均年齡(70±9)歲。病因:跌傷72例，車禍傷38例，結(jié)核2例，腫瘤1例，其他原因7例。涉及2個以上椎體骨折39例，單個椎體骨折81例?；颊呔驮\時均有不同程度的腰背部疼痛、活動障礙，患者均采用PVP。根據(jù)患者入院順序編號，查隨機(jī)數(shù)字表將患者分為試驗(yàn)組和觀察組，每組60例。對照組常規(guī)進(jìn)行住院管理，試驗(yàn)組采取個案管理模式進(jìn)行管理。解釋研究目的、內(nèi)容、意義，取得其知情同意后并簽字。研究過程中，共有3名患者失訪，試驗(yàn)組1例失訪患者因腫瘤轉(zhuǎn)移去世;對照組失訪患者1例為腦血管意外去世，1例因無法接通電話而失訪;研究結(jié)束后，對剩余病例進(jìn)行一般資料比較，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組:對照組住院期間，由其責(zé)任護(hù)士完成患者入院宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后治療、護(hù)理及健康指導(dǎo)工作;患者出院后，由責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生分別進(jìn)行1～2次的隨訪工作。

1.2.2 試驗(yàn)組:試驗(yàn)組在上述護(hù)理方法基礎(chǔ)上實(shí)施個案管理。

1.2.2.1 個案管理護(hù)士的選擇與培訓(xùn):選擇5年以上骨科工作經(jīng)驗(yàn)、專科以上護(hù)理學(xué)歷，具有良好的溝通、協(xié)調(diào)及表達(dá)能力的護(hù)士5名，由研究者對其進(jìn)行個案管理的案例與方法、與患者良好溝通、隨訪的規(guī)范與方法、骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折相關(guān)知識等培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后由研究者對護(hù)士進(jìn)行理論知識與模擬病例考核，成績合格被選定為個案管理護(hù)士。

1.2.2.2 管理方法:個案管理護(hù)士負(fù)責(zé)椎體壓縮骨折患者從入院至術(shù)后一年的護(hù)理管理。制訂個案管理護(hù)理臨床路徑，患者管理過程包括4個主要階段，每個階段均針對患者進(jìn)行個性化的評估、計(jì)劃、實(shí)施、評價和反饋［3］。管理過程中，始終保持手機(jī)暢通，接受患者的電話咨詢，隨時解答患者的疑問并進(jìn)行記錄。

第一階段(住院期間):①入院當(dāng)日:病房訪視，評估患者的病情、一般信息、家庭支持情況與心理狀態(tài)，評估患者日常生活自理能力;介紹自己、提供聯(lián)系方式;與醫(yī)生溝通患者的診斷與治療;進(jìn)行床上翻身活動等康復(fù)指導(dǎo);講解抗骨質(zhì)疏松治療方法及作用。②術(shù)前1 d:病房訪視，評估患者的心理狀態(tài);根據(jù)醫(yī)生的建議，向患者解釋手術(shù)治療的方式與過程。③術(shù)后當(dāng)日:病房訪視，與醫(yī)生溝通患者手術(shù)情況;評估患者的心理狀態(tài)、穿刺部位、身體活動情況，評估患者日常生活自理能力，并進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。④術(shù)后1 d:病房訪視，評估患者的心理狀態(tài)、穿刺部位、身體活動情況;與患者及家屬強(qiáng)化患者功能鍛煉、防跌倒、飲食指導(dǎo);與醫(yī)生溝通患者的后續(xù)治療。⑤出院當(dāng)天:評估患者在住院期間對各項(xiàng)護(hù)理措施的認(rèn)知及接受、遵從程度，評估患者日常生活自理能力;與患者及家屬共同制訂個體化的護(hù)理計(jì)劃及措施，并將相關(guān)內(nèi)容制作成小冊子交由患者及家屬。

第二階段(出院～術(shù)后3個月):每周1次電話隨訪并于3個月末進(jìn)行家庭隨訪，評估患者的心理狀態(tài)、日常生活自理能力、后續(xù)治療方案的依從性;與患者及家屬強(qiáng)化患者功能鍛煉、用藥指導(dǎo)、安全指導(dǎo)、飲食教育指導(dǎo)。根據(jù)患者提供信息向患者反饋其認(rèn)知錯誤和薄弱環(huán)節(jié)，及時進(jìn)行護(hù)理計(jì)劃的調(diào)整。

第三階段(術(shù)后4～6個月):每2周1次電話隨訪并于6個月末進(jìn)行家庭隨訪，追蹤治療完成情況，評估患者日常生活自理能力;強(qiáng)化功能鍛煉、安全指導(dǎo)。

第四階段(術(shù)后7個月～1年):每月1次電話隨訪并于1年末進(jìn)行家庭隨訪，追蹤患者康復(fù)情況，評估日常生活自理能力，有無跌倒及骨折發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) 分別評估患者入院時、術(shù)后6 h、出院時、術(shù)后3個月、6個月和1年的日常生活自理能力、再骨折情況進(jìn)行評估，其中日常生活自理能力(ADL)評定采用改良Barthel指數(shù)評分［4］:極嚴(yán)重功能缺陷為0～20分;嚴(yán)重功能缺陷為25～45分;中度功能缺陷為50～70分;輕度功能缺陷為75～95分;無功能缺陷，日常生活可自理為100分。統(tǒng)計(jì)患者出院1年內(nèi)再次發(fā)生骨折例數(shù)。改良Barthel指數(shù)評分表在腦卒中和顱腦損傷等多種疾病的信度和效度均達(dá)到測量學(xué)要求，隨機(jī)對60例骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折患者入院患者ADL評定2次，2次調(diào)查間隔2 d。采用Kappa值評價重測信度。Kappa值=0.72表明一致性較好，可作為測定骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折患者日常生活自理能力的可靠工具。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，分別采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測量資料的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時間日常生活自理能力評分比較

患者入院時和術(shù)后6 hBarthel指數(shù)評分2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組患者ADL差異有統(tǒng)計(jì)意義(F=23.5，P＜0.05)，2組自出院時起ADL差異有統(tǒng)計(jì)意義(P＜0.05);患者入院時、術(shù)后6 h、出院時、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年的Barthel指數(shù)評分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1373.8，P＜0.05)，患者的ADL評分的均值在六個測定時間點(diǎn)呈升高趨勢。見表1、2，圖1。

表1 2組患者不同時間日常生活自理能力評分比較分，±s

表1 2組患者不同時間日常生活自理能力評分比較分，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 入院時 術(shù)后6 h 出院時 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后1年對照組(n=58) 43.10 ±8.26 52.33 ±9.83 56.21 ±8.18 70.86 ±8.5476.29 ±8.25 79.66 ±8.42試驗(yàn)組(n=59) 42.88 ±8.42 52.80 ±10.05 64.75 ±8.38* 82.20 ±9.30* 86.10 ±9.70* 90.42 ±8.16*

表2 2組患者不同時間日常生活自理能力評分重復(fù)測量方差分析

圖1 2組患者不同時間日常生活自理能力評分的輪廓圖

2.2 2組患者再骨折情況比較 試驗(yàn)組患者再骨折率為13.79%明顯低于對照組的3.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者再骨折情況比較 例

3 討論

骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折患者住院時間短，但抗骨質(zhì)疏松治療及康復(fù)需要長期的信息和心理支持，患者出院后即與醫(yī)院的醫(yī)療關(guān)系結(jié)束?；颊咧荒芡ㄟ^定期復(fù)診才可以得到所需的康復(fù)信息，而目前我國社區(qū)服務(wù)正處于發(fā)展階段，尤其在我國廣大農(nóng)村，醫(yī)療資源和水平限制，慢性疾病的?？浦笇?dǎo)方面仍無法滿足人們的需求。本研究將個案管理模式應(yīng)用于骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折患者，為患者的延伸護(hù)理進(jìn)行了嘗試。具有個體化、連續(xù)性的個案管理模式通過針對患者提供預(yù)防、保健、康復(fù)等服務(wù)，提高了護(hù)理質(zhì)量［5］，滿足了慢性病患者對醫(yī)療資源的長期需求。

PVP在短期內(nèi)能加強(qiáng)椎體的強(qiáng)度，起到止痛作用，并能早期下床活動，減少深靜脈栓塞、肺部及泌尿系感染等并發(fā)癥，本研究結(jié)果顯示2組患者手術(shù)后6 h Barthel指數(shù)評分比入院時均有明顯提高(P＜0.05)。但本研究發(fā)現(xiàn)，對照組由責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生在患者出院后進(jìn)行1～2次的隨訪工作，不能做到個性化、連續(xù)服務(wù)?；颊呒凹覍偃狈祻?fù)知識，不能對患者的日常生活自理能力做較客觀評價，有些患者懼怕再骨折不敢下床活動進(jìn)行康復(fù)鍛煉，而是長期臥床，家屬貼身照顧，致使骨質(zhì)疏松癥進(jìn)一步加重，患者日常生活自理能力不能有效提高，本研究對照組患者出院時、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年患者Barthel指數(shù)評分明顯低于試驗(yàn)組(P＜0.05);有些患者沒有進(jìn)行規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練，盲目活動，再加上防跌倒意識差，極易跌倒引起再次骨折的發(fā)生，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，本研究對照組患者再骨折率高達(dá)13.79%。另一方面骨質(zhì)疏松癥由于需要長期服藥，飲食上要加強(qiáng)營養(yǎng)，療效緩慢，如果得不到連續(xù)的康復(fù)指導(dǎo)，很容易導(dǎo)致患者在長期的治療過程中失去信心，特別是經(jīng)濟(jì)條件差的農(nóng)村患者更容易放棄治療。而試驗(yàn)組個案護(hù)士通過對患者進(jìn)行全面評估、科學(xué)計(jì)劃、嚴(yán)密實(shí)施、適時評價和反饋，持續(xù)提供患者所需康復(fù)知識，針對患者本身特點(diǎn)及時提供個性化的康復(fù)訓(xùn)練方案，通過多時間點(diǎn)評估患者日常生活自理能力，提出家庭應(yīng)提供的生活支持補(bǔ)償方案，使家屬正確、適當(dāng)給予患者生活照顧，患者做力所能及的自我照顧和家庭勞動，可以促進(jìn)患者日常生活自理能力的提升，最大限度預(yù)防了患者意外跌倒引起的嚴(yán)重后果。

本研究在骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折患者中試用了個案管理模式，取得了較為理想的效果。有助于患者預(yù)防和減輕骨質(zhì)疏松，提升日常生活自理能力，避免跌倒致再次骨折的發(fā)生，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，為患者提供了高質(zhì)量的健康照顧［6］。

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