胡建新 劉秀頎 李德民 董國華 李海月

門靜脈癌栓(protal vein tumor thrombosis，PVTT)是中晚期肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)重要并發(fā)癥，60% ～90%HCC合并PVTT。PVTT的準(zhǔn)確分型對于HCC治療方案的選擇和預(yù)后判斷有重要的指導(dǎo)意義［1］。三維動態(tài)磁共振門靜脈血管造影(3-dimensionaldynamic-enhanced resonance portography，3D DCE-MRP)是一種新的磁共振血管成像技術(shù)，空間分辨率高，對門靜脈主干及肝內(nèi)各級分支顯示清晰，對PVTT分型準(zhǔn)確［2］。本文探討MRP對PVTT的影像學(xué)分型，并與臨床病理分型進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院1999年6月至2013年12月收治的HCC合并PVTT患者120例臨床與影像學(xué)檢查資料，其中男101例，女19例;平均年齡58.6歲，肝癌直徑3～15 cm，AFP陽性占72%。全部PVTT均經(jīng)手術(shù)及介入治療后病理證實(shí)。

1.2 分型方法 根據(jù)PVTT以癌灶為基部逆血流離心式生長的特點(diǎn)，結(jié)合門靜脈的解剖，臨床病理上將癌栓分為Ⅰ0～Ⅳ型五型，Ⅱ型分為兩個亞型，其中Ⅰ0型為顯微鏡下肉眼可見癌栓。以MRP檢查為基礎(chǔ)結(jié)合臨床病理分型，影像學(xué)上將PVTT分為Ⅰ～Ⅳ型。

1.3 MR檢查技術(shù) 使用1.5TA超導(dǎo)磁共振，常規(guī)腹部平掃、增強(qiáng)掃描和MRP檢查。磁共振專用順磁性造影劑:Gd-DTPA，造影劑用量為30 ml，用高壓注射器經(jīng)一側(cè)肘靜脈以2 ml/s速度注射。圖像重建采用最大密度投影(maximnm intensity projection，MIP)重建。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理學(xué)分型 120例患者臨床病理學(xué)分型為五型、兩個亞型:Ⅰ0型10例;Ⅰ型14例;Ⅱ型50例;Ⅱa型31例;Ⅱb型19例;Ⅲ型29例;Ⅳ型17例。

2.2 磁共振門靜脈成像結(jié)果 磁共振門靜脈成像檢查，120例患者中10例肝癌未檢出癌栓，110例MRP檢出癌栓，將癌栓分為四型:其中Ⅰ型18例;Ⅱ型46例，Ⅲ型31例，Ⅳ型15例。120個病例中，MRP檢出的Ⅰ～Ⅳ型門靜脈癌栓陽性率為91.6%。見表1。

表1 病理分型與影像學(xué)分型Ⅰ～Ⅳ型例數(shù) 例

2.3 門靜脈癌栓病理組織類型 120例患者增值型63例(52.5%);壞死型41例(34.2%)機(jī)化型 16例(13.3%)。

3 討論

血行轉(zhuǎn)移是肝癌最為常見的轉(zhuǎn)移方式，首先是肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，如形成門靜脈癌栓，門靜脈癌栓表現(xiàn)為肝癌同側(cè)門靜脈分支內(nèi)實(shí)性栓子，栓子還可沿門靜脈生長到主干。PVTT是肝癌惡性生物學(xué)行為的特殊表現(xiàn)，是多種因素綜合作用的結(jié)果。PVTT形成機(jī)制非常復(fù)雜，主要涉及肝硬化的病理解剖學(xué)、血流動力學(xué)及分子生物學(xué)等多種機(jī)制。在血流動力學(xué)及解剖學(xué)方面，主要有“門靜脈血逆流學(xué)說”，肝腫瘤中的動靜脈瘺使門靜脈壓明顯升高，導(dǎo)致門靜脈血逆流增加，有可能導(dǎo)致脫落的腫瘤細(xì)胞逆流至門靜脈內(nèi)生長形成癌栓。在生物學(xué)方面，機(jī)制更為復(fù)雜，與腫瘤增殖分化，腫瘤血管形成，腫瘤細(xì)胞脫落、粘附、滲入、存活、擴(kuò)散等均有關(guān)。有研究認(rèn)為PVTT的形成還與肝癌細(xì)胞向門管區(qū)定向遷移有關(guān)，肝癌細(xì)胞表達(dá)相對特異的趨化因子，而在肝門匯管區(qū)存在著趨化因子受體，由趨化因子介導(dǎo)的肝癌細(xì)胞定向遷移可以解釋肝癌細(xì)胞易于侵犯門靜脈的原因，為門靜脈癌栓形成機(jī)制的研究提供了新的思路［3］。

目前，PVTT的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，以確定癌栓是否存在，癌栓的部位、范圍及其與主瘤的關(guān)系，并根據(jù)門靜脈癌栓在門靜脈主干及分支的分布情況對癌栓進(jìn)行影像學(xué)分型，癌栓的分型對于指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后有重要意義。目前用于肝癌門靜脈癌栓的影像學(xué)檢查方法包括超聲、CT和MR。近年來，由于磁共振新的成像序列應(yīng)用，使得掃描速度得到很大提高，尤其是快速梯度回波序列和并行采集技術(shù)在腹部實(shí)質(zhì)臟器檢查中的應(yīng)用，使得肝臟掃描時間顯著縮短。本組檢查，一次屏氣掃描時間16 s，大部分檢查者都能順利完成檢查。掃描范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，如一次屏氣掃描范圍可以覆蓋膈頂上緣2 cm至肝下緣水平。在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的磁共振門靜脈成像(MRP)對門靜脈主干及肝內(nèi)各級分支顯示清晰，能夠及早發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)小分支的微小栓子，利用MRP檢查對肝癌門靜脈癌栓分型與其它影像學(xué)檢查方法比較更加準(zhǔn)確，由于使用3D容積掃描，可以對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行各種后處理，如MPR、MIP和VR等血管重建技術(shù)，上述血管重建技術(shù)的合理應(yīng)用最大限度地避免了組織結(jié)構(gòu)重疊，有利于門靜脈肝內(nèi)各級分支顯示，增加了病變的檢測率，從而使得門靜脈癌栓的分型更加準(zhǔn)確。本組120例受檢者行MRP檢查，Ⅰ～Ⅳ型癌栓共計(jì)110例，陽性率為91.6%。另據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，使用磁共振專用造影劑MnDPDP可較順磁性對比劑Gd-DTPA更清楚地顯示PVTT，特別是在T1加權(quán)像，PVTT增強(qiáng)比正常肝實(shí)質(zhì)及原發(fā)腫瘤均明顯，而且強(qiáng)化持續(xù)時間可達(dá)24 h以上，其原理是MnDPDP能在良惡性干細(xì)胞內(nèi)聚集，由于PVTT包含癌細(xì)胞，所以注入MnDPDP后PVTT會強(qiáng)化，但PVTT缺乏正常肝的結(jié)構(gòu)，故不能清除造影劑，使得強(qiáng)化時間延長［4］。

肝動脈血管造影(DSA)多經(jīng)股動脈途徑選擇性插管至肝動脈和腸系膜上動脈行肝動脈造影和間接門靜脈造影［5］。該項(xiàng)檢查對于門靜脈癌栓的顯示優(yōu)于MRP，但由于DSA是一種有創(chuàng)性的檢查，目前已不作為PVTT的常規(guī)檢查。一般在行肝動脈栓塞治療時同時造影觀察PVTT的表現(xiàn)。

臨床病理上可將PVTT分為Ⅰ0～Ⅳ型，Ⅰ0型:顯微鏡下癌栓形成;Ⅰ型:癌栓累及2級及2級以上門靜脈分支;Ⅱ型:癌栓累及1級門靜脈分支，Ⅱa型癌栓累及1葉1級門靜脈分支，Ⅱb型癌栓累及2葉1級門靜脈分支;Ⅲ型癌栓累及門靜脈主干;Ⅳ型癌栓累及腸系膜上靜脈或下腔靜脈［6］。本組120個病例均行MRP檢查，其中110例檢出癌栓，Ⅰ型18例;Ⅱ型46例，Ⅲ型31例，Ⅳ型15例。與臨床病理分型相比較，除10例為顯微鏡下可見癌栓(Ⅰ0)，MRP影像學(xué)分型組為110例，占全組病例的91.6%。臨床病理分型中將Ⅱ型癌栓分成兩個亞型Ⅱa和Ⅱb。由于亞型對于PVTT治療方案的選擇影響不大，所以MRP影像學(xué)檢查未對Ⅱ型癌栓進(jìn)一步分型［7］。

另外，在病理學(xué)方面，還可根據(jù)門靜脈癌栓內(nèi)腫瘤細(xì)胞的活性程度將癌栓分成3型［8］:(1)增生型:此型癌栓癌細(xì)胞增生活躍，增殖力強(qiáng)的腫瘤組織占癌栓的70%以上。(2)壞死型:大部分癌細(xì)胞變性壞死，增生腫瘤組織占癌栓的30%以下。(3)機(jī)化型:癌栓被纖維組織包繞和機(jī)化。本組病例各型癌栓的構(gòu)成比分別為46.7%、38.7%、14.6%。臨床手術(shù)中，以壞死為主的門靜脈癌栓較易剝離，而增生為主及中等分支以下的門靜脈癌栓與血管壁粘連緊密，較難剝離［9］。

MRP檢查對門靜脈主干及分支顯示清晰，PVTT的檢出率高，影像學(xué)分型較為準(zhǔn)確，與臨床病理解剖分型高度符合，與其他影像學(xué)檢查比較有明顯優(yōu)勢，在PVTT治療和預(yù)后判斷中將發(fā)揮重要作用。

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