尹 剛，李容飛，劉海恩，蔣崇慧，寧 曄

嚴(yán)重創(chuàng)傷已成為當(dāng)今世界公共的健康問題，約占全球死亡率的12%，且在36歲以下人群死因中居第一位［1］。嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其是多發(fā)傷，由于其傷情嚴(yán)重，且涉及多系統(tǒng)、多臟器和多部位，需要多學(xué)科多專業(yè)協(xié)作處理。如何有效地、積極地救治是外科臨床工作中面臨的重大挑戰(zhàn)。嚴(yán)重創(chuàng)傷在院內(nèi)早期救治的質(zhì)量是提高救治效果的關(guān)鍵。中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院于2012年末制訂嚴(yán)重創(chuàng)傷急救程序-時(shí)間控制模式［2］，并于2013年正式實(shí)施，現(xiàn)對研究情況報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):院前指數(shù)(prehospital index，PHI)≥4分的鈍性傷難以控制的外出血，胸腹腔穿透傷生命體征不穩(wěn)定者。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成既定程序，并接受確定性治療的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn):患者或家屬不愿意配合研究或隨訪;年齡＜8歲或＞80歲;基礎(chǔ)疾病處于活動或發(fā)作期;經(jīng)檢查有重要臟器功能障礙等。因特殊原因未能在規(guī)定時(shí)間完成既定程序者。

1.2 救治分組方法 “程序-時(shí)間模式”治療組:即對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，從院前急救開始至院內(nèi)確定性治療之前，按照制訂的標(biāo)準(zhǔn)程序及規(guī)定時(shí)間進(jìn)行處置。具體方法按照嚴(yán)重創(chuàng)傷程序控制圖(圖1)、嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治時(shí)間控制圖(圖2)。

對照組:按照傳統(tǒng)的救治方法，處理程序?yàn)榧痹\科接診患者后，通知相關(guān)轉(zhuǎn)科會診，根據(jù)各個(gè)?？埔庖娦邢鄳?yīng)的檢查、化驗(yàn)，待結(jié)果出來后，再請相關(guān)專科會診后，依其建議手術(shù)或重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。

圖1 嚴(yán)重創(chuàng)傷程序控制圖

圖2 嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)急救時(shí)間控制圖

1.3 分組情況 2013年1月～2013年12月期間納入治療組的病例共80例，其中男性60例，女性20例;平均年齡37．8歲。致傷原因:道路交通傷58例，工程事故及高處墜落傷12例，意外傷害10例。傷后至入院時(shí)間5min～8h。估計(jì)失血量1 000～2 500ml。其中多發(fā)傷患者63例(80%)，平均損傷嚴(yán)重度評分(ISS)為29分。

按照準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)選擇2012年1月～12月在我院救治的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者64例作為對照組，其中男性48例，女性16例;平均年齡36．5歲。致傷原因:道路交通傷46例，工程事故及高處墜落10例，意外傷害8例。傷后至入院時(shí)間5min～9h。估計(jì)失血量1 100～2 400ml。其中多發(fā)傷患者54例(75%)，平均ISS為27分。

2 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者到達(dá)急診搶救室滯留時(shí)間，在搶救室評估創(chuàng)傷及緊急處置時(shí)間、檢驗(yàn)和影像學(xué)檢查時(shí)間、就診至手術(shù)室或重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)時(shí)間。統(tǒng)計(jì)患者在急救室滯留時(shí)間、搶救的成功率及死亡率、救治后患者的并發(fā)癥、器官損傷情況等。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)間比較，P＜0．05為差異有顯著性意義，P＜0．01為差異有非常顯著性意義。應(yīng)用SPSS13．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床資料對比

兩組患者在年齡、性別、受傷機(jī)制、PHI評分、ISS評分及失血量等方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)。兩組資料具有可比性(表1)。

表1 兩組患者相應(yīng)臨床資料指標(biāo)分布情況(ˉx±s)

2 死亡率、搶救成功率及急診室滯留時(shí)間比較

急救程序-時(shí)間控制組死亡4例，死亡率為5%，搶救成功率96．25%;對照組死亡6例，死亡率為9．37%，搶救成功率90．63%(P＜0．05)。在檢驗(yàn)、影像檢查、入院至急診手術(shù)時(shí)間(即患者進(jìn)入急診搶救室至開始急診手術(shù)時(shí)間)及急診滯留時(shí)間(含患者進(jìn)入急診搶救室進(jìn)行急救及檢驗(yàn)、影像檢查時(shí)間)均較對照組時(shí)間縮短(P＜0．05)(表2)。

表2 兩組患者急診處置時(shí)間對比(min)

3 并發(fā)癥、器官損害情況及輸血量比較

研究組發(fā)生并發(fā)癥14例，其中脂肪栓塞4例，應(yīng)激性潰瘍2例，感染6例(肝膿腫2例、膈下膿腫1例、腎周感染1例、顱內(nèi)感染2例)，多器官功能衰竭2例。并發(fā)癥發(fā)生率為17．5%。總輸血量為(1 500±528)ml。對照組發(fā)生并發(fā)癥16例，其中脂肪栓塞4例，應(yīng)激性潰瘍4例，感染5例(肝膿腫2例、腎周感染1例、顱內(nèi)感染2例)，多器官功能衰竭3例。并發(fā)癥發(fā)生率為26．3%?？傒斞繛?1 698±596)ml。兩組比較顯示研究組的并發(fā)癥發(fā)生率、多器官損害情況及總輸血量較對照組均明顯下降(P＜0．05)。

討 論

嚴(yán)重創(chuàng)傷是45歲以下人群的首要死亡原因［1］。嚴(yán)重創(chuàng)傷多為多發(fā)傷或復(fù)合傷，常常累及多個(gè)器官、多個(gè)系統(tǒng)，多?？埔?guī)范高效的聯(lián)合救治是其成功救治的關(guān)鍵之一。相對于我國越來越細(xì)的專科劃分、越來越強(qiáng)的專科救治能力，嚴(yán)重創(chuàng)傷聯(lián)合救治能力發(fā)展相對緩慢，呈現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷整體救治能力相對薄弱、各醫(yī)院間救治結(jié)局差異大等現(xiàn)狀，導(dǎo)致了我國嚴(yán)重創(chuàng)傷的死亡率、致殘率高于世界發(fā)達(dá)國家［3］。

1 嚴(yán)重創(chuàng)傷急救程序-時(shí)間控制模式建立

西方國家目前已經(jīng)建立比較成熟的創(chuàng)傷救治體系，實(shí)施創(chuàng)傷分級救治制度，其核心就是對嚴(yán)重創(chuàng)傷實(shí)行專業(yè)化救治，集中優(yōu)勢資源和專業(yè)隊(duì)伍處理最危重的患者，取得最佳效果。其在體系設(shè)置，包括硬件設(shè)施、技術(shù)隊(duì)伍、急救醫(yī)療服務(wù)體系及社會救治保障體系等保證了整體化救治的實(shí)施，院前、院內(nèi)緊急救治快速有效［4］。筆者參考國內(nèi)外先進(jìn)的創(chuàng)傷救治經(jīng)驗(yàn)制訂了嚴(yán)重創(chuàng)傷急救程序-時(shí)間控制模式，即通過程序化的操作、規(guī)范化的管理，降低外界因素對創(chuàng)傷救治效果的影響(包括急救人員技術(shù)水平、醫(yī)療費(fèi)用等)，以期縮短病人急診科停留時(shí)間、影像學(xué)檢查時(shí)間和院內(nèi)術(shù)前時(shí)間，降低早期漏診率、并發(fā)癥發(fā)生率、早期死亡率。設(shè)立創(chuàng)傷患者的標(biāo)準(zhǔn)救治程序表格及各項(xiàng)處置措施規(guī)定時(shí)間，從院前急救→院內(nèi)再評估及急救處置→?？茣\→手術(shù)或ICU繼續(xù)治療的相應(yīng)程序及時(shí)間控制。由急診高年資醫(yī)師現(xiàn)場指揮并協(xié)調(diào)各個(gè)科室人員的分配并嚴(yán)格控制時(shí)間。在積極穩(wěn)定患者的生命體征的情況下，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)制訂了各個(gè)化驗(yàn)、影像檢查的綠色通道，并規(guī)定了完成的時(shí)間。整個(gè)過程均在程序-時(shí)間控制的模式下，由急診高年資醫(yī)師統(tǒng)一負(fù)責(zé)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者術(shù)前救治，避免各個(gè)?？浦g的推諉及多頭負(fù)責(zé)但實(shí)際無人負(fù)責(zé)的情況。經(jīng)過1年的運(yùn)行，各個(gè)相關(guān)科室之間的配合逐漸默契，效果明顯。

2 嚴(yán)重創(chuàng)傷的院內(nèi)救治程序

創(chuàng)傷急救必須爭分奪秒，在最短的時(shí)間進(jìn)行確定性治療，關(guān)鍵是在傷后1h內(nèi)。London和Battistella［5］提出傷后1h是挽救生命、減少致殘的“黃金時(shí)間”。而短時(shí)間做出比較正確的判斷需要一支經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練的急救團(tuán)隊(duì)。結(jié)合我院的實(shí)際情況筆者首先建立急診科醫(yī)師在嚴(yán)重創(chuàng)傷的院前評估(PHI評分)、院內(nèi)再評估(CRASH PLAN檢查程序)，并統(tǒng)一由急診高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的搶救事宜并做出相應(yīng)的處置。使創(chuàng)傷患者在急診的滯留時(shí)間明顯縮短，為患者的確定性治療贏得相對充足的時(shí)間。

3 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者綠色通道的建立

嚴(yán)重創(chuàng)傷救治涉及多學(xué)科、多專業(yè)的配合，對嚴(yán)重創(chuàng)傷救治應(yīng)體現(xiàn)“時(shí)間就是生命”的理念。但目前國內(nèi)創(chuàng)傷急救沒有固定、統(tǒng)一的運(yùn)行模式。各個(gè)專科對創(chuàng)傷患者的處理有一定的局限性，特別是涉及到多發(fā)傷、復(fù)合傷時(shí)往往會相互推諉。建立嚴(yán)重創(chuàng)傷急救程序-時(shí)間控制模式由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科牽頭，急診科二線醫(yī)生負(fù)責(zé)啟動。整合創(chuàng)傷患者急救需要的各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)、ICU及各個(gè)?？频牧α?。并對每一步驟時(shí)間給予相應(yīng)的限制，減少了多次會診浪費(fèi)的時(shí)間。同時(shí)使各個(gè)輔助科室更加重視嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治時(shí)間的緊迫性，真正建立起嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治綠色通道，提高了搶救的實(shí)效性，降低了死亡率。

總之，通過近一年的實(shí)際運(yùn)作，我們認(rèn)為在依托于大型綜合醫(yī)院的情況下建立的急救中心，建立相應(yīng)的嚴(yán)重創(chuàng)傷急救程序-時(shí)間控制的模式，可提高嚴(yán)重創(chuàng)傷的院內(nèi)救治水平，規(guī)范院內(nèi)救治中傷情評估、緊急手術(shù)和損害控制各環(huán)節(jié)流程，建立操作性強(qiáng)、效率較高的嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治管理模式，顯著提高救治成功率和降低死亡率，值得推廣應(yīng)用。

［1］王正國．現(xiàn)代交通醫(yī)學(xué)［M］．重慶:重慶出版社，2011:15-37．

［2］程曉斌，畢玉田，黃堅(jiān)，等．嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)急救程序的建立［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2012，28(3):226-228．

［3］姜保國．我國嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的現(xiàn)狀和救治規(guī)范的建立［J］．中華外科雜志，2012，50(7):577-578．

［4］Tinkoff GH，Reed JF 3rd，Megargel R，et al．Delaware's inclusive trauma system:impact on mortality［J］．J Trauma，2010，69(2):245-252．

［5］London JA，Battistella FD．Is there a relationship between trauma center volume and mortality［J］．JTrauma，2003，54(1):16-24．