羅小鵬，陳二南，陳貴業(yè)

重型顱腦損傷患者若不能及時得到治療很容易致殘甚至致死［1］，而近些年來因重型顱腦損傷而導致患者傷殘或死亡的概率也逐年上升。一直以來，重型顱腦損傷，特別是因創(chuàng)傷而引發(fā)的腦腫脹顱內(nèi)高壓都具有高死亡率及高致殘率［2］。目前治療重型顱腦損傷的最主要方式為去骨瓣減壓術(shù)，其可有效降低患者的顱內(nèi)壓并將患者腦腫脹程度減輕，從而及時挽救患者生命［3］。本文對我院于2009年1月～2013年6月所收治的110例行單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)的重型顱腦損傷患者的臨床資料進行回顧性分析，觀察影響患者預后的相關(guān)因素?，F(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組110例，男性83例，女性27例;年齡14～82歲，平均47．2歲。72例挫裂傷并伴有或不伴硬膜下血腫，33例硬膜外血腫，5例單純彌漫性腦腫脹。所有患者頭部CT按MarshaⅡ分型均為Ⅴ型，因此所有患者均行去骨瓣減壓術(shù)。納入標準:(1)廣泛顱骨骨折、腦干損傷、腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫者;(2)有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征者;(3)深度昏迷12h以上，意識障礙逐漸加重或再次昏迷者;(4)體溫、脈搏、呼吸和血壓有顯著改變者。排除標準:(1)不符合上述納入標準者;(2)入院時患有肺炎或者住院48h內(nèi)發(fā)生下呼吸道感染者;(3)入院48h內(nèi)病情加重死亡或轉(zhuǎn)院者;(4)嚴重的精神疾病患者。

2 方法

將手術(shù)目的、方法及風險告知患者及其家屬并協(xié)議簽署手術(shù)同意書。受傷后24h之內(nèi)完成手術(shù)的患者95例，24～48h之內(nèi)完成手術(shù)的患者8例，48h之后完成手術(shù)的患者7例。所有患者均行標準大骨瓣減壓術(shù)，其類似于Guresir等所提出的去骨瓣減壓術(shù)［4］。手術(shù)切口始于顴弓上耳屏前1cm，經(jīng)耳郭及頂結(jié)節(jié)順至中線旁1cm，直至前額發(fā)際線內(nèi)，整個皮瓣呈倒“?”型。骨瓣成形之后在其頂部旁開一條2～3cm的中線，以實現(xiàn)內(nèi)、外減壓，所去除的骨瓣大小為12cm×15cm，呈星狀將硬膜剪開，用血紗布或人工硬膜將暴露的腦組織覆蓋。行單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)63例，行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)47例。

3 預后標準及因素確定

對預后的評價利用擴展的Glasgow預后量表(GOSE)以評分形式進行［5］。GOSE評分通過患者復診、電話隨訪等方式獲取，分數(shù)則由專業(yè)神經(jīng)外科醫(yī)護人員來評判［6］。術(shù)后1、3、6個月進行GOSE評分評價，1～5分判定為預后不良，6～8分判定為預后良好。此外，對受傷至開顱手術(shù)時間、GCS評分、瞳孔大小、對光的反射程度及CT值等進行觀察并記錄。

4 統(tǒng)計學分析

利用SPSS13．0統(tǒng)計學軟件包對所得數(shù)據(jù)進行分析，用ˉx±s表示計量資料。利用單因素及多因素Logistic回歸對患者年齡、受傷至開顱手術(shù)時間、GCS評分、瞳孔大小、CT值等因素與預后之間的關(guān)系進行分析。兩組之間并發(fā)癥的產(chǎn)生率可用χ2進行檢驗。P＜0．05表明兩組之間存在明顯差異，具統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

所有患者的主要臨床特征及資料見表1。

表1 所有患者主要臨床特征

利用單因素法對相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析結(jié)果表明，預后良好組及預后不良組在年齡、受傷至開顱手術(shù)時間、瞳孔大小、GCS評分及CT值方面存在明顯差異(P＜0．05)，具統(tǒng)計學意義，見表2。

利用多因素Logistic回歸法對相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析結(jié)果表明，患者的年齡、受傷至開顱手術(shù)時間、瞳孔大小、GCS評分及CT值與其預后有著密切的聯(lián)系，見表3。

預后良好組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于預后不良組，兩組比較存在明顯差異(P＜0．05)，具統(tǒng)計學意義，見表4。

表2 預后良好組與預后不良組各相關(guān)因素比較

表3 患者預后相關(guān)因素的多因素Logistic回歸法分析結(jié)果

表4 預后良好組與預后不良組患者并發(fā)癥的發(fā)生率(%)

討 論

重型顱腦損傷包括原發(fā)性損傷及繼發(fā)性損傷［7］，其中原發(fā)性損傷是指創(chuàng)傷在當時就已產(chǎn)生，原發(fā)性損傷的傷情基本很難再逆轉(zhuǎn)，因此現(xiàn)針對顱腦損傷的研究焦點基本集中于盡量減少或消除繼發(fā)性顱腦損傷［8］。隨著人們對于顱腦損傷的意識不斷增強，更加關(guān)注顱腦損傷的預后問題。影響預后的各種因素不僅是手術(shù)治療方式的決策出發(fā)點，而且也是患者及其家屬關(guān)注的重點。

本組110例，年齡14～82歲，跨度較大。從研究結(jié)果來看，預后良好患者其年齡為(39．08±14．45)歲，預后不良組患者其年齡為(53．91±14．65)歲，兩組比較存在明顯差異(P＜0．05)，具統(tǒng)計學意義。由此可以看出，年紀較小的患者其預后更好。

據(jù)相關(guān)研究結(jié)果表明，去骨瓣減壓術(shù)是治療因顱內(nèi)血腫、腦腫脹、腦挫裂傷及腦疝等所引發(fā)的高顱內(nèi)壓的重要手段，其可有效控制顱內(nèi)高壓［9］。以往很多學者認為對患者進行減壓術(shù)越早效果越好，在受傷后24～48h，患者顱內(nèi)壓會不斷上升，此時行去骨瓣減壓術(shù)的成功率會更高［10］。本組研究結(jié)果表明，預后不良患者的手術(shù)前時間長于預后良好患者，兩組比較存在明顯差異(P＜0．05)，具統(tǒng)計學意義。出現(xiàn)這種差異的主要原因是在臨床治療當中是否采取手術(shù)治療方式主要由患者的狀態(tài)來決定，若患者存在手術(shù)指征則會盡早進行手術(shù)治療，若患者傷情發(fā)展較慢，在入院之后才出現(xiàn)腦內(nèi)血腫或腦疝情況嚴重，此時才會選擇行去骨瓣減壓術(shù)，從而使受傷至手術(shù)時間延長。本組研究認為這與預后無關(guān)。

本組患者多數(shù)是在48h內(nèi)行去骨瓣減壓術(shù)，但有部分在入院時或是入院后不久就已出現(xiàn)雙瞳散大、呼吸困難等情況，有些合并有血胸現(xiàn)象。若患者存在嚴重傷情或傷情進展較快，那么預后主要是由患者傷情而不是術(shù)前時間來決定。去骨瓣減壓術(shù)可在一段時間內(nèi)將患者顱內(nèi)壓力緩解，但是導致顱腦損傷患者死亡的主要原因是顱內(nèi)血腫或腦腫脹等［11］。部分重度顱腦損傷患者經(jīng)去骨瓣減壓術(shù)得以救治，其GOSE分數(shù)較高，預后比較好，然而大多數(shù)重型顱腦損傷患者雖行去骨瓣減壓術(shù)，但卻死亡或呈現(xiàn)植物狀態(tài)且預后不良。

Ban等研究發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷患者預后還與瞳孔大小有關(guān)［12］，本研究結(jié)果表明，預后良好患者其瞳孔大小優(yōu)于預后不良患者，與相關(guān)研究結(jié)果相符。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)患者GCS評分、CT值以及并發(fā)癥的產(chǎn)生率也在一定程度上影響了患者的預后。

總體而言，年齡、受傷至開顱手術(shù)時間、GCS評分、瞳孔大小、對光的反射程度以及CT檢查等相關(guān)因素與預后之間存在密切聯(lián)系，可作為對重型顱腦損傷患者預后進行評價的臨床指標，但此結(jié)論還需實施更多研究以得到進一步驗證。

［1］毛國家，胡靜君，張景山，等．重型顱腦損傷患者的預后因素研究［J］．實用心腦肺血管病雜志，2012，20(11):1766-1767．

［2］祝熹，趙希敏，劉勇，等．重型顱腦損傷合并多發(fā)性臟器損傷65例臨床分析［J］．臨床神經(jīng)外科雜志，2012，9(4):235-236．

［3］曾富榮，李樂．院前急救在重型顱腦損傷救治中的效果評價［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(33):124-125．

［4］趙歐鵬，羅江兵，吳敬倫，等．腦震蕩患者血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶的變化及臨床意義［J］．臨床和實驗醫(yī)學雜志，2012，11(13):1001-1002．

［5］林寧，姚國權(quán)，徐禮林，等．標準大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷臨床分析［J］．安徽醫(yī)學，2012，33(3):305-306．

［6］余宇星，梅景河，黃偉豪，等．改良標準大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合頭部局部亞低溫治療重型顱腦損傷的療效觀察［J］．齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2012，33(11):1416-1418．

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［11］王崇謙，湯志偉，楊智勇，等．86例重型顱腦損傷手術(shù)治療臨床分析［J］．昆明醫(yī)科大學學報，2012，33(9):110-114．

［12］Ban SP，Son YJ，Yang HJ，et al．Analysis of complications following decompressive craniectomy for traumatic brain injury［J］．J Korean Neurosurg Soc，2010，48(3):244-250．