謝勤麗，王 燦，李 濤

世界上已知蛇類有2 700多種，其中毒蛇600多種，在有毒動(dòng)物導(dǎo)致的人類中毒中，毒蛇咬傷占據(jù)首位，全世界每年大約有50萬(wàn)人，其中死亡病例約4萬(wàn)人［1］。我國(guó)已發(fā)現(xiàn)50多種毒蛇，毒蛇咬傷在我國(guó)南方農(nóng)村及沿海夏、秋兩季常見(jiàn)。重慶位于西南地區(qū)，植被茂盛，適宜各種蛇類生長(zhǎng)繁殖，蛇咬傷發(fā)病率高。本文對(duì)我院2003年1月～2013年9月收治的1 191例蛇咬傷患者的急救處理及治療過(guò)程中凝血功能演變進(jìn)行回顧性分析，為降低蛇咬傷病死率以及更進(jìn)一步提高蛇咬傷中毒的救治提供臨床依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

我院2003年1月～2013年9月住院部及急診部留院觀察的1 191例蛇咬傷患者中，男性696例(58．4%)，女性495例(41．6%);年齡16～81歲，平均45．2歲。蝮蛇咬傷827例(69．4%)，竹葉青蛇咬傷122例(10．3%)，五步蛇咬傷61例(5．1%)，眼鏡蛇咬傷49例(4．1%)，銀環(huán)蛇咬傷21例(1．8%)，未明毒蛇咬傷111例(9．3%)。就診時(shí)間為2h～5d。其中，傷后24h內(nèi)就診852例(71．5%)，傷后1～3d就診274例(23．0%)，＞3d(包括從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入者)就診65例(5．5%)。

2 臨床表現(xiàn)

納入研究的1 191例患者根據(jù)毒蛇咬傷臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］分為輕型、重型、危重型。主要表現(xiàn)為傷口處疼痛，傷肢逐漸腫脹，活動(dòng)受限，伴或不伴皮下瘀斑或血/水皰，臨床病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、復(fù)視、視物模糊、心慌、胸悶，甚至呼吸困難、神志模糊等癥狀。

3 蛇咬傷急救處理

接診后立即按常規(guī)方法清創(chuàng)，予生理鹽水、3%過(guò)氧化氫、碘伏沖洗傷處，在傷口牙痕處行“+”字形切口，長(zhǎng)約1～2cm，深至皮下，讓毒液流出;季德勝蛇藥口服并調(diào)醋后外敷;注射破傷風(fēng)抗毒素，傷肢制動(dòng)，肢體下垂低于心臟水平，以利毒液流出;對(duì)咬傷蛇種迅速作出判斷，根據(jù)病史發(fā)病情況及實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)迅速判斷病情程度，選用相應(yīng)抗蛇毒血清。一般對(duì)四肢腫脹超過(guò)2個(gè)關(guān)節(jié)或頭面頸特殊部位咬傷、肝腎功心肌酶譜凝血象等生化指標(biāo)出現(xiàn)異常者，24h內(nèi)使用抗蛇毒血清，血清使用需高度警惕血清過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)格皮試，常規(guī)連續(xù)靜脈滴注地塞米松3d。同時(shí)加用甘露醇，速尿消腫利尿，七葉皂甙等藥物改善局部循環(huán)情況，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)傷者的生命體征、尿量、局部瘀斑腫脹情況、傷肢末梢循環(huán)及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)變化、重要器官功能的變化等行對(duì)癥支持處理，必要時(shí)抗生素防治感染。蛇咬傷為動(dòng)物咬傷，我院傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)多以革蘭氏陰性菌及厭氧菌居多，抗生素預(yù)防性使用宜選用廣譜抗生素，后期根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。

4 凝血功能指標(biāo)的檢測(cè)

采靜脈血約2mL，注入含乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K)23．6mg的抗凝試管中，以全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(Sysmex公司XT1800i)檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)濃度、D-二聚體，血小板計(jì)數(shù)(PLT)。所有入選病例于抗蝮蛇毒血清治療前采血，記為第0天(或就診時(shí))，采血后即給予抗蝮蛇毒血清等治療，以后分別在傷后的住院或留觀治療中多次采靜脈血檢驗(yàn)上述各項(xiàng)指標(biāo)，以傷后第1～2天采血記為早期，第3～4天采血記為中期，第5天及以后記為后期。

5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

我院以出院時(shí)患者臨床表現(xiàn)及理化指標(biāo)恢復(fù)情況，制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，分為治愈、有效、顯效、無(wú)效4個(gè)等級(jí)。治愈:全身及局部癥狀消失，無(wú)后遺癥;有效:蛇咬傷所致臨床癥狀減輕，臟器功能受損引起的癥狀部分消失或緩解，患處腫脹部分消失范圍＞30%，傷口未全愈合，已無(wú)持續(xù)滲血滲液，臨床生化及尿液檢查至少有2項(xiàng)指標(biāo)轉(zhuǎn)陰;顯效:蛇咬傷所致臨床癥狀減輕，臟器功能受損引起的癥狀部分消失或緩解，患處腫脹部分消失范圍＜30%;無(wú)效:患者至少存在一個(gè)系統(tǒng)的臨床癥狀未改善，患處腫脹消失范圍＜30%，傷口感染，臨床生化指標(biāo)無(wú)明顯改善。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床體征檢查結(jié)果均采用描述性分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 臨床資料分析

部分患者治療中要求出院，按出院時(shí)實(shí)際情況進(jìn)行療效評(píng)估，總體治療有效率96．2%，出院時(shí)治愈率92．6%，無(wú)效45例，占3．78%(其中截肢26例)。輕型患者830例(69．69%)，重型患者352例(29．55%)，危重型患者9例(0．76%)。臨床表現(xiàn)就診時(shí)以患肢腫脹較為常見(jiàn)，占92．35%(1 100例);肢體腫脹伴皮下瘀斑或血/水皰占84．05%(1 001例);患者出現(xiàn)復(fù)視/視物模糊、心慌/胸悶臨床表現(xiàn)占1．68%(20例)，在治療后上述臨床表現(xiàn)均消失或不同程度減輕。就診時(shí)局部皮膚/軟組織壞死患者占16．62%(198例)，3d后出現(xiàn)上升，占22．5%(268例)(表1)。

表1 不同種類毒蛇咬傷臨床分型情況(例)

2 凝血系統(tǒng)指標(biāo)

蛇咬傷后凝血功能異常情況見(jiàn)圖1～5。本文中凝血系統(tǒng)異常檢出時(shí)間最短為傷后4h。由折線圖可見(jiàn)在傷后1d以后FIB濃度顯著降低，中后期逐漸升高?；颊逜PTT在治療初期延長(zhǎng)，而PT在治療中期延長(zhǎng)明顯。D-二聚體初期顯著升高，中后期逐漸下降。血小板(PLT)計(jì)數(shù)初期明顯降低，中后期逐漸升高。不同種類毒蛇咬傷就診時(shí)凝血指標(biāo)比較(表2)可見(jiàn)五步蛇導(dǎo)致APTT、PT延長(zhǎng)，PLT計(jì)數(shù)減少較蝮蛇組、眼鏡蛇組、竹葉青蛇組及銀環(huán)蛇組具有顯著性差異(P=0．00)，但對(duì)D-二聚體影響無(wú)顯著性差異。眼鏡蛇組對(duì)PT及PLT計(jì)數(shù)影響較蝮蛇組有顯著性差異(P=0．02)。銀環(huán)蛇組導(dǎo)致PT延長(zhǎng)較蝮蛇組有顯著性差異(P=0．02)。

圖1 蛇咬傷后PT時(shí)間變化

圖2 蛇咬傷后APTT時(shí)間變化

圖3 蛇咬傷后FIB濃度變化

圖4 蛇咬傷后D-二聚體(D-Dimer)濃度變化

圖5 蛇咬傷后PLT計(jì)數(shù)變化

表2 不同種類毒蛇咬傷就診時(shí)凝血指標(biāo)比較(ˉx±s)

3 創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)情況

本實(shí)驗(yàn)中蛇咬傷潰瘍創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌加藥敏試驗(yàn)590例，培養(yǎng)率49．5%。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性126例(21．3%);革蘭氏陰性細(xì)菌66例，檢出率為52．4%;革蘭氏陽(yáng)性球菌53例，檢出率42%;霉菌7例(5．6%)。革蘭氏陰性菌種主要有綠膿桿菌(19．6%)、硝酸鹽陰性桿菌(13．5%)、陰溝桿菌(7．6%)、奇異變形桿菌(6．3%)等。革蘭氏陽(yáng)性菌種主要有表皮葡萄球菌(13．2%)、金黃色葡萄球菌(7．8%)、糞鏈球菌(5．5%)等。

討 論

毒蛇咬傷具有發(fā)病急、病勢(shì)兇猛、病情變化快、并發(fā)癥多、治療復(fù)雜等特點(diǎn)，如延遲救治或處理不當(dāng)，可導(dǎo)致殘疾或死亡，是一種嚴(yán)重危害人民群眾健康的疾?。?-4］。抗蛇毒血清作為中和蛇毒的特效解毒藥，用藥后起效迅速，目前已成為治療毒蛇咬傷的首選特效藥物［5］。筆者收治的患者中抗蛇毒血清一般在毒蛇咬傷早期足量應(yīng)用，療效顯著。如果患者病情進(jìn)行性加重，應(yīng)重復(fù)應(yīng)用抗蛇毒血清或重新評(píng)估毒蛇的種類，必要時(shí)聯(lián)用多種抗蛇毒血清。蛇咬傷患者大部分表現(xiàn)為患肢腫脹或出血及瘀斑，嚴(yán)重者發(fā)生消化道、泌尿道、顱內(nèi)等出血［6］。本研究亦為患肢腫脹常見(jiàn)，占92．35%，就診時(shí)局部皮膚、軟組織壞死患者占16．62%，比例較低，未出現(xiàn)消化道等其他部位出血情況，可能是重慶地區(qū)主要蛇咬傷為毒性相對(duì)較低的蝮蛇所致。本研究尚發(fā)現(xiàn)局部皮膚、軟組織壞死患者在治療中后期增加，比例上升至22．5%。有專家指出銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇等毒蛇，被咬傷后傷口不紅、不腫、不痛，無(wú)出血或僅有輕微麻癢感覺(jué)，全身癥狀輕，全身中毒癥狀往往在咬傷后3d左右才出現(xiàn)［7］。故在治療早期不能因癥狀和創(chuàng)面小而忽視患者，需密切觀察傷情變化。

蛇毒中含有大量影響血液凝固和血小板聚集的成分，包括蛋白質(zhì)、多肽等，可通過(guò)作用于凝血系統(tǒng)的不同環(huán)節(jié)而引起抑制或激活作用［8-9］。本文中凝血系統(tǒng)異常檢出時(shí)間最短為傷后4h，傷后治療1d左右FIB濃度降至最低。蛇咬傷患者出現(xiàn)PT及APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB濃度降低，血小板計(jì)數(shù)減少，尤其是五步蛇及眼鏡蛇導(dǎo)致凝血系統(tǒng)顯著異常，部分病例血小板嚴(yán)重降低從而導(dǎo)致出血傾向增加，局部皮膚、軟組織壞死比例高，預(yù)后差。針對(duì)重慶地區(qū)五步蛇及眼鏡蛇咬傷患者，尤其重點(diǎn)監(jiān)測(cè)凝血功能，對(duì)于凝血功能明顯異常者，尤其伴血小板明顯降低的危重癥患者，可對(duì)癥給予凝血酶原復(fù)合物靜脈輸入、特爾康升血小板等治療，必要時(shí)血小板成分輸血。各種蛇咬傷D-二聚體初期均有不同程度升高，所以治療過(guò)程中需防治彌散性血管內(nèi)凝血。

本次回顧研究病例中，蛇咬傷創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)率49．5%，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率21．3%，以革蘭氏陰性菌為主。蛇口腔內(nèi)有多種需氧和厭氧性致病菌，Subramani等［10］認(rèn)為蛇咬傷傷口繼發(fā)細(xì)菌感染將使病情復(fù)雜化。WHO建議毒蛇咬傷患者予以β內(nèi)酰胺和慶大霉素預(yù)防治療，但在開(kāi)始抗生素治療前需行壞死分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及敏感性試驗(yàn)，適當(dāng)抗生素治療能降低繼發(fā)感染發(fā)病率和死亡率［11］。本研究中被蛇咬傷患者細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，考慮與蛇咬傷后局部切開(kāi)、嚴(yán)格清創(chuàng)引流降低了局部細(xì)菌感染率相關(guān)，故建議治療蛇咬傷時(shí)需根據(jù)創(chuàng)面及血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)藥敏等綜合判定，如存在局部創(chuàng)面經(jīng)嚴(yán)格清創(chuàng)仍有膿性分泌物、伴發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞、降鈣素原增高等全身情況，初期可加用廣譜β內(nèi)酰胺類藥物預(yù)防感染，后期根據(jù)藥敏情況調(diào)整藥物，合理運(yùn)用抗生素。

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