魚紅進(jìn)，劉興國，王振漢，宋明輝

胸腰椎不穩(wěn)定骨折常由較大外力(如高處墜落、交通事故等)引起胸腰段脊柱的三柱損傷，均需手術(shù)治療糾正后凸和(或)旋轉(zhuǎn)畸形、解除椎管內(nèi)占位及神經(jīng)壓迫、重建脊柱的穩(wěn)定性［1］。當(dāng)其不伴有神經(jīng)損傷時容易被輕視。后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定及橫突間植骨融合是治療不穩(wěn)定型胸腰椎骨折的常用方法，但椎體高度丟失、后凸畸形、內(nèi)固定松動斷裂、慢性腰背痛等并發(fā)癥常見。我科于2008年7月～2011年6月間收治的44例無神經(jīng)損傷的不穩(wěn)定型胸腰椎骨折，采用急診全麻下先行雙踝懸吊法手法復(fù)位，再經(jīng)后正中入路經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定(6釘2棒1橫聯(lián))，術(shù)中不植骨融合，取得了較好的療效，總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

44例患者中，男性28例，女性16例;年齡22～57歲，平均36．8歲。致傷原因:道路交通傷18例，摔傷26例。骨折按Denis分類壓縮型(椎體前緣壓縮＞50%、Cobb角＞20°或MRI證實(shí)后方韌帶復(fù)合體損傷［2］)13例，爆裂型31例。所有患者均無神經(jīng)功能損傷，CT證實(shí)椎體后壁凸向椎管內(nèi)34例。24h內(nèi)急診手術(shù)35例，傷后1～6d手術(shù)9例。

2 手術(shù)方法

手術(shù)采用全身麻醉，俯臥位。所有患者均于麻醉充分后行雙踝牽引懸吊及手法整復(fù)使后凸畸形完全消失，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折已大部分復(fù)位?；颊咝夭考半p側(cè)髂部墊高維持胸腰段略呈過伸位并使腹部懸空。取傷椎后正中切口，長6～8cm，逐層顯露傷椎及上下相鄰椎的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及椎弓根進(jìn)針點(diǎn)。經(jīng)椎弓根于傷椎及其上下椎置入椎弓根螺釘，將預(yù)彎的連接棒安裝后雙側(cè)同時適度撐開并鎖緊，安裝橫聯(lián)(所使用的內(nèi)固定器械為GSSⅡ型或UPASS)。注意傷椎置釘時盡可能靠近并平行于椎體上關(guān)節(jié)面，螺釘不要太長，置釘稍淺一些，以利于骨折復(fù)位。所有患者均未行植骨，傷口內(nèi)留置引流管1根，逐層縫合。

3 術(shù)后處理

術(shù)后48h內(nèi)引流量＜50mL即可拔除引流管。常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～2d。術(shù)后2周傷口拆線并開始腰背肌功能鍛煉，術(shù)后6周戴支具雙拐保護(hù)下地活動，術(shù)后3～4個月解除支具，術(shù)后10～12個月拆除內(nèi)固定。

4 療效評定

觀察手術(shù)時間、出血量、并發(fā)癥情況、Cobb角、傷椎前緣高度比值及VAS疼痛評分。

結(jié) 果

44例術(shù)后獲得10～16個月(平均12．4個月)隨訪。手術(shù)時間50～105min，平均70min;術(shù)中出血量100～400mL，平均200mL;術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、傷口感染等并發(fā)癥;Cobb角術(shù)前26．3°±4．7°，術(shù)后4．3°±1．4°，拆除內(nèi)固定時5．2°±1．2°;椎體前緣高度比值術(shù)前43．3%±14．7%，術(shù)后97．3%±4．4%，拆除內(nèi)固定時96．3%±3．4%;VAS疼痛評分術(shù)前7．6±0．5，拆除內(nèi)固定時1．2±0．4。無內(nèi)固定物松動斷裂。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，35歲。胸12椎體壓縮骨折，椎體高度丟失＞1/2，MRI提示無神經(jīng)損傷，術(shù)后椎體高度完全恢復(fù)

討 論

1 傷椎置釘?shù)谋匾?/h3>

胸腰段位于脊柱較固定的胸椎向活動幅度較大的腰椎的過渡區(qū)域，是胸椎后凸向腰椎前凸的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，損傷后容易形成脊柱應(yīng)力集中點(diǎn)。胸腰椎爆裂骨折的主要治療目的是重建脊柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱的生理曲線［2］。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)即使是爆裂性胸腰椎不穩(wěn)定骨折，大部分病例表現(xiàn)為椎體的爆裂，而椎弓根特別是椎弓根體部基本保持完整［2］，所以經(jīng)傷椎椎弓根置釘已經(jīng)被廣泛采用。傳統(tǒng)的跨傷椎4釘2棒固定方法術(shù)后常出現(xiàn)椎體高度丟失、后凸畸形及內(nèi)固定物松動斷裂。經(jīng)傷椎的短節(jié)段6釘固定強(qiáng)度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的4釘固定，其內(nèi)固定斷裂、松動顯著減少。胡樵等［3］在動物腰椎模型上發(fā)現(xiàn)6釘固定的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于4釘，能更好地分散內(nèi)固定的承載應(yīng)力。潘勇、陳志剛等［4-5］在經(jīng)傷椎6釘固定方面也取得了較好的臨床療效。另外，經(jīng)傷椎固定螺釘有利于更好地進(jìn)行骨折復(fù)位。作者在傷椎置釘時刻意將螺釘接近傷椎上緣，通過該螺釘可以在一定程度上進(jìn)行傷椎的撬撥復(fù)位［6］;同時，將傷椎螺釘釘尾置淺，在安裝連接棒撐開鎖緊時可以將傷椎向前方推頂，有利于滑入椎管內(nèi)的椎體后緣骨片的間接復(fù)位［7-8］。

2 不植骨融合的可行性

筆者治療胸腰椎骨折的目的在于傷椎骨折的復(fù)位與固定，當(dāng)骨折愈合后脊柱的穩(wěn)定性也就隨之得到了恢復(fù)。植骨融合只能帶來椎骨間的活動消失，并不能代替?zhèn)底刁w的骨質(zhì)愈合。只要有足夠的休息時間，絕大多數(shù)嚴(yán)重壓縮或粉碎的椎體骨折都能夠愈合并獲得足夠的支撐。后路的植骨不會對椎體的愈合帶來任何的幫助。椎體骨折復(fù)位后早期前、中柱骨折部可能沒有任何支撐。如果過早負(fù)重，所有應(yīng)力都將由薄弱的后柱及內(nèi)固定物負(fù)擔(dān)。過大的應(yīng)力集中在螺釘及其周邊的松質(zhì)骨上，螺釘對松質(zhì)骨的切割作用將非常明顯，此時椎體高度丟失、后凸畸形及內(nèi)固定物松動斷裂等將很容易發(fā)生，而后路薄弱的植骨很難阻止［9］。因此充足的臥床休息時間非常必要，6周以上的時間將使傷椎得到初步的愈合并獲得相當(dāng)?shù)闹瘟?。筆者在拆除胸腰椎骨折內(nèi)固定物時發(fā)現(xiàn)，包括當(dāng)初后柱韌帶完全斷裂的患者在內(nèi)，幾乎所有患者的椎間穩(wěn)定性良好，斷裂的韌帶獲得良好愈合，取出內(nèi)固定物后椎間穩(wěn)定性仍然完好［10］。筆者認(rèn)為若不進(jìn)行椎管減壓探查，不需要后路植骨。由于椎間仍存在微動，應(yīng)于術(shù)后10個月左右傷椎完全愈合后取出內(nèi)固定物，否則內(nèi)固定物斷裂松動幾乎是必然的。另外，不植骨減少了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時間，取出內(nèi)固定后保留了相應(yīng)節(jié)段脊柱的活動度，對患者是有益的。于鳳珍等［11］做過類似的嘗試，也取得了較好的效果。本組病例主要針對無神經(jīng)損傷的情況，對于神經(jīng)損傷、全椎管減壓、后柱破壞嚴(yán)重的病例，筆者仍然同意大多數(shù)學(xué)者進(jìn)行植骨的方法。

3 術(shù)前復(fù)位是安全和必要的

術(shù)前在麻醉松弛狀態(tài)下，筆者對所有患者進(jìn)行雙踝懸吊牽引手法復(fù)位，要求盡可能將患者骨折移位完全糾正并得到C型臂的透視確認(rèn)。復(fù)位時患者俯臥于手術(shù)床上，一名助手扶住患者雙肩作為對抗，由兩名助手各持患者踝關(guān)節(jié)向后上方牽引使患者脊柱后伸，術(shù)者右手環(huán)抱患者大腿輔助后伸動作的同時，左手在脊柱后凸部稍作頂壓即可完成復(fù)位。復(fù)位后棘突后凸消失恢復(fù)平滑，通過胸部和雙側(cè)髂部墊高維持胸腰段的后伸體位及腹部懸空。若影像學(xué)檢查證實(shí)患者椎板有骨折，術(shù)者左手在后凸部上下臨近部位推頂可以達(dá)到同樣的效果。筆者發(fā)現(xiàn)傷后1周內(nèi)手術(shù)的患者絕大多數(shù)都可以得到滿意的復(fù)位，所有患者均未出現(xiàn)因復(fù)位導(dǎo)致的神經(jīng)損傷。

經(jīng)過復(fù)位骨折移位已大部分得到糾正，這為術(shù)中通過后路內(nèi)固定器械將骨折完全復(fù)位奠定了基礎(chǔ)。術(shù)中只需稍作撐開推頂即可達(dá)到滿意的最終復(fù)位，不需螺釘承受太大的應(yīng)力。再經(jīng)過術(shù)后充足的臥床時間椎體骨折已初步愈合并獲得一定程度的支撐力，椎弓根螺釘始終沒有經(jīng)受太大的應(yīng)力。因此筆者認(rèn)為術(shù)前復(fù)位為獲得優(yōu)良的復(fù)位和避免內(nèi)固定物早期斷裂發(fā)揮了重要作用。

［1］蔣國強(qiáng)，岳兵，盧斌．短節(jié)段通用脊柱系統(tǒng)內(nèi)固定加傷椎內(nèi)植骨治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2012，14(1):12-15．

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