盧光順

外傷性脾破裂是臨床中常見的閉合性腹腔臟器損傷［1］，約占腹部損傷的40%。由于脾臟質地較脆且容易受到損傷，如果處理不及時很容易導致患者死亡［2］。手術被認為是最有效的治療方式。筆者于2010年6月～2013年12月收治58例外傷性脾破裂同時進行脾切除患者，現(xiàn)總結報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組58例，男性41例，女性17例;年齡18～69歲，平均(35.2±10.6)歲。致傷原因:道路交通傷40例，墜落傷8例，跌傷3例，刀刺傷3例，其他4例。隨訪情況:所選58例脾切除術后均得到有效隨訪，隨訪時間均超過1年。

2 手術方法 麻醉完成后，做左側肋緣下切口，觀察脾臟的結構和側支循環(huán)的情況。分離脾臟與腹壁粘連，打開部分脾胃韌帶的無血管區(qū)，在胰體尾上部結扎脾動脈，將胃脾韌帶以及伴行胃短血管離斷，在脾下極逐步離斷脾結腸韌帶，將脾臟與后腹膜的粘連分離，將脾臟托出腹腔時避免牽拉脾蒂，將脾蒂給予結扎和離斷，于胃大彎側使用血管鉗鉗夾后離斷部分胃短血管，取下脾臟。術后常規(guī)在脾窩置管引流。

3 觀察指標 所有患者術前、術后1d、1周、1個月、1年時抽取靜脈血化驗，分別統(tǒng)計血常規(guī)中的白細胞(WBC)、紅細胞(RBC)、血小板(PLT)、血紅蛋白(Hb)、肝功的谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)及凝血酶原時間(PT)的數(shù)值。

4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對采集數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料使用均數(shù)±標準差(ˉx±s)表示，術前、術后參數(shù)的統(tǒng)計分析做t檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

5 結果

5.1 手術前后肝功能變化 脾切除術對于肝功能的影響不大，無明顯的統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 脾切除手術前后患者肝功能變化(n=58，ˉx±s)

5.2 手術前后血細胞變化 WBC在術后1d和1周時均升高明顯(P＜0.05)。PLT在術后1周和1個月時顯著升高(P＜0.05)。RBC和Hb在各時間段未有明顯的差異(P＞0.05)，見表2。

表2 脾切除手術前后患者血細胞變化(n=58，ˉx±s)

5.3 術后近遠期并發(fā)癥 58例患者中發(fā)生并發(fā)癥10例(17.24%)，發(fā)生15例次。術后感染發(fā)生7例(12.07%)、脾熱4例(6.90%)、出血2例(3.45%)、切口裂開1例(1.72%)、血栓栓塞1例(1.72%)。均得以及時發(fā)現(xiàn)和治療。

討 論

20世紀80年代以來，隨著影像學的進步［3］，脾臟的血液、免疫和內分泌系統(tǒng)的多種功能，使得保脾手術或者治療方式更加豐富。但是非手術治療和各種保脾手術仍存在較大風險，對于手術設備和術后監(jiān)護等要求較高，并且如果保脾失敗后還需二次手術等情況，使其沒有明確的適應證。由于脾臟破裂出血嚴重威脅生命［4］，在“先保命后保脾”的原則下，脾臟全切除術仍然占據(jù)主導地位［1］。并且脾破裂常合并其他胸腹部損傷等，開腹進行脾臟切除術同時能夠進行其他臟器的探查，所以脾切除術手術較非手術治療更容易被外科醫(yī)師接受。

脾臟能儲存全血中約1/3的血小板，能夠吞噬衰老的血細胞，脾切除后血小板失去吞噬的場所，此外骨髓增生活動增強，導致血小板數(shù)量增多。由于血小板壽命較短，一般為7～10d，所以脾切除術后血小板會出現(xiàn)快速增高，達到最高峰后一般又會逐漸下降。血小板增多最嚴重的并發(fā)癥為血栓性疾病。通過本研究發(fā)現(xiàn)術后血小板計數(shù)在術后1周時較高，而1個月以后下降較為明顯，1年后復查時發(fā)現(xiàn)為正常水平。術后第3天開始應該常規(guī)給予雙嘧達莫抗凝治療，當PLT約500×109/L時，則可加用阿司匹林治療。而脾臟切除術前后的肝功及白細胞、紅細胞及血紅蛋白的結果均未見明顯異常。本組中脾切除術后感染發(fā)生7例，發(fā)病率為12.07%，呼吸、消化和泌尿等系統(tǒng)均有感染發(fā)生，但是均為術后1月內發(fā)生，經(jīng)過抗炎對癥治療后痊愈。有報道指出脾切除術后感染并發(fā)敗血癥時其死亡率甚至達到70%［5］，并且脾切除術后會導致暴發(fā)性兇險感染(OPSI)的風險，所以對于感染的及時治療顯得尤為重要。術后脾熱的發(fā)生可能和手術創(chuàng)傷、術區(qū)滲出及吸收熱等有關。關于脾熱的發(fā)生應該積極排除感染因素，給予對癥治療。

總之，本研究對于外傷性脾破裂行脾臟切除術的隨訪發(fā)現(xiàn)，術后并發(fā)癥相對較少且易于控制，并且對于身體的影響較不明顯，在針對外傷性脾破裂的治療方面具有重要的價值。

［1］邊儉，丁卜，顧俊平，等．147例外傷性脾破裂治療決策的影響因素分析［J］．中華肝膽外科雜志，2013，19(1):52－54．

［2］李論，張克明．外傷性延遲性脾破裂43例診治體會［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2012，14(1):67.

［3］曹文彬．腹部創(chuàng)傷的CT診斷及其臨床意義［J］．現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2013，19(6):22－23．

［4］張春禮，孫德利，弓莉，等．脾破裂脾臟切除術后異位脾種植15例診治經(jīng)驗［J］．中華肝膽外科雜志，2014，20(8):587－589．

［5］陳晶，陳錦云．肝硬化后脾功能亢進消融治療的研究進展［J］．重慶醫(yī)學，2014，43(17):2219－2221．