李 輝，易成臘，白祥軍，宋先舟，胡 耑，李占飛，馮振中

不穩(wěn)定型骶骨骨折的治療是骨盆環(huán)損傷治療中的一大挑戰(zhàn)［1］，多由高能量損傷引起，常伴較高的死亡率及致殘率［2］。骶骨是連接脊柱及骨盆的樞紐及關(guān)鍵，這一部位的損傷可能導(dǎo)致脊柱－骨盆不穩(wěn)定，甚至脊柱骨盆斷裂［3］。

創(chuàng)傷導(dǎo)致的骨盆環(huán)損傷患者常合并局部嚴(yán)重軟組織損傷，經(jīng)典后正中入路需在椎旁進(jìn)行廣泛暴露，橫斷或剝離骶棘肌遠(yuǎn)端，因此術(shù)后常出現(xiàn)傷口滲液、感染、血腫等并發(fā)癥，尤其在一般情況較差的多發(fā)傷患者中，術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生率較高。筆者2011年1月～2014年3月采用微創(chuàng)方法對14例不穩(wěn)定型骶骨骨折患者進(jìn)行三角固定獲得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組14例，其中男性11例，女性3例;年齡19～49歲，平均40.5歲。致傷原因:墜落傷12例，道路交通傷2例。骨盆骨折按Tile分型:C1型10例，C2型3例，C3型1例;骶骨骨折按Denis分型:II型11例，III型3例。全部患者均合并骨盆前環(huán)損傷:恥骨支骨折12例，恥骨聯(lián)合分離2例。9例患者合并神經(jīng)損傷，神經(jīng)損傷按Gibbons評分標(biāo)準(zhǔn)［4］:Ⅱ級6例(大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)及足跟部感覺異常或減退)，Ⅲ級3例(下肢肌力降低，運(yùn)動功能障礙)。受傷至手術(shù)時間為7～45d，平均23.1d。

對于急性創(chuàng)傷患者，入院后首先對傷情進(jìn)行初步評估，積極搶救影響血流動力學(xué)穩(wěn)定、危及患者生命的多發(fā)傷，待患者生命體征平穩(wěn)后完善骨盆正側(cè)位片、骨盆CT平掃及三維重建檢查，再視局部軟組織條件決定手術(shù)時機(jī)。

2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，皮膚切口采用旁正中切口(雙側(cè)損傷做后正中切口)，旁開正中3cm，做L4至髂后上棘6～8cm縱行切口(圖1a)。確認(rèn)多裂肌及骶棘肌后，于骶棘肌內(nèi)外側(cè)切開胸腰筋膜，在不橫斷或剝離骶棘肌遠(yuǎn)端的情況下，充分游離骶棘肌內(nèi)外側(cè)。

對有神經(jīng)癥狀的患者進(jìn)行骶神經(jīng)探查及減壓。之后以通用脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)(universal spinal system，USS)聯(lián)合髂骨螺釘或CDHTMLEGACY CMAS骶髂內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行腰椎－骨盆固定。首先向外側(cè)牽開骶棘肌暴露腰椎橫突，透視引導(dǎo)下在L4和(或)L5置入椎弓根螺釘(圖1b)。再將骶棘肌向內(nèi)側(cè)牽開暴露髂后上棘(圖1c)，置入髂骨螺釘，置釘點(diǎn)為髂后上棘水平，并進(jìn)行擴(kuò)口以便于尾帽放置，術(shù)中透視確認(rèn)置釘位置準(zhǔn)確。利用T形手柄Schanz針、頂棒、復(fù)位鉗或內(nèi)置物糾正骨折縱向移位，橫行骨折利用骨刀對骨折部位撬撥復(fù)位。USS系統(tǒng)中，以平面塑形后的連接棒，經(jīng)骶棘肌下方連接椎弓根螺釘及髂骨螺釘;CDHTMLEGACY CMAS系統(tǒng)中，在縱向連接棒與髂骨螺釘之間利用橫向連接模塊固定。

圖1 a．A:旁正中皮膚切口、B:骶髂螺釘切口、B':跨骶骨鋼板對側(cè)皮膚切口;b．向外側(cè)牽拉骶棘肌置入L4、L5椎弓根螺釘;c．向內(nèi)側(cè)牽拉骶棘肌置入髂骨螺釘

縱向固定后，透視引導(dǎo)下經(jīng)皮置入骶髂螺釘，進(jìn)針過程中反復(fù)透視，確保導(dǎo)針位置正確。導(dǎo)針位置滿意后，置入空心加壓螺釘(圖2i)。若患者不適宜做骶髂螺釘則行跨骶骨鋼板固定。對側(cè)髂后上棘外側(cè)另作切口，制造骶骨表面皮下隧道后置入塑形后的加壓鋼板或重建鋼板，鋼板兩端置于髂骨外板并以松質(zhì)骨螺釘固定。若存在皮下組織或肌肉挫裂傷，應(yīng)在進(jìn)行清創(chuàng)、止血并反復(fù)沖洗后再縫合筋膜層。常規(guī)留置引流，關(guān)閉皮膚切口。部分患者進(jìn)行骨盆前環(huán)固定。

3 術(shù)后處理及隨訪

常規(guī)應(yīng)用抗生素48～72h，24～48h后拔除引流管，逐步開始功能鍛煉。術(shù)后復(fù)查骨盆正位片，并檢查神經(jīng)功能變化，進(jìn)行常規(guī)傷口護(hù)理。出院后進(jìn)行臨床及影像學(xué)隨訪，了解骨折愈合及傷口并發(fā)癥的發(fā)生情況。

結(jié) 果

單側(cè)腰椎骨盆三角固定13例，雙側(cè)腰椎骨盆三角固定1例。9例采用CMAS系統(tǒng)，5例采用USS系統(tǒng)聯(lián)合髂骨螺釘;橫向固定采用骶髂螺釘固定8例，跨骶骨鋼板固定6例。全部患者均置入髂骨螺釘，腰椎固定節(jié)段的選擇:6例行L4、L5椎弓根螺釘固定，5例固定L4，3例固定L5。5例進(jìn)行骨盆前環(huán)固定，2例由于前環(huán)自行復(fù)位而未予固定。手術(shù)時間87～150min，術(shù)中出血量200～400mL。9例合并神經(jīng)損傷患者進(jìn)行骶神經(jīng)根減壓，術(shù)后部分患者神經(jīng)功能顯著改善，Gibbons評分I級5例、II級3例、III級1例。本組患者平均獲得6.5個月的隨訪。未出現(xiàn)皮緣壞死、傷口滲液、感染等并發(fā)癥;2例患者訴髂后上棘螺釘突出不適;無內(nèi)固定斷裂、復(fù)位丟失及骨折延遲愈合。術(shù)后8個月左右骨折基本愈合，6例患者已取出內(nèi)固定物，平均為10個月。典型病例見圖2。

圖2 男性患者，45歲，墜落傷。術(shù)前骨盆正位片(a)及CT片(b，c，d)示雙側(cè)恥骨上下支骨折、骶骨“人”字形骨折、腰椎多發(fā)橫突骨折;采用旁正中皮膚切口(e)，微創(chuàng)經(jīng)多裂肌及骶棘肌進(jìn)行腰椎－骨盆固定(f);術(shù)中骨盆出口位(g)、入口位(h)及正位片(i)，術(shù)中確認(rèn)髂骨螺釘、骶髂螺釘位置良好;術(shù)后入口位(j)、正位(k)及出口位片(l);術(shù)后6個月骨折愈合(m，n)

討 論

不穩(wěn)定型骶骨骨折多由高能量損傷引起，傷情復(fù)雜，通常合并其他損傷，特殊類型的骶骨骨折可引起脊柱－骨盆不穩(wěn)定。因此，對不穩(wěn)定型骶骨骨折的治療是創(chuàng)傷外科醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)。

骶骨骨折存在多種分型方式。Bents等［3］將骶骨雙側(cè)縱向骨折合并橫向骨折定義為脊柱－骨盆斷裂，可引起脊柱－骨盆極度不穩(wěn)定。目前文獻(xiàn)資料對骶骨骨折引起的脊柱－骨盆不穩(wěn)定并無明確定義，筆者認(rèn)為引起脊柱－骨盆不穩(wěn)定的骶骨骨折脫位主要包括:(1)合并腰骶關(guān)節(jié)損傷的Isler B/C型骶骨骨折;(2)Roy－Camille IV型骶骨骨折;(3)合并L5爆裂性骨折;(4)腰骶關(guān)節(jié)損傷或腰骶韌帶斷裂;(5)雙側(cè)骶骨骨折脫位，包括骶骨H或U型骨折、一側(cè)骶骨骨折合并對側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位等［5－6］。

Schildhauer等［7］在脊柱－骨盆固定技術(shù)的基礎(chǔ)上改進(jìn)提出三角固定技術(shù)，通過脊柱－骨盆固定提供縱向穩(wěn)定聯(lián)合橫向固定將縱向受力從下位腰椎轉(zhuǎn)移至髂骨，從而獲得更好的固定強(qiáng)度。近年來多篇文獻(xiàn)報道了采用三角固定技術(shù)對此類骨折進(jìn)行早期開放復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的固定及神經(jīng)減壓，可使患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，改善神經(jīng)功能，顯著降低死亡率及致殘率，改善患者預(yù)后［2，8］。

然而由于創(chuàng)傷導(dǎo)致的骨盆環(huán)損傷患者常合并局部嚴(yán)重軟組織損傷(如Morel－Lavalle損傷)，同時常用的經(jīng)典后正中入路需在椎旁進(jìn)行廣泛暴露，橫斷或剝離骶棘肌遠(yuǎn)端，因此術(shù)后常出現(xiàn)傷口滲液、感染、血腫等并發(fā)癥，有報道顯示創(chuàng)傷性骨盆損傷術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)22%～26%［9－10］。Sagi等［11］報道58例不穩(wěn)定型骶骨骨折進(jìn)行腰椎骨盆三角固定術(shù)后，有5例出現(xiàn)不同程度的傷口并發(fā)癥。在筆者科室早先進(jìn)行的22例非微創(chuàng)入路腰椎骨盆三角固定患者中，亦有3例術(shù)后出現(xiàn)傷口皮緣壞死或傷口感染等并發(fā)癥。

對于創(chuàng)傷患者而言，術(shù)中注意保護(hù)骨盆表面的軟組織至關(guān)重要，可顯著降低術(shù)后感染率［12］。因此，手術(shù)入路的選擇及術(shù)中微創(chuàng)操作是降低軟組織損傷的關(guān)鍵。Schildhauer等［7］所報道的三角固定技術(shù)，在皮膚切口同一平面下切開胸腰筋膜進(jìn)行暴露。而本組所采用的微創(chuàng)入路僅在骶棘肌內(nèi)外側(cè)盡可能小地切開胸腰筋膜，因此多裂肌與最長肌之間的間隙更完整，骶棘肌的游離更充分，可避免橫斷或剝離骶棘肌遠(yuǎn)端，保護(hù)肌肉血供，降低術(shù)后血腫及肌肉缺血壞死的風(fēng)險。術(shù)中經(jīng)充分游離骶棘肌，向外牽拉骶棘肌可暴露腰椎橫突，向內(nèi)牽拉可暴露髂后棘，在操作過程中不存在過度牽拉，減少了軟組織的進(jìn)一步損傷。Keel等［13］報道，在充分游離骶棘肌后可進(jìn)行骶神經(jīng)根減壓，并獲得了良好的效果。但筆者在早期實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)某些患者經(jīng)游離牽開骶棘肌后，對骶神經(jīng)根的暴露有限，難以完成骶神經(jīng)根探查及徹底的骶孔減壓，因此術(shù)中仍需對遠(yuǎn)端骶骨表面的骶棘肌進(jìn)行部分剝離，以獲得更好的暴露。

此外，螺釘尾帽突出引起局部疼痛，甚至局部壓迫壞死、感染，也是術(shù)后傷口并發(fā)癥的危險因素［1］，術(shù)中對髂骨螺釘置釘位置進(jìn)行擴(kuò)口，可降低釘尾切跡，減輕術(shù)后尾帽突出對軟組織及肌肉的刺激引起的不適。本組中仍有2例患者術(shù)后髂后上棘螺釘突出不適，在確認(rèn)骨折基本愈合后早期(平均5.5個月)取出內(nèi)固定物。經(jīng)皮置入骶髂螺釘固定骨盆后環(huán)治療垂直不穩(wěn)定型骶骨骨折，作為一種微創(chuàng)治療手段取得了良好效果［12］。然而骶髂螺釘技術(shù)在某些情況下并不適用，本組6例患者采用跨骶骨鋼板進(jìn)行橫向固定，未行骶髂螺釘固定的原因:4例因骶骨上段粉碎性骨折，使用骶髂螺釘難以進(jìn)行橫向加壓易導(dǎo)致固定強(qiáng)度不足或因進(jìn)釘通道較窄，多次置釘后局部骨質(zhì)難以保證理想固定強(qiáng)度;2例由于肥胖或腸氣明顯，術(shù)中透視不清難以確定安全進(jìn)針點(diǎn)。

置入椎弓根螺釘?shù)难倒?jié)段及螺釘數(shù)量要根據(jù)骨折不穩(wěn)定及移位的程度進(jìn)行選擇。Schildhauer等［14］主張以L5椎弓根螺釘連接髂骨螺釘固定。但當(dāng)存在腰骶明顯前凸或L5骶化時，則會形成水平固定，難以達(dá)到足夠的縱向固定強(qiáng)度，這種情況下需選擇固定L4椎弓根。此外，當(dāng)合并L5爆裂性骨折、L5椎弓根骨折或橫突廣泛骨折時，也應(yīng)選擇固定L4椎弓根。對合并腰骶關(guān)節(jié)損傷、移位明顯或合并骶骨前后移位的患者，需同時固定L4、L5椎弓根。

腰椎骨盆內(nèi)固定物應(yīng)盡早取出，通常情況下在術(shù)后10～12個月骶骨骨折基本愈合后取出。其目的在于解除腰骶關(guān)節(jié)的固定，緩解或改善因腰骶固定引起的活動受限或下腰部疼痛。值得注意的是，內(nèi)固定物的取出時機(jī)應(yīng)取決于骨折愈合程度，而不能出于處理傷口并發(fā)癥的目的。

由于此類損傷發(fā)生率較低，限制了臨床研究的深入，目前文獻(xiàn)資料多是個案報道和小樣本病例分析，本文中的患者亦需進(jìn)行中長期的隨訪以觀察遠(yuǎn)期療效。筆者認(rèn)為不需進(jìn)行神經(jīng)減壓的垂直不穩(wěn)定型骶骨骨折伴腰椎－骨盆不穩(wěn)定是微創(chuàng)入路的最佳適應(yīng)證，微創(chuàng)的入路及術(shù)中操作可大大降低術(shù)中對軟組織的醫(yī)源性損傷，減少術(shù)中出血、降低術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者痛苦，改善患者預(yù)后。

［1］Mouhsine E，Wettstein M，Schizas C，et al．Modified triangular posterior osteosynthesis of unstable sacrum fracture［J］．Eur Spine J，2006，15(6):857－863．

［2］Latenser BA，Gentilello LM，Tarver AA，et al．Improved outcome with early fixation of skeletally unstable pelvic fractures［J］．J Trauma，1991，31(1):28－31．

［3］Bents RT，F(xiàn)rance JC，Glover JM，et al．Traumatic spondylopelvic dissociation:a case report and literature review［J］．Spine(Phila Pa 1976)，1996，21(15):1814－1819．

［4］Gibbons KJ，Soloniuk DS，Razack N．Neurological injury and patterns of sacral fractures［J］．J Neurosurg，1990，72(6):889－893．

［5］易成臘，Morgan S，Hak DJ．腰椎骨盆固定和三角固定術(shù)在不穩(wěn)定型骶骨骨折治療中的應(yīng)用［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(4):371－374．

［6］Yi C，Hak DJ．Traumatic spinopelvic dissociation or Ushaped sacral fracture:a review of the literature［J］．Injury，2012，43(4):402－408．

［7］Schildhauer TA，Ledoux WR，Chapman JR，et al．Triangular osteosynthesis and iliosacral screw fixation for unstable sacral fractures:a cadaveric and biomechanical evaluation under cyclic loads［J］．J Orthop Trauma，2003，17(1):22－31．

［8］Tile M．Fractures of the pelvis and acetabulum［M］．Baltimore:Williams＆Wilkins，1995:355－396．

［9］Gansslen A，Pape HC，Lehmann U，et al．Open reduction and internal fixation of unstable sacral fractures［J］．Zentralbl Chir，2003，128(1):40－45．

［10］Kellam JF，Mcmurtry RY，Paley D，et al．The unstable pelvic fracture．Operative treatment［J］．Orthop Clin North(Am)，1987，18(1):25－41．

［11］Sagi HC，Militano U，Caron T，et al．A comprehensive analysis with minimum 1-year follow-up of vertically unstable transforaminal sacral fractures treated with triangular osteosynthesis［J］．J Orthop Trauma，2009，23(5):313－321．

［12］Routt ML Jr，Kregor PJ，Simonian PT，et al．Early results of percutaneous iliosacral screws placed with the patient in the supine position［J］．J Orthop Trauma，1995，9(3):207－214．

［13］Keel MJ，Benneker LM，Siebenrock KA，et al．Less invasive lumbopelvic stabilization of posterior pelvic ring instability:technique and preliminary results［J］．J Trauma，2011，71(3):E62－70．

［14］Schildhauer TA，Josten C，Muhr G．Triangular osteosynthesis of vertically unstable sacrum fractures:a new concept allowing early weight-bearing［J］．J Orthop Trauma，2006，20(1S):S44－51.