施軍凱，李 軍，徐杏榮，江舜利，李春輝，郭侃鎖

因創(chuàng)傷所致的肩關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率較高，其中肩鎖關(guān)節(jié)脫位比較常見，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能障礙。根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)及其周圍的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、喙肩韌帶損傷情況，將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為Rockwood分型Ⅰ～Ⅵ型［1］。不同類型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床治療方法存在差異，對輕型(Ⅰ、Ⅱ型)及重型(Ⅳ、Ⅳ、Ⅵ型)脫位的治療原則明確，但對Ⅲ型的治療方法一直存在爭議。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定是以往常用的手術(shù)內(nèi)固定方法，存在一定的不足［2］。近年來，以解剖方式重建喙鎖韌帶的雙Endobutton鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位成為手術(shù)研究的熱點［3］。本研究中，作者通過對照研究，探討分析不同內(nèi)固定術(shù)治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效。

臨床資料

1 一般資料

筆者選取2010年6月～2013年6月收治的86例RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者為研究對象，男性50例，女性36例;年齡18～48歲，平均(34.4±7.6)歲。致傷原因:道路交通傷58例，墜落撞擊傷28例。

納入標(biāo)準(zhǔn):成年患者，年齡＞18歲;明確的外傷史;均接受雙肩部正側(cè)位X線片檢查;根據(jù)Rockwood分型均為RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位;臨床資料完整;符合知情同意原則。

排除標(biāo)準(zhǔn):惡性腫瘤;先天畸形;嚴(yán)重肝、心、腎臟功能不全;凝血功能障礙;有精神系統(tǒng)疾患病史及家族史者;其它手術(shù)禁忌證;失訪病例。

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各43例，兩組在年齡、性別及體質(zhì)指數(shù)方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

2 治療方法

所有患者均于傷后3～5d內(nèi)行手術(shù)治療，觀察組采用雙Endobutton鋼板內(nèi)固定術(shù)，對照組采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)。

雙Endobutton鋼板內(nèi)固定術(shù):采用頸叢合并臂叢或全身麻醉。從喙突尖部做縱行手術(shù)切口約2cm，逐層分開，暴露喙突基底部;再取肩鎖關(guān)節(jié)上方橫行切口約2cm，暴露肩鎖關(guān)節(jié)。觀察肩鎖、喙鎖等韌帶，檢測斷裂程度及修復(fù)的可能性并清理。如果患者此處為暴露傷，則對傷口進(jìn)行消毒滅菌，清除異物，減少感染，將影響手術(shù)進(jìn)程以及視野的已壞組織選擇性清除，其中包括已經(jīng)脫落的組織碎片或軟骨片段;如果損傷嚴(yán)重，關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)囊等組織也應(yīng)清除。直視下復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，然后用1枚2.0mm克氏針臨時固定，自鎖骨上方距離鎖骨肩峰端2～3cm處向喙突方向使用4.0mm鉆頭垂直鉆孔。為提高鉆孔的精確度及避免損傷鎖骨下血管，可使用重建交叉韌帶時所用的脛骨導(dǎo)向器的保護(hù)套筒。測量鎖骨孔至喙突孔的距離，選擇合適長度的Endobutton鋼板(美國施樂輝公司)，一般選擇2.5cm、3.0cm長度聚酯纖維環(huán)的鋼板。先將2根愛惜邦縫線穿入第1個Endobutton鋼板兩端的孔，第3根愛惜邦縫線穿入Endobutton鋼板的聚酯纖維環(huán)內(nèi)作為牽引線，再通過一個導(dǎo)引線將Endobutton鋼板牽拉穿過鎖骨－喙突通道，將Endobutton鋼板橫行貼附于喙突下方，其聚酯纖維環(huán)及牽引線拉緊留于鎖骨上，再將第2個剪去聚酯纖維環(huán)的Endobutton鋼板放入第1個Endobutton鋼板留于鎖骨上的聚酯纖維環(huán)內(nèi);將2根愛惜邦縫線分別穿入第2個Endobutton鋼板中間孔和兩端孔，分別打結(jié)縫線固定第2個Endobutton鋼板于鎖骨上方，再在距鎖骨第1孔道遠(yuǎn)端1cm左右處，相當(dāng)于斜方韌帶的位置使用2.5mm鉆頭鉆孔，將喙突下方Endobutton鋼板上的2根愛惜邦線分別穿過該孔道在鎖骨上拉緊打結(jié)重建斜方韌帶，術(shù)中透視及術(shù)后X線復(fù)查見肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意(圖1a、b)。

圖1 患者男性，35歲。摔傷致右肩部肩鎖關(guān)節(jié)脫位。a．術(shù)前X線片;b．雙Endobutton鋼板內(nèi)固定術(shù)后

鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù):麻醉方法同上，取鎖骨上縱行切口，暴露肩鎖關(guān)節(jié)后進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位常規(guī)后應(yīng)用鎖骨鉤鋼板固定。修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊、周圍韌帶及肌肉。常規(guī)關(guān)閉切口。

術(shù)后處理:兩組術(shù)后均常規(guī)使用頸腕吊帶懸吊4周，術(shù)后4周內(nèi)在醫(yī)師指導(dǎo)下被動活動肩關(guān)節(jié)，4周后主動活動肩關(guān)節(jié)，3個月后恢復(fù)正?；顒印?/p>

3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)治療的相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、出血量、Constant評分、視覺模擬評分(VAS)。對患者進(jìn)行至少6個月隨訪，觀察兩組恢復(fù)工作時間、內(nèi)固定取出情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。Constant評分及VAS評分方法參照相關(guān)文獻(xiàn)。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

對文中所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理并作比較分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)各項指標(biāo)的比較

觀察組手術(shù)時間明顯長于對照組，出血量顯著低于對照組。術(shù)后6個月的Constant評分顯著高于對照組，術(shù)后6個月的VAS評分顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。

2 兩組隨訪情況的比較

隨訪6個月，觀察組平均恢復(fù)工作時間為(13.2±3.2)d，對照組為(15.7±4.3)d，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組中無患者行二次手術(shù)取出內(nèi)固定，對照組中共38例行二次手術(shù)取出內(nèi)固定。兩組并發(fā)癥比較，觀察組僅2例患者存在并發(fā)癥，對照組共27例患者存在并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且觀察組異物感的比例顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

表1 兩組手術(shù)各項指標(biāo)的比較(ˉx±s)

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較(例)

討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位多見于中青年，約占所有肩部損傷的12%［4］。其致傷原因主要為道路交通傷及墜落撞擊傷，瞬間巨大的外力導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)周圍韌帶及肌肉等軟組織損傷，導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)對位異常，出現(xiàn)脫位［5］。常見的周圍軟組織損傷包括肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、三角肌及斜方肌筋膜和周圍肌肉［6］。

根據(jù)Rockwood分型，可以將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為6型，其中Ⅰ型和Ⅱ型肩鎖韌帶損傷，但喙鎖韌帶完整或損傷，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性可，非手術(shù)治療即可。Ⅳ～Ⅵ型存在嚴(yán)重的喙鎖韌帶撕脫、撕裂及關(guān)節(jié)脫位，需要進(jìn)行手術(shù)治療［7］。而Ⅲ型患者的肩鎖關(guān)節(jié)囊及喙鎖韌帶均完全斷裂，喙鎖間隙較正常增加25%～100%，非手術(shù)治療常難以完全恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，因此多主張采用手術(shù)治療。

鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定通過鎖骨遠(yuǎn)端螺釘固定和穿過肩峰鈍鉤的杠桿作用維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，可以較好地適應(yīng)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖。其優(yōu)點為內(nèi)固定堅固，可以較好地維持關(guān)節(jié)的完整性及穩(wěn)定性［8］。但近年來其缺點引起了臨床的重視，包括手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)時間長，內(nèi)固定對鄰近組織的壓迫、磨損及侵蝕較明顯，在強(qiáng)大外力作用下會導(dǎo)致內(nèi)固定脫落或斷裂，且目前研究對鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定物是否需要取出存在較大的分歧。有研究認(rèn)為，內(nèi)固定長期存在對骨骼及軟組織損傷明顯，需要及時取出［9］，但二次手術(shù)創(chuàng)傷對患者造成的影響亦較大。

雙Endobutton鋼板屬于解剖方式固定，Endobutton鋼板上的聚酯纖維環(huán)不僅抗張力及牽拉力強(qiáng)度大，且具有一定彈性，使肩鎖關(guān)節(jié)既獲得早期牢固固定，而且有一定的微動，滿足了非剛性固定的要求，并且使鎖骨能正常旋轉(zhuǎn)活動［10］。另外Endobutton鋼板分別放置于鎖骨上和喙突下方，上肢重量引起的應(yīng)力沿著兩塊鋼板表面平均分布而非點狀分布，因而不會因為應(yīng)力集中而導(dǎo)致鎖骨、喙突骨折，同時重建了肩鎖韌帶和喙鎖韌帶，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)垂直和水平方向穩(wěn)定，而肩鎖關(guān)節(jié)間未固定，可以允許鎖骨有一定程度的旋轉(zhuǎn)和肩鎖關(guān)節(jié)一定范圍的微動，形成彈性固定［11］。本組病例使用的雙Endobutton鋼板為施樂輝公司提供，組織相容性也較好，可存留體內(nèi)，無需二次手術(shù)取出。

本研究結(jié)果顯示雖然觀察組手術(shù)時間延長，但其出血量更低，Constant評分及VAS評分均顯著優(yōu)于對照組，患者恢復(fù)工作時間更短，說明雙Endobutton鋼板固定術(shù)療效更好，且患者恢復(fù)更快。從并發(fā)癥角度比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，其中異物感明顯低于對照組，說明雙Endobutton鋼板固定術(shù)安全性更高，不良反應(yīng)更少。

綜上所述，雙Endobutton鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效可靠，并發(fā)癥少，是一種較為理想的手術(shù)方法。

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