張曉亮，朱端權，蔣向東

筆者回顧分析2009～2013年收治的75例重型顱腦損傷(SCCI)的臨床資料，其中采用改良切口去大骨瓣減壓術治療37例(改良組)，采用標準切口大骨瓣減壓術治療38例(標準組)，并對治療結果進行比較，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 改良組37例，男性27例，女性10例;年齡17～72歲，平均36.7歲。廣泛腦挫裂傷8例，急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷15例，急性腦內血腫合并腦挫裂傷9例，顱內多發(fā)血腫5例;入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～5分11例，6～8分26例。術前頭部CT檢查中線結構偏移≥10mm者22例，＜10mm者15例。標準組38例，男性25例，女性13例;年齡19～71歲，平均39.5歲。廣泛腦挫裂傷9例，急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷16例，急性腦內血腫合并腦挫裂傷8例，顱內多發(fā)血腫5例;入院時GCS評分3～5分13例，6～8分25例。術前頭部CT檢查中線結構偏移≥10mm者20例，＜10mm者18例。入組要求:所有患者術前均不存在雙側瞳孔散大等瀕死狀態(tài)，且無明確合并其他重要臟器損傷或功能衰竭的表現(xiàn)。兩組患者在性別、年齡、GCS評分及顱腦CT中線偏移程度等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2 治療方法 (1)改良組頭皮切口:第一切口起于耳屏前約1.5cm顴弓上緣，垂直向上達顳線附近，再弧形向前上，直至越過矢狀線2～3cm，止于對側額部發(fā)際邊緣，再于第一切口中份處作一平行于矢狀線向后于耳廓上后方彎向下達顴弓水平的附加切口(第二切口)，皮瓣分別翻向額側、顳側及頂側并懸吊，形成骨窗面積可達12cm×16cm(圖1)。(2)標準組采用標準外傷大骨瓣減壓的手術方式設計頭皮切口，形成骨窗面積約12cm×14cm(圖2)。

3 術后處理 兩組術后均給予顱內壓監(jiān)測、常規(guī)脫水降顱壓、預防感染、腦保護等處理。

4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，非連續(xù)變量資料采用雙尾χ2檢驗，連續(xù)資料變量采用雙尾獨立樣本t檢驗比較差異。

圖1 改良組切口

圖2 標準組切口

5 結果 治療3個月后兩組格拉斯哥預后評分(GOS):改良組:良好輕殘25例(67.6%)，重殘5例(13.5%)，植物生存2例(5.4%)，死亡5例(13.5%);標準組:良好輕殘18例(47.4%)，重殘12例(31.6%)，植物生存2例(5.3%)，死亡6例(15.7%);改良組良好輕殘率較標準組提高，重殘率下降(P＜0.05)。

討 論

SCCI病死率高達17.6%～41.7%［1］，一旦有手術指征，必須緊急手術。目前廣為推崇的手術方式為標準外傷大骨瓣減壓術［2］，并有作者［3］報告標準大骨瓣減壓術顯示較好療效。但臨床工作中，筆者也發(fā)現(xiàn)了標準術式的一些局限性。鑒于此，筆者對標準術式作了改良，發(fā)現(xiàn)改良切口去大骨瓣減壓術在某些SCCI治療中有如下優(yōu)勢:(1)依據(jù)損傷的范圍，切口可向頂部、枕部甚至向對側額顳部延伸，以便于處理額極、額葉中線、顳葉后部及對側額葉旁腦挫裂傷或血腫，與標準外傷大骨瓣“?”形切口相比，改良切口更靈活多變，治療更加個體化。(2)對中前顱窩和小腦幕的顯露更加充分，易于行小腦幕切開緩解腦疝，解除腦干受壓，恢復腦脊液循環(huán)通路。(3)切口靈活多變，骨窗面積甚至比標準術式更大，更易于清除額、顳葉血腫及挫傷失活的腦組織，便于控制前、中顱底出血，充分開放腦池，釋放血性腦脊液以減輕血管痙攣。

筆者應用改良切口去大骨瓣減壓術治療SCCI患者37例，3個月后改良組與標準組比較，植物生存率及死亡率差異無統(tǒng)計學意義，但良好輕殘率較標準組有所提高，重殘率有所下降(P＜0.05)。結果說明:改良切口去大骨瓣減壓術治療SCCI同樣能達到充分顯露病灶和有效減壓的目的，但更個體化，部分病例手術效果甚至更好。臨床上改良切口設計需考慮皮瓣血供來源，盡可能避免損傷顳淺血管主干及主要分支，如皮膚挫裂傷影響切口皮瓣存活則應避開挫裂傷口設計皮瓣，而不必強行作改良切口，術中止血徹底，皮瓣下放置引流管，避免皮下積血積液，頭皮縫合時松緊間距適度，避免包扎過緊，隔日切口消毒換藥，由于頭皮血供豐富，37例無一例發(fā)生頭皮壞死。

筆者認為，在行大骨瓣減壓手術治療SCCI時，應根據(jù)術前影像學檢查及患者傷情，合理選擇切口入路，才能進一步提高手術效果。

［1］郭京，趙雅度．重型顱腦損傷臨床治療的若干問題［J］．中華神經(jīng)外科雜志，1998，14(1):61．

［2］江基堯．介紹一種國外臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術［J］．中華神經(jīng)外科雜志，1998，14(6):381．

［3］關永春，趙保綱．大骨瓣減壓開顱術與常規(guī)骨瓣開顱治療重型顱腦損傷的比較［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(9):530.