柳維才

脛骨平臺(tái)骨折是一種臨床常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，主要是由交通事故、撞擊、墜落以及各種暴力傷害所致［1］。由于脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的位置偏后，被腓骨所遮擋，因此常規(guī)的入路治療存在暴露不充分、復(fù)位固定較困難、且極易損傷鄰近的神經(jīng)血管，成為臨床治療難點(diǎn)。脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折累及到關(guān)節(jié)面，且常伴有關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、交叉韌帶等結(jié)構(gòu)性損傷。因此手術(shù)要求對(duì)骨折塊進(jìn)行解剖復(fù)位，恢復(fù)正常的生物學(xué)力線，進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，以提高術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［2］。筆者選擇2011年7月～2013年7月間收治的60例脛骨后外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折患者為研究對(duì)象，分析了外后側(cè)弧形切口雙肌間隙入路手術(shù)的臨床療效與安全性，研究結(jié)果如下。

臨床資料

1 一般資料

本組共60例，其中SchatzkerⅢ+Ⅳ組28例(Ⅲ型12例、Ⅳ型16例)，男性10例，女性18例;年齡33～78歲，平均(48.6±10.4)歲。致傷原因:道路交通傷13例，高處墜落傷7例，意外摔傷6例，其他2例。合并糖尿病5例、骨質(zhì)疏松癥7例。SchatzkerⅤ+Ⅵ組32例(Ⅴ型17例、Ⅵ型15例)，男性12例，女性20例;年齡31～79歲，平均(51.5±12.7)歲。致傷原因:道路交通傷14例，高處墜落傷9例，意外摔傷7例，其他2例。合并糖尿病7例、骨質(zhì)疏松癥8例。兩組患者的一般資料差異不顯著(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均有明確的外傷史，均為新鮮閉合性骨折，術(shù)前均經(jīng)過(guò)X線、CT平掃加三維重建查明病因并明確分型;愿意接受本研究采用的手術(shù)方法并接受術(shù)后隨訪觀察的患者，術(shù)前均簽訂知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn):存在韌帶損傷、撕脫、非骨折性異位的患者;合并血管神經(jīng)損傷的患者;陳舊性骨折患者;患有凝血功能障礙的患者;中途轉(zhuǎn)院治療的患者。

2 手術(shù)方法

患者腰硬聯(lián)合麻醉或者全身麻醉后，根據(jù)骨折位置取平臥位將患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲外旋或者取側(cè)臥位。止血安置后以腓骨頭為標(biāo)志選膝關(guān)節(jié)外側(cè)稍后即沿膝關(guān)節(jié)水平線上約5cm處為切口，并沿患者二頭肌腱前緣朝向遠(yuǎn)端切開(kāi)，弧形跨越Gerdy結(jié)節(jié)到脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)1cm處延伸至遠(yuǎn)端于腓骨小頭前方，且在腓骨前外側(cè)切開(kāi)約8cm。向膝前下銳性剝離其切口內(nèi)貼筋膜，選擇經(jīng)前肌間隙為膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，該入路可充分顯露膝關(guān)節(jié)外側(cè)腔、脛骨外側(cè)平臺(tái)，并實(shí)施膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板檢查、修補(bǔ)與骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。順此切口向后沿筋膜潛行剝離充分暴露后外側(cè)肌間隙，打開(kāi)股二頭肌后緣腓總神經(jīng)表面的深筋膜，游離且保護(hù)腓總神經(jīng)，牽拉股二頭肌于外側(cè)。將比目魚(yú)肌的腓骨起點(diǎn)銳性分離后牽拉至內(nèi)后側(cè)，此過(guò)程要注意保護(hù)腓腸神經(jīng)。在將脛骨平臺(tái)充分暴露后，對(duì)后外側(cè)塌陷骨折進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位后外側(cè)骨折塊以克氏針臨時(shí)固定，平臺(tái)復(fù)位后下方的空隙可使用人工骨或自體骨進(jìn)行填充，同時(shí)根據(jù)骨折情況行斜“T、L”或“T并L”形支撐外側(cè)鋼板固定。將鋼板預(yù)塑形置好后近端水平位置放入2枚松質(zhì)骨螺釘，垂直于骨折塊，鋼板最遠(yuǎn)端由最遠(yuǎn)孔連續(xù)放入4枚皮質(zhì)骨螺釘。其后使用C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)內(nèi)側(cè)或外側(cè)柱力線恢復(fù)良好后，且在手術(shù)操作中應(yīng)避免損傷脛前動(dòng)、靜脈，確認(rèn)關(guān)節(jié)面恢復(fù)與內(nèi)固定位置良好后，關(guān)閉外側(cè)與后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，縫合切口。

3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓引流48～72h，使用常規(guī)抗生素與止血藥3d，膝關(guān)節(jié)進(jìn)行外固定。早期患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后1周內(nèi)使用膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練機(jī)(CPM)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者骨折類型制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。按照骨折損傷程度與X線片復(fù)查結(jié)果，術(shù)后2～3個(gè)月可扶拐行走，逐漸增加負(fù)重。

4 觀測(cè)指標(biāo)及療效判定

觀察兩組患者的術(shù)中情況:手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度及術(shù)后住院時(shí)間;術(shù)后3d行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查對(duì)手術(shù)復(fù)位效果進(jìn)行評(píng)價(jià);術(shù)后3、6、12個(gè)月，末次隨訪的Rasmussen評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能(HSS)評(píng)分變化。

術(shù)后3d的X線復(fù)位效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):測(cè)量最大塌陷點(diǎn)距離關(guān)節(jié)基線的最大垂直距離，＜1mm為優(yōu)，1～2mm為良，＜3mm為滿意。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(ˉx±s)表示，組間計(jì)量資料采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較

SchatzkerⅢ+Ⅳ組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著低于SchatzkerⅤ+Ⅵ組(P＜0.05)，兩組患者的切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間指標(biāo)差異不顯著(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的術(shù)中情況比較(ˉx±s)

2 兩組患者術(shù)后3d X線檢查復(fù)位情況

兩組患者的術(shù)后3d復(fù)位分布比較差異不顯著(P＞0.05)，復(fù)位優(yōu)良率SchatzkerⅢ+Ⅳ組96.43%，高于SchatzkerⅤ+Ⅵ組的90.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不顯著(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的復(fù)位情況比較［n(%)］

3 兩組患者術(shù)后隨訪中Rasmussen評(píng)分變化情況

SchatzkerⅢ+Ⅳ組與SchatzkerⅤ+Ⅵ組在術(shù)后3、6個(gè)月的Rasmussen評(píng)分差異不顯著(P＞0.05)，但術(shù)后12個(gè)月、末次隨訪SchatzkerⅢ+Ⅳ組的Rasmussen評(píng)分顯著優(yōu)于SchatzkerⅤ+Ⅵ組(P＜0.05)，兩組術(shù)后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)Rasmussen評(píng)分逐漸增高，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的術(shù)后Rasmussen評(píng)分變化(ˉx±s)

4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的HSS評(píng)分變化

SchatzkerⅢ+Ⅳ組與SchatzkerⅤ+Ⅵ組在術(shù)后3、6個(gè)月的HSS評(píng)分差異不顯著(P＞0.05)，但SchatzkerⅢ+Ⅳ組術(shù)后12個(gè)月、末次隨訪的HSS評(píng)分顯著優(yōu)于SchatzkerⅤ+Ⅵ組(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的術(shù)后HSS評(píng)分變化(ˉx±s)

5 兩組患者末次隨訪的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定比較

SchatzkerⅢ+Ⅳ組末次隨訪的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為85.71%，高于SchatzkerⅤ+Ⅵ組的75%但差異不顯著(P＞0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的末次隨訪膝關(guān)節(jié)功能比較

典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者男性，38歲，車禍致脛骨后外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折。a．術(shù)前的正側(cè)位X線片;b．外后側(cè)弧形切口雙肌間隙入路手術(shù)治療后末次隨訪的X線片

討 論

脛骨平臺(tái)骨折屬于臨床上常見(jiàn)的骨折類型之一，占全身骨折的1%左右，老年患者中可達(dá)到10%［3］。研究顯示［4］，脛骨平臺(tái)骨折主要以外側(cè)平臺(tái)受累最為常見(jiàn)，部分患者會(huì)累及后外側(cè)發(fā)生塌陷與劈裂，降低了患者的生活質(zhì)量。由于脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的位置偏后，且被腓骨遮擋，因此復(fù)位固定手術(shù)操作困難，且常會(huì)出現(xiàn)復(fù)位不到位或固定不穩(wěn)定狀況，嚴(yán)重影響了患者整個(gè)關(guān)節(jié)軸向穩(wěn)定性與對(duì)線，阻礙了患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及關(guān)節(jié)僵硬等術(shù)后并發(fā)癥［5］。

脛骨后外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折患者實(shí)施外后側(cè)弧形切口雙肌間隙入路術(shù)的臨床特征主要包括［6－7］:(1)后側(cè)入路支撐鋼板直接復(fù)位固定，可以有效改善術(shù)后平臺(tái)后方的生物力學(xué)穩(wěn)定性，簡(jiǎn)化復(fù)位過(guò)程;(2)實(shí)施分離肌間隙，從內(nèi)外側(cè)腓腸肌間隙之間潛行剝離，充分暴露后側(cè)平臺(tái)，手術(shù)視野良好，可以清晰觀察骨折冠狀面結(jié)構(gòu)，避免顯露腘窩內(nèi)重要血管神經(jīng)，減少了術(shù)后膝關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織粘連，減少對(duì)脛后血管神經(jīng)損傷;(3)提供了較廣闊的手術(shù)操作空間，操作更加方便，最大限度增加了手術(shù)復(fù)位與固定效果，避免了對(duì)非創(chuàng)傷部位組織的損傷，有利于骨折塊解剖復(fù)位與堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定;(4)對(duì)軟組織損傷小，且最大限度保護(hù)了骨折斷端的血運(yùn)，對(duì)關(guān)節(jié)輔助結(jié)構(gòu)的損傷較輕，有效提高患者術(shù)后的生活自理能力，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率;(5)切口小可減少外界因素的刺激，減輕手術(shù)痛苦，患者早期可活動(dòng)肢體并進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，改善關(guān)節(jié)局部的血液及關(guān)節(jié)液循環(huán)，加快關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低關(guān)節(jié)僵硬粘連情況。Schatzker分型是臨床醫(yī)師對(duì)脛骨平臺(tái)骨折分型的標(biāo)準(zhǔn)，且每增加一級(jí)則表示創(chuàng)傷越嚴(yán)重［8］。有研究認(rèn)為［9］，Schatzker分型越高，臨床預(yù)后效果越差。本文實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，SchatzkerⅢ+Ⅳ組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著低于SchatzkerⅤ+Ⅵ組(P＜0.05)，但兩組患者的切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間指標(biāo)差異不顯著(P＞0.05)，表明SchatzkerⅢ+Ⅳ型與SchatzkerⅤ+Ⅵ型相比手術(shù)操作更為簡(jiǎn)單，更容易恢復(fù)骨折位，提高手術(shù)成功率。本研究中，SchatzkerⅢ+Ⅳ組在術(shù)后12個(gè)月、末次隨訪的Rasmussen、HSS評(píng)分顯著優(yōu)于SchatzkerⅤ+Ⅵ組(P＜0.05);SchatzkerⅢ+Ⅳ組末次隨訪的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于SchatzkerⅤ+Ⅵ組，但差異不顯著(P＞0.05)，表明外后側(cè)弧形切口雙肌間隙入路手術(shù)治療SchatzkerⅢ+Ⅳ型脛骨骨折的臨床療效顯著性優(yōu)越于Ⅴ+Ⅵ型患者，且具有更高的臨床運(yùn)用價(jià)值，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)相一致［10］。因此，筆者認(rèn)為，臨床上對(duì)于脛骨后外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折患者的治療，建議實(shí)施外后側(cè)弧形切口雙肌間隙入路手術(shù)，尤其是SchatzkerⅢ+Ⅳ型，骨折復(fù)位良好，且有效提高骨折治愈率，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。

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