欒彥軍，張民澤

脛骨平臺骨折是一種臨床常見的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于骨折涉及關(guān)節(jié)面，且常伴有關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、交叉韌帶等結(jié)構(gòu)性損傷，若治療不當(dāng)則會導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥［1］。臨床常使用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，存在較大的創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響患者的身體健康。關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮植骨螺釘內(nèi)固定術(shù)的創(chuàng)傷性小，手術(shù)時間短，切口小，有利于創(chuàng)面愈合，提高患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［2］。為分析關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮植骨螺釘內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺骨折的臨床效果，筆者選擇2011年3月～2013年3月收治的45例脛骨外側(cè)平臺骨折患者為研究對象，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):明確的創(chuàng)傷史，局部腫脹、疼痛、畸形、可捫及骨擦音，患肢功能障礙、X線檢查可明確診斷及分型。

排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＜18歲或＞65歲;開放性骨折或伴有其他部位骨折或脫位;腫瘤性骨折;腓總神經(jīng)損傷;重要血管斷裂或膝關(guān)節(jié)囊破裂的患者;膝關(guān)節(jié)部位其他疾病。在與患者或其家屬簽訂知情同意書并獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實施。

本次研究共納入45例，研究組23例:男性16例，女性7例;年齡21～63歲，平均(47.4±12.7)歲。致傷原因:道路交通傷9例，墜落傷7例，重物砸傷4例，擠壓傷3例。SchatzkerⅠ型6例、Ⅱ型8例、Ⅲ型9例。對照組22例:男性14例，女性8例;年齡24～64歲，平均(48.5±11.8)歲。致傷原因:道路交通傷7例，墜落傷9例，重物砸傷5例，擠壓傷1例。SchatzkerⅠ型7例、Ⅱ型7例、Ⅲ型8例。兩組患者一般資料比較差異不顯著(P＞0.05)。

2 手術(shù)方法

對照組:采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，在髕旁弧形切口向脛骨遠端延伸或膝前縱行中央直切口向脛骨遠端延伸，切口長度為12.5cm。骨折復(fù)位后使用1～3枚半螺紋松質(zhì)骨拉力螺釘進行固定。使用C型臂X線機證實骨折復(fù)位、固定滿意后，放置引流，縫合切口。

研究組:采用關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮植骨螺釘內(nèi)固定治療。麻醉后，使用止血帶，在膝蓋內(nèi)、外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路進鏡。在膝關(guān)節(jié)鏡下持續(xù)性沖洗關(guān)節(jié)腔，檢查關(guān)節(jié)內(nèi)是否有游離骨片或軟骨片，脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷的位置、范圍與程度。在脛骨平臺骨折塌陷下方1.0～1.5cm處經(jīng)皮做1.0cm×1.5cm骨窗，在膝關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下，使用撬拔器將塌陷的脛骨平臺解剖復(fù)位，直到關(guān)節(jié)軟骨面平整。平臺復(fù)位后下方的空隙可使用人工骨或自體骨進行填充。經(jīng)皮或小切口運用空心螺紋釘、可吸收螺釘或支持鋼板固定骨折塊。放置引流，縫合切口(圖1)。

圖1 患者男性，37歲。SchatzkerⅡ型脛骨平臺粉碎骨折。a．術(shù)前X線片;b．術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下骨折部位復(fù)位前;c．術(shù)后6個月X線片;d．術(shù)后6個月關(guān)節(jié)鏡下骨折部位復(fù)位后

3 術(shù)后處理

術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)負壓引流48～72h，使用常規(guī)抗生素與止血藥3d，膝關(guān)節(jié)進行外固定。早期患者進行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。術(shù)后1周內(nèi)使用膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練器(CPM)機進行膝關(guān)節(jié)運動，根據(jù)患者骨折類型制定康復(fù)訓(xùn)練計劃。按照骨折損傷程度與X線復(fù)查結(jié)果，術(shù)后2～3個月可扶拐行走，逐漸增加負重。

4 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪

觀察記錄兩組手術(shù)患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口大小等術(shù)中情況及兩組骨折愈合時間差異。對兩組患者進行術(shù)后隨訪，術(shù)后6個月內(nèi)每1個月對患者進行1次隨訪，6個月以后每2個月隨訪1次，隨訪內(nèi)容主要為拍攝X線片、檢查手術(shù)部位有無異常、術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能評分(Lysholm評分、雍氏評分)等。

膝關(guān)節(jié)功能評分采用Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)［3］:跛行5分，支持5分，絞鎖15分，不穩(wěn)定25分，腫脹10分，上樓10分，下蹲5分，疼痛25分，總分100分。總分≥95分為優(yōu)，84～94分為良，65～83分為中，＜65分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/本組樣本量×100%。

膝關(guān)節(jié)功能雍氏評分法［4］:關(guān)節(jié)穩(wěn)定性4分，關(guān)節(jié)活動情況4分(關(guān)節(jié)活動達到100°1分，完全伸直2分，屈曲完全1分)，疼痛情況2分。9分以上為優(yōu)，8分良，7分中，6分以下為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/本組樣本量×100%。

5 統(tǒng)計方法

所有收集數(shù)據(jù)錄入Excel 2003，在SPSS17.0中進行統(tǒng)計分析。計量資料以(ˉx±s)表示，表1、2計量資料采用兩樣本獨立t檢驗，表3中計數(shù)資料采用卡方檢驗，等級計數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1 兩組患者的術(shù)中情況

對兩組患者進行為期6～12個月的隨訪觀察，研究組平均隨訪時間(9.3±1.5)個月，對照組平均(9.5±1.6)個月，所有患者傷口均一期愈合，無感染、愈合遲緩病例發(fā)生。

研究組的手術(shù)時間較對照組長，切口大小、術(shù)中出血量顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的術(shù)中情況(ˉx±s)

2 兩組患者的愈合時間及膝關(guān)節(jié)功能評分

研究組患者骨折愈合時間、Lysholm評分、雍氏評分均顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的骨折愈合時間、Lysholm評分、雍氏評分(ˉx±s)

3 兩組療效評價

采用Lysholm評分及雍氏評分對臨床療效進行分級比較，研究組的療效分布、總優(yōu)良率均顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的療效分布及優(yōu)良率［n(%)］

討 論

脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)部分，該組織周圍存在極其復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)附屬組織，一旦因外力直接作用致骨折后，局部病變將極其復(fù)雜，治療難度也較大［5］。脛骨平臺骨折主要以外側(cè)平臺受累最為常見，部分會累及后外側(cè)發(fā)生塌陷與劈裂，出現(xiàn)半月板破裂、交叉韌帶斷裂等癥狀，嚴(yán)重影響局部關(guān)節(jié)功能和患者正常生活。脛骨平臺后外側(cè)骨折由于位置偏后，被腓骨所遮擋，因此復(fù)位固定相對較為困難，常會出現(xiàn)復(fù)位不到位或者固定不穩(wěn)定的情況，影響整個關(guān)節(jié)軸向穩(wěn)定性與對線，使得患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受到阻礙，增加并發(fā)癥發(fā)生率［6］。脛骨平臺骨折其骨折移位或關(guān)節(jié)塌陷＞3mm時，需立即行手術(shù)治療。目前，臨床常用的脛骨平臺骨折固定方法為傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，雖然可以緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛，但膝關(guān)節(jié)僵硬，且存在一定程度粘連，遠期臨床治療效果不顯著［7］。本研究通過對45例脛骨外側(cè)平臺骨折患者的臨床治療及結(jié)果分析，分別對比關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮植骨螺釘內(nèi)固定與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定兩種治療方法的治療效果及應(yīng)用價值，同時分析兩種治療方法的臨床治療特征，結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間、切口大小與術(shù)中出血量均小于對照組患者，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮植骨螺釘內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折具有微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點，與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比，具有以下特點［8－9］:(1)關(guān)節(jié)鏡下術(shù)野清晰，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，不暴露關(guān)節(jié)腔，且在無菌生理鹽水沖洗下進行，避免感染;(2)關(guān)節(jié)面塌陷的骨折，在關(guān)節(jié)鏡直視下進行復(fù)位，撬起塌陷關(guān)節(jié)面，避免盲目操作造成破壞;(3)關(guān)節(jié)鏡下可以觀察并確定關(guān)節(jié)內(nèi)半月板破裂、內(nèi)側(cè)副韌帶與前后交叉韌帶損傷等結(jié)構(gòu)損傷，并協(xié)助處理，避免漏診;(4)縮短住院時間，緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛;(5)術(shù)中不需打開關(guān)節(jié)囊，直接觀察關(guān)節(jié)面的塌陷、劈裂情況，關(guān)節(jié)面暴露良好，對關(guān)節(jié)內(nèi)以及周圍組織干擾小，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。本次研究結(jié)果顯示，研究組患者骨折愈合時間、Lysholm評分、雍氏評分均顯著優(yōu)于對照組，療效分布、總優(yōu)良率均顯著優(yōu)于對照組，表明脛骨外側(cè)平臺骨折的臨床治療中關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮植骨螺釘內(nèi)固定的治療效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定，具有更高的臨床應(yīng)用價值，這一結(jié)果和相關(guān)文獻報道的數(shù)據(jù)相一致［10］。因此，筆者認為，臨床上對于脛骨骨折患者的治療，建議采用關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮植骨螺釘內(nèi)固定，緩解患者的臨床癥狀，提高疾病的治療效率。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮植骨螺釘內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折，具有顯著的臨床療效，全面有效治療脛骨骨折，減少術(shù)中出血量，縮短愈合時間，切口小，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，值得在臨床中進一步推廣與使用。

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