朱偉民，唐本森，張 濤，周廣福，田曉濱

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變與骨質(zhì)增生為主要病變的常見慢性關(guān)節(jié)病，且多發(fā)于膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等負(fù)重關(guān)節(jié)［1］。目前，人工全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)是治療嚴(yán)重性O(shè)A的最佳治療方式，有助于緩解患者機(jī)體疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，糾正下肢畸形，提高患者生活質(zhì)量。隨著全膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的提高以及假體設(shè)計(jì)的不斷改善，髕骨是否置換已成為手術(shù)的關(guān)鍵問題［2］。筆者以2011年5月～2013年7月骨科收治的93例行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對(duì)象，探討髕骨置換與否對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床療效及術(shù)后疼痛的影響。

臨床資料

1 一般資料

筆者選取2011年5月～2013年7月收治的93例行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象，髕骨置換組43例:男性15例，女性28例;年齡54～78歲，平均年齡(65.4±8.2)歲;體重56～73kg，平均體重(65.2±4.2)kg。未置換組50例:男性18例，女性32例;年齡52～83歲，平均年齡(66.1±8.7)歲;體重53～72kg，平均體重(66.5±3.9)kg。兩組患者的一般資料差異不顯著(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)［3］:所有患者均符合美國(guó)1995年風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過非手術(shù)治療效果不佳;均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù);術(shù)前評(píng)估能夠耐受手術(shù)治療的患者;術(shù)前均簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):具有脛骨截骨病史、髕骨骨折病史、髕骨不穩(wěn)曾進(jìn)行伸膝關(guān)節(jié)重排手術(shù)的患者;膝關(guān)節(jié)活動(dòng)性感染及患肢肌力Ⅳ級(jí)以下的患者;因下肢其他疾病導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形或活動(dòng)受限的患者;同時(shí)行雙膝關(guān)節(jié)置換或髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者;術(shù)后不能堅(jiān)持隨訪的患者。

2 手術(shù)方法

手術(shù)中人工全膝關(guān)節(jié)置換假體實(shí)施Stryker-Scopio假體(美國(guó)ZIMMER公司)?；颊咴谘猜?lián)合全麻下進(jìn)行手術(shù)，股部上氣囊止血帶，行膝前正中處切口，在髕旁內(nèi)側(cè)進(jìn)入關(guān)節(jié)，切除骨贅、部分脂肪墊與半月板。按照器械截骨，且行軟組織松解，安置假體，運(yùn)用骨水泥固定。髕骨未置換組患者在切除髕骨的骨贅后，將邊緣磨平，電切髕骨周圍組織，去除髕骨神經(jīng)支配。髕骨置換組患者在去除髕骨周圍骨贅后，將邊緣磨平，進(jìn)行髕骨置換，截骨后髕骨厚度應(yīng)在12mm以上，放置髕骨假體。試模復(fù)位后行無(wú)拇指試驗(yàn)，若顯示陽(yáng)性則進(jìn)行髕骨支持帶松懈?？p合切口，置引流管。所有手術(shù)均由同一醫(yī)師操作。

3 術(shù)后處理

術(shù)后給予患者低分子肝素鈣預(yù)防血栓，預(yù)防性使用抗生素;術(shù)后當(dāng)天患者主動(dòng)足背伸及趾屈，若在拔除引流管后無(wú)血栓，則患者應(yīng)屈伸膝關(guān)節(jié)，下地活動(dòng)，鍛煉患肢功能;術(shù)后第2天拔除引流管。

4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后第3、6、12個(gè)月的KSS評(píng)分、髕骨功能評(píng)價(jià)、膝前疼痛評(píng)分;術(shù)前與末次隨訪(術(shù)后第12個(gè)月)的影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)。

膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(KSS評(píng)分法)，包括膝關(guān)節(jié)臨床評(píng)分和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，如對(duì)疼痛、穩(wěn)定性、活動(dòng)范圍、行走距離等方面進(jìn)行評(píng)估，滿分為100分。

髕骨功能評(píng)價(jià):采用Feller評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定，評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括膝前疼痛、股四頭肌肌力、起坐及爬樓梯能力四個(gè)方面對(duì)髕骨功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分30分。

疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)，用一條長(zhǎng)10cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面兩端分別標(biāo)記0分、10分，0分表示完全無(wú)痛，10分表示疼痛劇烈。讓患者在標(biāo)尺的另一面標(biāo)出能代表自己疼痛的位置，由同一名醫(yī)師讀出數(shù)據(jù)。

影像學(xué)評(píng)估:手術(shù)前及手術(shù)后采用X線檢查對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要指標(biāo)包括脛股角、髕韌帶比值。脛股角:在正位片及雙下肢全長(zhǎng)片上測(cè)量股骨解剖軸線與脛骨解剖軸之間的外側(cè)夾角，正常值為165°～175°;髕韌帶比值:在側(cè)位片上測(cè)量髕腱長(zhǎng)度與髕骨最長(zhǎng)對(duì)角線長(zhǎng)度的比值，采用Insall-Salvati指數(shù)，其正常值為0.8～1.2，低位髕韌帶比值＜0.8，高位＞1.2。

關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍采用ROM評(píng)定膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

隨訪方式主要通過電話、登門隨訪，相關(guān)檢查則通過患者定期到門診隨診進(jìn)行，至少進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪觀察。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有收集數(shù)據(jù)錄入Excel2003，在SPSS17.0中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(ˉx±s)表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

結(jié) 果

1 兩組患者的膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分比較

術(shù)前髕骨置換組與非置換組的膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分差異不顯著(P＞0.05);術(shù)后第3、6、12個(gè)月髕骨置換組膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分顯著高于非置換組(P＜0.05);兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分較術(shù)前均顯著好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分比較(ˉx±s)

2 兩組患者的髕骨功能Feller評(píng)分比較

術(shù)前髕骨置換組與非置換組的膝關(guān)節(jié)Feller評(píng)分差異不顯著(P＞0.05);術(shù)后第3、6、12個(gè)月髕骨置換組膝關(guān)節(jié)Feller評(píng)分顯著高于非置換組(P＜0.05);兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的膝關(guān)節(jié)Feller評(píng)分較術(shù)前均顯著好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后的Feller評(píng)分比較(ˉx±s)

3 兩組患者術(shù)前術(shù)后的VAS評(píng)分比較

術(shù)前髕骨置換組與非置換組的膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分差異不顯著(P＞0.05);術(shù)后第3、6、12個(gè)月髕骨置換組膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分顯著低于非置換組(P＜0.05);兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分較術(shù)前均顯著好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后的VAS評(píng)分比較(ˉx±s)

4 兩組患者的影像學(xué)評(píng)價(jià)及關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定

兩組患者術(shù)前、術(shù)后的脛股角，髕韌帶比值、關(guān)節(jié)活動(dòng)度ROM屈、伸值在兩組間比較差異均不顯著(P＞0.05);術(shù)后第12個(gè)月兩組患者的脛股角、髕韌帶比值、關(guān)節(jié)活動(dòng)度ROM屈、伸值較治療前均顯著好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)及關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定值(ˉx±s)

5 典型病例

圖1為患者男性，68歲，右腿行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前與術(shù)后第12個(gè)月的X線片檢查圖片。圖2為女性患者，69歲，行髕骨置換術(shù)后12個(gè)月X線檢查。

圖1 患者男性，68歲，右腿行全膝關(guān)節(jié)髕骨置換術(shù)。a．術(shù)前正位X線片;b．術(shù)前側(cè)位X線片;c．術(shù)前膝關(guān)節(jié)軸位片;d．術(shù)后膝關(guān)節(jié)正位片;e．術(shù)后膝關(guān)節(jié)側(cè)位片;f．術(shù)后膝關(guān)節(jié)軸位片

圖2 患者女性，69歲，非髕骨置換膝關(guān)節(jié)正位片

討 論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是因膝蓋部位的骨關(guān)節(jié)受到一定損傷后形成的一種骨關(guān)節(jié)炎疾病，患者癥狀主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛。全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)是膝骨性關(guān)節(jié)炎最為常用的治療術(shù)式之一，該術(shù)式可有效改善患者疼痛癥狀，改善患者膝關(guān)節(jié)功能。髕骨是人體內(nèi)最大的籽骨，是伸膝裝置的重要組成部分，且對(duì)TKA術(shù)后功能恢復(fù)具有重要影響。目前在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨的處理主要存在三種方式:常規(guī)髕骨置換、常規(guī)髕骨不置換、選擇性髕骨置換。不支持髕骨置換的學(xué)者認(rèn)為［4］，髕骨在周圍軟組織的作用中在正常軌跡上運(yùn)動(dòng)，且保持原有張力與結(jié)構(gòu)。髕骨假體和患者機(jī)體內(nèi)部髕骨相比，后者更符合原有解剖特征與運(yùn)動(dòng)力學(xué)特征。髕骨置換后會(huì)改變?cè)薪Y(jié)構(gòu)，運(yùn)行軌跡的異常會(huì)導(dǎo)致軟組織病變，造成膝前痛，引發(fā)髕骨骨折、假體松動(dòng)、髕骨脫位等并發(fā)癥。支持置換髕骨者認(rèn)為［5］，患者實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后將徹底改變?cè)薪馄侍卣髋c力學(xué)特性，髕骨原有的運(yùn)動(dòng)軌跡也會(huì)發(fā)生變化。未置換髕骨與置入髕骨假體之間發(fā)生磨損，導(dǎo)致髕骨軟骨破壞。馮賓等［6］報(bào)道固定平臺(tái)全膝關(guān)節(jié)置換可獲得滿意的長(zhǎng)期臨床療效，10年假體生存率可達(dá)90%以上。但在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，是否保留后十字韌帶、是否行髕骨置換以及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨關(guān)節(jié)炎患者長(zhǎng)期假體生存率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。髕骨置換時(shí)應(yīng)遵循以下治療原則［7］:(1)盡快恢復(fù)髕骨置換前的厚度，避免切骨不對(duì)稱，股骨假體的外置與平行在上髁軸旋轉(zhuǎn)，脛骨假體外置、髕骨假體內(nèi)置等。術(shù)中應(yīng)對(duì)髕骨進(jìn)行仔細(xì)測(cè)量與切割，置換后髕骨厚度應(yīng)與原來(lái)髕骨厚度相一致，且保留骨質(zhì)厚度12mm以上。(2)保持關(guān)節(jié)面對(duì)稱。髕骨的截骨平面平行髕骨前面，不是關(guān)節(jié)面。一般髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面厚于外側(cè)，術(shù)中應(yīng)減少外側(cè)關(guān)節(jié)面的切割，保障內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面厚度相一致，避免髕骨傾斜與不穩(wěn)。(3)保持髕骨的血運(yùn)，適當(dāng)保留髕下脂肪墊。(4)確保髕骨合理的運(yùn)動(dòng)軌跡。試模復(fù)位后在無(wú)拇指試驗(yàn)顯示陽(yáng)性時(shí)松解髕骨支持帶，直至髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡位于中央。松解時(shí)應(yīng)有效保護(hù)膝上外側(cè)動(dòng)脈，外側(cè)松解距離髕緣后2cm。髕骨假體選擇時(shí)應(yīng)適宜，若假體偏向外側(cè)，則很難進(jìn)入股骨假體的髕骨滑槽。清除髕周圍軟組織，避免纖維性結(jié)節(jié)形成，減少髕骨彈響征發(fā)生。髕骨未置換患者應(yīng)行髕骨成形術(shù)，有效去除髕骨周圍骨贅，將平緣磨平，恢復(fù)髕骨原有解剖結(jié)構(gòu)，運(yùn)用電刀燒灼髕骨周緣，去神經(jīng)，松解髕骨支持帶，恢復(fù)髕骨正常運(yùn)動(dòng)軌跡［8］。本文結(jié)果顯示，髕骨置換組術(shù)后第3、6、12個(gè)月的膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分顯著性低于非置換組(P＜0.05)，且兩組術(shù)后第12個(gè)月的脛股角、髕韌帶比值，關(guān)節(jié)活動(dòng)度ROM屈、伸值顯著性改善優(yōu)于治療前(P＜0.05)，表明人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床治療中髕骨置換術(shù)的治療效果顯著高于非置換術(shù)，具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值，這一結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)相一致［9］。因此，筆者認(rèn)為，臨床上對(duì)于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的治療，建議采用髕骨置換術(shù)，可緩解患者的臨床癥狀，提高疾病的治療效率。

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