朱偉民，唐本森，張 濤，周廣福，田曉濱

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變與骨質(zhì)增生為主要病變的常見慢性關(guān)節(jié)病，且多發(fā)于膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等負重關(guān)節(jié)［1］。目前，人工全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)是治療嚴重性O(shè)A的最佳治療方式，有助于緩解患者機體疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，糾正下肢畸形，提高患者生活質(zhì)量。隨著全膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的提高以及假體設(shè)計的不斷改善，髕骨是否置換已成為手術(shù)的關(guān)鍵問題［2］。筆者以2011年5月～2013年7月骨科收治的93例行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對象，探討髕骨置換與否對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床療效及術(shù)后疼痛的影響。

臨床資料

1 一般資料

筆者選取2011年5月～2013年7月收治的93例行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象，髕骨置換組43例:男性15例，女性28例;年齡54～78歲，平均年齡(65.4±8.2)歲;體重56～73kg，平均體重(65.2±4.2)kg。未置換組50例:男性18例，女性32例;年齡52～83歲，平均年齡(66.1±8.7)歲;體重53～72kg，平均體重(66.5±3.9)kg。兩組患者的一般資料差異不顯著(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準［3］:所有患者均符合美國1995年風濕病協(xié)會修訂的膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標準，經(jīng)過非手術(shù)治療效果不佳;均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù);術(shù)前評估能夠耐受手術(shù)治療的患者;術(shù)前均簽訂知情同意書。

排除標準:具有脛骨截骨病史、髕骨骨折病史、髕骨不穩(wěn)曾進行伸膝關(guān)節(jié)重排手術(shù)的患者;膝關(guān)節(jié)活動性感染及患肢肌力Ⅳ級以下的患者;因下肢其他疾病導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形或活動受限的患者;同時行雙膝關(guān)節(jié)置換或髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者;術(shù)后不能堅持隨訪的患者。

2 手術(shù)方法

手術(shù)中人工全膝關(guān)節(jié)置換假體實施Stryker-Scopio假體(美國ZIMMER公司)?；颊咴谘猜?lián)合全麻下進行手術(shù)，股部上氣囊止血帶，行膝前正中處切口，在髕旁內(nèi)側(cè)進入關(guān)節(jié)，切除骨贅、部分脂肪墊與半月板。按照器械截骨，且行軟組織松解，安置假體，運用骨水泥固定。髕骨未置換組患者在切除髕骨的骨贅后，將邊緣磨平，電切髕骨周圍組織，去除髕骨神經(jīng)支配。髕骨置換組患者在去除髕骨周圍骨贅后，將邊緣磨平，進行髕骨置換，截骨后髕骨厚度應(yīng)在12mm以上，放置髕骨假體。試模復(fù)位后行無拇指試驗，若顯示陽性則進行髕骨支持帶松懈?？p合切口，置引流管。所有手術(shù)均由同一醫(yī)師操作。

3 術(shù)后處理

術(shù)后給予患者低分子肝素鈣預(yù)防血栓，預(yù)防性使用抗生素;術(shù)后當天患者主動足背伸及趾屈，若在拔除引流管后無血栓，則患者應(yīng)屈伸膝關(guān)節(jié)，下地活動，鍛煉患肢功能;術(shù)后第2天拔除引流管。

4 觀察指標及療效評價

比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后第3、6、12個月的KSS評分、髕骨功能評價、膝前疼痛評分;術(shù)前與末次隨訪(術(shù)后第12個月)的影像學評價指標、膝關(guān)節(jié)活動度評價。

膝關(guān)節(jié)功能評價采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分標準(KSS評分法)，包括膝關(guān)節(jié)臨床評分和膝關(guān)節(jié)功能評分，如對疼痛、穩(wěn)定性、活動范圍、行走距離等方面進行評估，滿分為100分。

髕骨功能評價:采用Feller評分法進行評定，評價內(nèi)容主要包括膝前疼痛、股四頭肌肌力、起坐及爬樓梯能力四個方面對髕骨功能進行評價，滿分30分。

疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)，用一條長10cm的游動標尺，一面兩端分別標記0分、10分，0分表示完全無痛，10分表示疼痛劇烈。讓患者在標尺的另一面標出能代表自己疼痛的位置，由同一名醫(yī)師讀出數(shù)據(jù)。

影像學評估:手術(shù)前及手術(shù)后采用X線檢查對膝關(guān)節(jié)進行評價，主要指標包括脛股角、髕韌帶比值。脛股角:在正位片及雙下肢全長片上測量股骨解剖軸線與脛骨解剖軸之間的外側(cè)夾角，正常值為165°～175°;髕韌帶比值:在側(cè)位片上測量髕腱長度與髕骨最長對角線長度的比值，采用Insall-Salvati指數(shù)，其正常值為0.8～1.2，低位髕韌帶比值＜0.8，高位＞1.2。

關(guān)節(jié)活動范圍采用ROM評定膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度。

隨訪方式主要通過電話、登門隨訪，相關(guān)檢查則通過患者定期到門診隨診進行，至少進行為期12個月的隨訪觀察。

5 統(tǒng)計學處理

所有收集數(shù)據(jù)錄入Excel2003，在SPSS17.0中進行統(tǒng)計分析。計量資料以(ˉx±s)表示，采用兩獨立樣本t檢驗、組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。檢驗水準取α=0.05。

結(jié) 果

1 兩組患者的膝關(guān)節(jié)KSS評分比較

術(shù)前髕骨置換組與非置換組的膝關(guān)節(jié)KSS評分差異不顯著(P＞0.05);術(shù)后第3、6、12個月髕骨置換組膝關(guān)節(jié)KSS評分顯著高于非置換組(P＜0.05);兩組患者術(shù)后不同時間的膝關(guān)節(jié)KSS評分較術(shù)前均顯著好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的膝關(guān)節(jié)KSS評分比較(ˉx±s)

2 兩組患者的髕骨功能Feller評分比較

術(shù)前髕骨置換組與非置換組的膝關(guān)節(jié)Feller評分差異不顯著(P＞0.05);術(shù)后第3、6、12個月髕骨置換組膝關(guān)節(jié)Feller評分顯著高于非置換組(P＜0.05);兩組患者術(shù)后不同時間的膝關(guān)節(jié)Feller評分較術(shù)前均顯著好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后的Feller評分比較(ˉx±s)

3 兩組患者術(shù)前術(shù)后的VAS評分比較

術(shù)前髕骨置換組與非置換組的膝關(guān)節(jié)VAS評分差異不顯著(P＞0.05);術(shù)后第3、6、12個月髕骨置換組膝關(guān)節(jié)VAS評分顯著低于非置換組(P＜0.05);兩組患者術(shù)后不同時間的膝關(guān)節(jié)VAS評分較術(shù)前均顯著好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后的VAS評分比較(ˉx±s)

4 兩組患者的影像學評價及關(guān)節(jié)活動度測定

兩組患者術(shù)前、術(shù)后的脛股角，髕韌帶比值、關(guān)節(jié)活動度ROM屈、伸值在兩組間比較差異均不顯著(P＞0.05);術(shù)后第12個月兩組患者的脛股角、髕韌帶比值、關(guān)節(jié)活動度ROM屈、伸值較治療前均顯著好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后影像學指標及關(guān)節(jié)活動度測定值(ˉx±s)

5 典型病例

圖1為患者男性，68歲，右腿行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前與術(shù)后第12個月的X線片檢查圖片。圖2為女性患者，69歲，行髕骨置換術(shù)后12個月X線檢查。

圖1 患者男性，68歲，右腿行全膝關(guān)節(jié)髕骨置換術(shù)。a．術(shù)前正位X線片;b．術(shù)前側(cè)位X線片;c．術(shù)前膝關(guān)節(jié)軸位片;d．術(shù)后膝關(guān)節(jié)正位片;e．術(shù)后膝關(guān)節(jié)側(cè)位片;f．術(shù)后膝關(guān)節(jié)軸位片

圖2 患者女性，69歲，非髕骨置換膝關(guān)節(jié)正位片

討 論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是因膝蓋部位的骨關(guān)節(jié)受到一定損傷后形成的一種骨關(guān)節(jié)炎疾病，患者癥狀主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛。全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)是膝骨性關(guān)節(jié)炎最為常用的治療術(shù)式之一，該術(shù)式可有效改善患者疼痛癥狀，改善患者膝關(guān)節(jié)功能。髕骨是人體內(nèi)最大的籽骨，是伸膝裝置的重要組成部分，且對TKA術(shù)后功能恢復(fù)具有重要影響。目前在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨的處理主要存在三種方式:常規(guī)髕骨置換、常規(guī)髕骨不置換、選擇性髕骨置換。不支持髕骨置換的學者認為［4］，髕骨在周圍軟組織的作用中在正常軌跡上運動，且保持原有張力與結(jié)構(gòu)。髕骨假體和患者機體內(nèi)部髕骨相比，后者更符合原有解剖特征與運動力學特征。髕骨置換后會改變原有結(jié)構(gòu)，運行軌跡的異常會導(dǎo)致軟組織病變，造成膝前痛，引發(fā)髕骨骨折、假體松動、髕骨脫位等并發(fā)癥。支持置換髕骨者認為［5］，患者實施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后將徹底改變原有解剖特征與力學特性，髕骨原有的運動軌跡也會發(fā)生變化。未置換髕骨與置入髕骨假體之間發(fā)生磨損，導(dǎo)致髕骨軟骨破壞。馮賓等［6］報道固定平臺全膝關(guān)節(jié)置換可獲得滿意的長期臨床療效，10年假體生存率可達90%以上。但在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，是否保留后十字韌帶、是否行髕骨置換以及類風濕關(guān)節(jié)炎與骨關(guān)節(jié)炎患者長期假體生存率的差異無統(tǒng)計學意義。髕骨置換時應(yīng)遵循以下治療原則［7］:(1)盡快恢復(fù)髕骨置換前的厚度，避免切骨不對稱，股骨假體的外置與平行在上髁軸旋轉(zhuǎn)，脛骨假體外置、髕骨假體內(nèi)置等。術(shù)中應(yīng)對髕骨進行仔細測量與切割，置換后髕骨厚度應(yīng)與原來髕骨厚度相一致，且保留骨質(zhì)厚度12mm以上。(2)保持關(guān)節(jié)面對稱。髕骨的截骨平面平行髕骨前面，不是關(guān)節(jié)面。一般髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面厚于外側(cè)，術(shù)中應(yīng)減少外側(cè)關(guān)節(jié)面的切割，保障內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面厚度相一致，避免髕骨傾斜與不穩(wěn)。(3)保持髕骨的血運，適當保留髕下脂肪墊。(4)確保髕骨合理的運動軌跡。試模復(fù)位后在無拇指試驗顯示陽性時松解髕骨支持帶，直至髕骨運動軌跡位于中央。松解時應(yīng)有效保護膝上外側(cè)動脈，外側(cè)松解距離髕緣后2cm。髕骨假體選擇時應(yīng)適宜，若假體偏向外側(cè)，則很難進入股骨假體的髕骨滑槽。清除髕周圍軟組織，避免纖維性結(jié)節(jié)形成，減少髕骨彈響征發(fā)生。髕骨未置換患者應(yīng)行髕骨成形術(shù)，有效去除髕骨周圍骨贅，將平緣磨平，恢復(fù)髕骨原有解剖結(jié)構(gòu)，運用電刀燒灼髕骨周緣，去神經(jīng)，松解髕骨支持帶，恢復(fù)髕骨正常運動軌跡［8］。本文結(jié)果顯示，髕骨置換組術(shù)后第3、6、12個月的膝關(guān)節(jié)VAS評分顯著性低于非置換組(P＜0.05)，且兩組術(shù)后第12個月的脛股角、髕韌帶比值，關(guān)節(jié)活動度ROM屈、伸值顯著性改善優(yōu)于治療前(P＜0.05)，表明人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床治療中髕骨置換術(shù)的治療效果顯著高于非置換術(shù)，具有更高的臨床應(yīng)用價值，這一結(jié)果和相關(guān)文獻報道的數(shù)據(jù)相一致［9］。因此，筆者認為，臨床上對于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的治療，建議采用髕骨置換術(shù)，可緩解患者的臨床癥狀，提高疾病的治療效率。

［1］唐曉波，董佩龍，王?。リP(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨置換與髕骨截骨療效的病例對照研究［J］．中國骨傷，2014，27(4):274－277．

［2］楊小春，郝邵文，馬曉軍，等．全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨置換與髕骨成形對膝關(guān)節(jié)功能的影響［J］．中華骨科雜志，2013，33(3):241－245．

［3］陳識，關(guān)振鵬，張紹龍，等．股骨后髁角與股骨假體旋轉(zhuǎn)對線在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用［J］．中華放射學雜志，2013，47(5):470－471．

［4］張軼超，張洪．全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨置換與否對早期療效及膝前痛的影響［J］．中華骨科雜志，2013，33(3):234－240．

［5］蘇尚賢，鄭少偉，藍文銳，等．全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后獲得性低位髕骨的系統(tǒng)評價［J］．中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2014，1(2):222－227．

［6］馮賓，翁習生，林進，等．固定平臺全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后10年以上臨床隨訪研究［J］．中華骨科雜志，2013，33(5):487－494．

［7］萬連平，高升燾，張鵬，等．全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)線改變與膝前痛的相關(guān)性［J］．中華骨科雜志，2013，33(9):906－911．

［8］鮑亮，胡繼紅，金群華．人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨置換與否療效的比較分析［J］．中華外科雜志，2012，50(2):171－175．

［9］任姜棟，張曉崗，曹力，等．重度膝關(guān)節(jié)外翻畸形的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)［J］．中華骨科雜志，2014，34(6):645－651.