許鵬雍，凌尚準(zhǔn)，梁廣權(quán)，梁善校

髖臼骨折并髖關(guān)節(jié)脫位，是臨床上常見(jiàn)的較嚴(yán)重的損傷，受傷原因大部分為高能量暴力性損傷，常規(guī)的治療方法很難達(dá)到最佳的治療效果。隨著內(nèi)固定技術(shù)和手術(shù)器械的飛速發(fā)展，髖臼骨折手術(shù)的治愈率較前有明顯提高，但因骨折部位復(fù)雜的解剖特點(diǎn)及功能要求，髖臼骨折脫位術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍居高不下。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(traumatic ostcoarthritis，TOA)是髖臼骨折后常見(jiàn)的并發(fā)癥，多伴有疼痛和功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，如果能重建一個(gè)無(wú)痛、可正?；顒?dòng)的髖關(guān)節(jié)對(duì)患者來(lái)說(shuō)非常重要［1］。近年來(lái)，隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的成熟和發(fā)展，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為治療髖臼骨折脫位術(shù)后并發(fā)TOA的有效方法之一［2］。多數(shù)學(xué)者研究表明，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖臼骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床療效確切［3］，但是，髖臼骨折后的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)非常復(fù)雜，失敗率也非常高，是骨科領(lǐng)域中一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)。為了更好地進(jìn)行髖臼骨折脫位術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床治療，筆者選擇2009年3月～2013年3月收治的陳舊性髖臼骨折脫位術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者27例，進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，經(jīng)定期隨訪，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組27例，男性16例，女性11例;年齡32～57歲，平均(45.2±8.7)歲。致傷原因:道路交通傷18例，高空墜落傷4例，重物砸傷3例，其他原因傷2例。患者術(shù)后平均(6.3±3.8)年發(fā)生繼發(fā)性TOA，主要臨床表現(xiàn)為骨贅形成、關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)脫位、疼痛、跛行等。受傷部位:左髖16例，右髖11例;病情分類:髖關(guān)節(jié)中心部位脫臼11例，髖臼骨折并伴有脫位16例，髖臼后柱部位和后壁部位骨折16例;發(fā)生髖臼缺損、內(nèi)陷11例。所有患者入院后經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，排除全身或關(guān)節(jié)感染及嚴(yán)重殘疾致行走功能障礙。

2 手術(shù)方法

術(shù)前對(duì)患側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行正位X線及CT三維重建檢查，了解骨盆的連續(xù)性、有無(wú)移位、骨折愈合情況、異位骨化及是否存在骨缺損，對(duì)檢查結(jié)果綜合分析后確定手術(shù)方式及方法，選擇相應(yīng)的假體及臼杯。本組27例均為后外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，患者麻醉后，取側(cè)臥位，患側(cè)在上，常規(guī)消毒后暴露手術(shù)部位，逐層切開(kāi)皮膚、筋膜，將臀大肌鈍性分離，并選擇在臀大肌粗隆處切斷上下孖肌、閉孔內(nèi)肌及梨狀肌止點(diǎn)，鈍性剝離切斷外旋肌，切除后方及髖臼周圍瘢痕組織，顯露并切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，充分顯露髖臼和股骨頭(如有內(nèi)固定應(yīng)先予取出)，在股骨頸處選擇適宜的截骨平面，去掉股骨頭。術(shù)中注意對(duì)坐骨神經(jīng)的保護(hù)，防止對(duì)其造成不可逆的損傷。股骨頸截骨后清除髖臼內(nèi)的瘢痕組織及殘留的圓韌帶等軟組織，完全顯露髖臼切跡，仔細(xì)觀察髖臼形態(tài)，測(cè)量股骨頭大小，選用合適的髖臼試模。通過(guò)復(fù)位、植骨修補(bǔ)、造蓋、上鋼板等，恢復(fù)髖臼的大體外形。利用髖臼銼將髖臼內(nèi)殘余的軟骨面打磨掉，形成復(fù)位后髖臼的輪廓，打磨合適時(shí)植入髖臼假體，保持相應(yīng)的傾斜角度，以螺釘固定牢固。對(duì)于髖臼骨折行內(nèi)固定的患者，盡可能取出內(nèi)固定，如有困難但不影響假體的植入，可不予取出;對(duì)于存在髖臼缺損及內(nèi)陷的患者則采用自體或同種異體骨進(jìn)行植骨修補(bǔ)，并用鈦網(wǎng)進(jìn)行固定，盡可能恢復(fù)髖臼的連續(xù)性，重建髖臼的正常生物力學(xué)結(jié)構(gòu);術(shù)中要求最大限度地進(jìn)行髖臼骨折的復(fù)位，存在后柱及后壁的骨折，選用重建的鋼板進(jìn)行固定。髖臼處理完畢后，選擇相應(yīng)型號(hào)的股骨頭假體，緩緩打入，去除模型裝上股骨頭假體，完成關(guān)節(jié)置換后，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，確認(rèn)無(wú)誤后沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合傷口。術(shù)后常規(guī)抗炎、抗凝1周，盡早下床進(jìn)行簡(jiǎn)單的活動(dòng)，但注意不要過(guò)長(zhǎng)時(shí)間地負(fù)重活動(dòng)，盡量減輕患肢承受的重量以免造成損傷。

3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

包括術(shù)前和術(shù)后隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分及髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線或CT等影像學(xué)檢查結(jié)果。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分總分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差［4］。通過(guò)評(píng)分確定優(yōu)良率;放射學(xué)檢查確認(rèn)假體有無(wú)松動(dòng)、移位、磨損、溶解、下沉，有無(wú)骨盆傾斜、骨化性肌炎及股骨頸骨折等的發(fā)生;對(duì)髖關(guān)節(jié)術(shù)前、術(shù)后活動(dòng)度進(jìn)行對(duì)比。所納入結(jié)果均以末次隨訪為準(zhǔn)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間分析采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

27例均順利完成手術(shù)，時(shí)間71～116min，平均(98±10)min。所有患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)后感染、神經(jīng)損傷、翻修等并發(fā)癥。27例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間11～56個(gè)月，平均(36.2±8.7)個(gè)月;術(shù)后Harris評(píng)分為76～92分，其中＞80分25例，優(yōu)良率達(dá)到92.6%;平均(89.1±5.78)分，與術(shù)前的(45.3±5.86)分相比，存在顯著差異(P＜0.05)，髖關(guān)節(jié)功能得到明顯改善。

X線及CT等影像學(xué)的資料表明:髖臼假體的位置和假體同周圍的正常骨質(zhì)連接較好，沒(méi)有感染及松動(dòng)的征象發(fā)生，進(jìn)行植骨的位置愈合均較好。

27例術(shù)前、術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比:27例經(jīng)人工全髖關(guān)節(jié)置換后，關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、外展、外旋及內(nèi)旋與術(shù)前對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比(°)

討 論

髖臼骨折為髖部最嚴(yán)重的創(chuàng)傷，受傷原因大部分為高能量暴力性損傷［5］，如果損傷嚴(yán)重，髖部易出現(xiàn)粉碎移位或合并髖關(guān)節(jié)脫位，即臨床常見(jiàn)的髖臼骨折并脫位。隨著社會(huì)的發(fā)展和人類活動(dòng)范圍的擴(kuò)大，人們受到各種意外傷害的概率也大大增加，臨床上髖臼骨折并脫位的發(fā)生率日益遞增［6］。既往對(duì)此類患者臨床上多采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，但往往難以達(dá)到最佳的治療效果［7］，晚期容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率為30%。當(dāng)患者術(shù)后一旦并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙及關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，將嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和遠(yuǎn)期療效。此時(shí)，是否能重建一個(gè)無(wú)痛、可正?；顒?dòng)的髖關(guān)節(jié)對(duì)于患者來(lái)說(shuō)顯得尤其重要。近年來(lái)，隨著人工關(guān)節(jié)假體材料和手術(shù)技術(shù)的迅猛發(fā)展，人工關(guān)節(jié)越來(lái)越趨向成熟，越來(lái)越多的患者和醫(yī)生選擇全關(guān)節(jié)置換治療髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。多數(shù)學(xué)者研究表明，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖臼骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床療效確切，可以使患者重新獲得較好的關(guān)節(jié)功能，且假體10年生存率較高［8］。但是，與一般退變性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎相比，創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的全髖置換術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)、出血多，且感染率及假體松動(dòng)率增加，是骨科領(lǐng)域中一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)。

為探討髖臼骨折脫位術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎行全髖置換術(shù)的臨床效果，本文收集我院骨外科的陳舊性髖臼骨折脫位術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎27例，進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并觀察其療效。結(jié)果顯示，27例患者均順利完成手術(shù)，所有患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)后感染、神經(jīng)損傷、翻修等并發(fā)癥;術(shù)后Harris評(píng)分為76～92分，其中＞80分25例，優(yōu)良率達(dá)到92.6%，平均(89.1±5.78)分，與術(shù)前的(45.3±5.86)分相比，存在顯著差異(P＜0.05);關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、外展、外旋及內(nèi)旋與術(shù)前對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，髖關(guān)節(jié)功能得到明顯改善。

對(duì)有適應(yīng)證的患者進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，手術(shù)的成功與多方面的因素有關(guān):(1)周密的術(shù)前準(zhǔn)備。只有做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備才能夠使手術(shù)取得最佳的效果，同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥，改善遠(yuǎn)期療效，這就要求術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查綜合評(píng)估患髖情況，確定手術(shù)方式和入路，避免因?qū)Σ∏檎莆詹蝗娑O誤治療。本研究中，充分的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，對(duì)27例患者順利完成手術(shù)并取得良好效果起到了至關(guān)重要的作用。(2)手術(shù)入路。主要根據(jù)前次手術(shù)入路有無(wú)異位骨化及程度部位，是否需要取出內(nèi)固定物，有無(wú)坐骨神經(jīng)損傷、髖臼骨缺損情況及有無(wú)軟組織攣縮等情況決定。本組27例患者后方瘢痕組織及異位骨化均不嚴(yán)重，故均采用后外側(cè)切口，手術(shù)顯露較充分，手術(shù)進(jìn)行順利且無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。(3)是否存在骨缺損。髖臼骨折較常發(fā)生的問(wèn)題是骨缺損，常見(jiàn)的類型是節(jié)斷型和腔內(nèi)型缺損，可使用截除后股骨頭修理平整嵌入骨缺損部位，及時(shí)作出正確的處理，否則將對(duì)預(yù)后造成不利影響。(4)保護(hù)坐骨神經(jīng)［9］。髖臼骨折容易并發(fā)坐骨神經(jīng)損傷，因此不僅術(shù)前需要了解坐骨神經(jīng)功能，在行關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，還應(yīng)保持髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲位，使坐骨神經(jīng)松弛，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)坐骨神經(jīng)電生理變化，本組病例無(wú)一例引起坐骨神經(jīng)損傷。(5)術(shù)后注意事項(xiàng)。麻醉清醒后即鼓勵(lì)患者坐起咳嗽排痰，第2天可借助助行器下地行走，進(jìn)行股四頭肌和外展肌功能鍛煉，負(fù)重時(shí)間應(yīng)根據(jù)假體類型、移植骨種類、大小及穩(wěn)定性來(lái)決定。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d，同時(shí)酌情使用抗凝劑。這些措施有效防止了長(zhǎng)期臥床所引起的心、肺、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥及深靜脈栓塞的發(fā)生，還可以加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的張力，防止以后發(fā)生股骨頭脫位［10］?？茖W(xué)的術(shù)后處理及康復(fù)治療同樣是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果表明，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)對(duì)髖臼骨折脫位術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎有較好的療效，在臨床治療中具有十分重要的意義。但并非所有患者都適合一期即實(shí)施關(guān)節(jié)置換手術(shù)，一般是當(dāng)患者出現(xiàn)髖臼骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀后才是實(shí)施關(guān)節(jié)置換手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。骨折復(fù)位效果直接關(guān)系到髖臼骨折患者是否發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［11］。一般情況下，髖臼骨折出現(xiàn)移位即應(yīng)當(dāng)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療措施，以便可以達(dá)到有效復(fù)位的治療效果，否則將極有可能造成殘疾或者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。在一定意義上，為了有效避免出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，首先要確保負(fù)重面解剖關(guān)系的準(zhǔn)確性［12］。由于進(jìn)行置換手術(shù)后會(huì)發(fā)生假體的骨不連、松動(dòng)、再翻修和異位骨化等情況，所以在進(jìn)行置換術(shù)的時(shí)候應(yīng)該熟練掌握手術(shù)指征及操作，髖臼的重建和臼杯的放置是此類患者行全髖置換術(shù)成功的關(guān)鍵［13］。

雖然學(xué)術(shù)界對(duì)存在髖臼骨折史的患者施行全髖置換術(shù)是否會(huì)影響人工假體的壽命仍存在爭(zhēng)論，但本組研究表明，髖臼骨折脫位術(shù)后行全髖置換術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥少、髖部功能改善明顯、臨床效果好、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，因此筆者建議，髖臼骨折脫位患者術(shù)后一旦出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，建議采取人工全髖關(guān)節(jié)置換措施，可顯著提高患者的生活質(zhì)量。因本組收集病例數(shù)較少，研究結(jié)果尚有待于大樣本前瞻性研究進(jìn)一步佐證。

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