林世水，何武兵，許志賢，林 昊，邱美光，張旭鳴

在創(chuàng)傷急救過程中，對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷合并四肢長(zhǎng)管骨骨折患者，外固定支架能相對(duì)簡(jiǎn)單、快速、有效地對(duì)骨折進(jìn)行穩(wěn)定，以利于實(shí)施復(fù)蘇［1］。但臨時(shí)外固定支架是否增加計(jì)劃性二期內(nèi)固定手術(shù)的感染機(jī)會(huì)，目前尚沒有統(tǒng)一的結(jié)論。本研究結(jié)合筆者2009年1月～2013年8月收治的58例閉合性四肢長(zhǎng)管骨骨折使用臨時(shí)外固定支架、計(jì)劃性分期治療患者的臨床狀況，探討外固定支架分期治療四肢骨折長(zhǎng)管骨骨折臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

本組58例，男性39例，女性19例;年齡18～70歲，平均47歲。致傷原因:道路交通傷38例，高處墜落傷9例，摔傷11例。其中肱骨骨折7例，前臂尺橈骨骨折3例，股骨骨折17例，脛骨骨折28例，股骨骨折合并脛骨骨折3例。23例患者合并1個(gè)或多個(gè)其他部位損傷:顱腦損傷9例，多發(fā)性肋骨骨折6例，腹腔臟器損傷5例，泌尿系統(tǒng)損傷2例，骨盆骨折5例，脊柱骨折2例;27例合并不同程度失血性休克或創(chuàng)傷性休克?；颊邉?chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)平均12分(4～38分)。

2 治療方法

在急診室快速對(duì)患者進(jìn)行初步檢查和評(píng)估，積極搶救復(fù)蘇后，首先進(jìn)行危及生命的胸腹、骨盆、顱腦外科手術(shù)，同時(shí)依據(jù)患者的全身情況盡早處理其他部位開放性傷口和使用外固定支架，穩(wěn)定骨折和整復(fù)脫位的關(guān)節(jié)。

外固定支架技術(shù):本組病例均為閉合性肢體長(zhǎng)管骨骨折，入院后在24h內(nèi)或因其他器官損傷急診送手術(shù)室搶救的同時(shí)行單臂支架臨時(shí)外固定。在預(yù)定置釘部位避開重要血管、神經(jīng)，2枚5mm Schantz釘分別經(jīng)皮置入骨折的遠(yuǎn)近端。由于準(zhǔn)備二期更換內(nèi)固定，盡量遠(yuǎn)離二期手術(shù)內(nèi)固定可能涉及的手術(shù)部位。2枚Schantz釘之間保持1cm以上間距，支架與肢體保持2cm左右的距離，為肢體腫脹留有“空間”。病情穩(wěn)定的患者，恢復(fù)肢體的力線和長(zhǎng)度并糾正旋轉(zhuǎn)畸形(必要時(shí)術(shù)中透視)，避免二期手術(shù)復(fù)位困難。若患者病情危重，則要求最短時(shí)間盡快完成外固定以穩(wěn)定骨折，不必過度追求骨折端對(duì)位對(duì)線。外固定支架手術(shù)時(shí)間20min內(nèi)完成，術(shù)后外固定支架穿釘部位使用碘伏棉簽每日清洗1次，消腫、患肢抬高和局部噴灑長(zhǎng)效抗菌材料等對(duì)癥處理，預(yù)防釘?shù)栏腥尽?/p>

分期確定性手術(shù)治療:在全身病情穩(wěn)定后，能夠耐受較長(zhǎng)時(shí)間麻醉手術(shù)，同時(shí)肢體未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，肢體消腫(皮膚皺縮實(shí)驗(yàn)陽性)，患肢血管通暢，感染在有效控制下考慮進(jìn)行確定性內(nèi)固定治療。一旦懷疑外固定釘?shù)栏腥?，加?qiáng)釘?shù)雷o(hù)理，常規(guī)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)合血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白結(jié)果，靜脈使用有效抗生素，必要時(shí)更換釘?shù)阑虿鸪夤潭?。確定性內(nèi)固定物根據(jù)肢體骨折部位、分型特點(diǎn)、軟組織損傷程度、患者整體狀況及外科醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)選擇合適的內(nèi)固定物，包括髓內(nèi)釘、動(dòng)力加壓鋼板、管型鋼板、LISS鋼板等(圖1、2)。

圖1 患者女性，35歲。a、b．右側(cè)脛腓骨閉合性骨折復(fù)位臨時(shí)外固定支架正、側(cè)位X線片;c、d．術(shù)后第8天脛腓骨鋼板內(nèi)固定術(shù)后正、側(cè)位X線片

圖2 患者男性，27歲。a、b．多發(fā)傷伴左側(cè)股骨下段閉合性粉碎性骨折臨時(shí)外固定支架正、側(cè)位X線片;c、d．術(shù)后第6天股骨鋼板內(nèi)固定術(shù)后正、側(cè)位X線片

3 確定性內(nèi)固定治療術(shù)后感染判定

術(shù)后切口感染包括淺表感染和深部感染［2］。手術(shù)部位淺表感染指術(shù)后30d內(nèi)出現(xiàn)僅涉及皮膚或皮下組織感染;手術(shù)部位深部感染指術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)深部軟組織、肌肉、筋膜和骨組織感染，主要表現(xiàn)為手術(shù)部位周圍紅腫、疼痛、發(fā)熱或伴有滲液。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、血沉、術(shù)后傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以及影像學(xué)檢查。

結(jié) 果

外固定支架使用時(shí)間平均6d(3～23d)。二期確定性內(nèi)固定治療前2例出現(xiàn)釘?shù)乐車t腫，未見明顯分泌物，加強(qiáng)局部消毒換藥，炎癥很快消退。另外1例出現(xiàn)釘?shù)浪蓜?dòng)，考慮腦損傷后患者配合不良導(dǎo)致。二期轉(zhuǎn)換內(nèi)固定時(shí)肢體骨折局部沒有皮膚壞死或明顯張力性水皰，切口盡可能避開外固定支架釘?shù)馈?/p>

術(shù)后隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，平均5.2個(gè)月。手術(shù)后切口一期愈合51例，延期愈合4例;3例出現(xiàn)感染，其中淺部感染1例，深部感染2例，總體感染率為5.2%。1例肱骨干粉碎性骨折外固定支架固定后二期鋼板內(nèi)固定出現(xiàn)局部切口積液、淺部感染，拆除部分切口縫線、換藥，抗生素治療1周后切口延遲愈合。1例Pilon骨折行前外側(cè)及內(nèi)側(cè)切口脛腓骨遠(yuǎn)端鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)切口深部感染，但鋼板無外露，經(jīng)3次局部沖洗清創(chuàng)、閉合切口，敏感抗生素治療4周后延期愈合。另外1例脛骨平臺(tái)骨折(Schatzker V)術(shù)后出現(xiàn)深部感染，無皮膚壞死、鋼板外露，經(jīng)局部沖洗清創(chuàng)、敏感抗生素治療，感染仍無法控制，引發(fā)骨髓炎。術(shù)后6周取出內(nèi)固定鋼板，改外固定支架，骨髓炎得到控制，但膝關(guān)節(jié)僵硬，約15°內(nèi)翻畸形。

討 論

外固定支架已經(jīng)廣泛應(yīng)用于骨折治療，尤其是損害控制骨科(damage control orthopaedics，DCO)理念在復(fù)雜創(chuàng)傷救治中已被廣泛接受，外固定支架作為接骨板或髓內(nèi)釘使用前臨時(shí)固定骨折也得到認(rèn)可［3－4］。在創(chuàng)傷急救過程中，長(zhǎng)管骨骨折行臨時(shí)外固定具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)病情尚不穩(wěn)定的情況下，早期對(duì)骨折進(jìn)行簡(jiǎn)單、有效的固定，以穩(wěn)定傷情、控制出血，有利于復(fù)蘇;(2)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)便，避免進(jìn)一步損害已經(jīng)受損的軟組織血供，減少鄰近組織炎癥反應(yīng)，促進(jìn)軟組織恢復(fù);(3)恢復(fù)骨折長(zhǎng)度與軸線，減少二期確定性內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間，有充分術(shù)前計(jì)劃時(shí)間;(4)減少疼痛和鎮(zhèn)痛藥物使用，便于搬動(dòng)、護(hù)理［3－5］。石膏、夾板及骨牽引等操作雖然簡(jiǎn)單，但活動(dòng)不便，護(hù)理也較困難，持續(xù)制動(dòng)可能造成深靜脈血栓形成，而且無法對(duì)骨折端進(jìn)行有效固定。

早期研究表明［3］，延遲固定肢體長(zhǎng)管骨骨折增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，包括急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、脂肪栓塞和肺部炎癥，以及增加患者ICU觀察時(shí)間和治療費(fèi)用。但是創(chuàng)傷后早期行長(zhǎng)管骨復(fù)位內(nèi)固定則顯著增加了術(shù)中復(fù)蘇容量，并且圍手術(shù)期長(zhǎng)時(shí)間低血壓和低氧血癥，不利于患者創(chuàng)傷后復(fù)蘇。合并嚴(yán)重胸部損傷的長(zhǎng)管骨骨折，使用髓內(nèi)釘擴(kuò)髓可能在肺部啟動(dòng)炎性連鎖反應(yīng)，使損傷的肺部發(fā)生ARDS。因此，早期施行臨時(shí)外固定支架簡(jiǎn)單快速、創(chuàng)傷出血量少，同時(shí)又恢復(fù)骨的結(jié)構(gòu)和保證骨折的相對(duì)穩(wěn)定性，利于機(jī)體和軟組織的修復(fù)。本組病例均是閉合性長(zhǎng)管骨骨折，但仍然深部軟組織挫損嚴(yán)重，盡管通過脫水、抬高患肢，部分患者仍出現(xiàn)局部明顯腫脹，甚至張力性水皰形成。如果早期切開復(fù)位內(nèi)固定則大大增加軟組織深部感染、傷口裂開、皮膚壞死等的發(fā)生率。

骨科外固定支架釘?shù)栏腥臼窃摷夹g(shù)的主要并發(fā)癥，與患者的年齡、支架固定時(shí)間、合并復(fù)合傷口、患有糖尿病等因素相關(guān)［6］。本組病例中，2例(3.4%)出現(xiàn)釘?shù)栏腥?。釘?shù)栏腥镜陌l(fā)生一定程度上限制了外固定支架的運(yùn)用，但是分期治療卻明顯降低了復(fù)雜肢體骨折的感染和其他并發(fā)癥［4，7］。目前二期確定性手術(shù)治療后出現(xiàn)外固定相關(guān)感染報(bào)道較少。Oh等［8］對(duì)59例關(guān)節(jié)周圍粉碎性骨折使用了臨時(shí)外固定支架分期治療，研究顯示2例(3.4%)出現(xiàn)了釘?shù)老嚓P(guān)性感染。Shah等［9］將二期確定性手術(shù)內(nèi)固定位置是否與臨時(shí)外固定支架釘?shù)乐丿B的兩組病例進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)重疊組術(shù)后深部感染率為24%，而非重疊組術(shù)后深部感染率為10%。骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后感染因素復(fù)雜，而開放性骨折部位的皮膚或黏膜破裂，骨折處與外界相通，同時(shí)肌肉軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，抵御細(xì)菌黏附、繁殖能力下降，顯著增加了手術(shù)后感染率。本研究為了更好地探討外固定支架相關(guān)性感染，選取了閉合性長(zhǎng)管骨骨折，并排除因骨筋膜室綜合征行皮膚切開減壓術(shù)的病例，感染率為5.2%，總體療效滿意。

總之，盡管臨時(shí)外固定支架存在釘?shù)栏腥撅L(fēng)險(xiǎn)，正確評(píng)估全身狀況、局部軟組織損傷程度，選擇適當(dāng)?shù)亩诖_定性內(nèi)固定時(shí)機(jī)，臨時(shí)外固定支架并不會(huì)增加最終確定性內(nèi)固定手術(shù)后感染率，有利于肢體的功能恢復(fù)。

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