林世水，何武兵，許志賢，林 昊，邱美光，張旭鳴

在創(chuàng)傷急救過程中，對于嚴重多發(fā)傷合并四肢長管骨骨折患者，外固定支架能相對簡單、快速、有效地對骨折進行穩(wěn)定，以利于實施復蘇［1］。但臨時外固定支架是否增加計劃性二期內(nèi)固定手術的感染機會，目前尚沒有統(tǒng)一的結論。本研究結合筆者2009年1月～2013年8月收治的58例閉合性四肢長管骨骨折使用臨時外固定支架、計劃性分期治療患者的臨床狀況，探討外固定支架分期治療四肢骨折長管骨骨折臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

本組58例，男性39例，女性19例;年齡18～70歲，平均47歲。致傷原因:道路交通傷38例，高處墜落傷9例，摔傷11例。其中肱骨骨折7例，前臂尺橈骨骨折3例，股骨骨折17例，脛骨骨折28例，股骨骨折合并脛骨骨折3例。23例患者合并1個或多個其他部位損傷:顱腦損傷9例，多發(fā)性肋骨骨折6例，腹腔臟器損傷5例，泌尿系統(tǒng)損傷2例，骨盆骨折5例，脊柱骨折2例;27例合并不同程度失血性休克或創(chuàng)傷性休克?；颊邉?chuàng)傷嚴重度評分(ISS)平均12分(4～38分)。

2 治療方法

在急診室快速對患者進行初步檢查和評估，積極搶救復蘇后，首先進行危及生命的胸腹、骨盆、顱腦外科手術，同時依據(jù)患者的全身情況盡早處理其他部位開放性傷口和使用外固定支架，穩(wěn)定骨折和整復脫位的關節(jié)。

外固定支架技術:本組病例均為閉合性肢體長管骨骨折，入院后在24h內(nèi)或因其他器官損傷急診送手術室搶救的同時行單臂支架臨時外固定。在預定置釘部位避開重要血管、神經(jīng)，2枚5mm Schantz釘分別經(jīng)皮置入骨折的遠近端。由于準備二期更換內(nèi)固定，盡量遠離二期手術內(nèi)固定可能涉及的手術部位。2枚Schantz釘之間保持1cm以上間距，支架與肢體保持2cm左右的距離，為肢體腫脹留有“空間”。病情穩(wěn)定的患者，恢復肢體的力線和長度并糾正旋轉畸形(必要時術中透視)，避免二期手術復位困難。若患者病情危重，則要求最短時間盡快完成外固定以穩(wěn)定骨折，不必過度追求骨折端對位對線。外固定支架手術時間20min內(nèi)完成，術后外固定支架穿釘部位使用碘伏棉簽每日清洗1次，消腫、患肢抬高和局部噴灑長效抗菌材料等對癥處理，預防釘?shù)栏腥尽?/p>

分期確定性手術治療:在全身病情穩(wěn)定后，能夠耐受較長時間麻醉手術，同時肢體未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，肢體消腫(皮膚皺縮實驗陽性)，患肢血管通暢，感染在有效控制下考慮進行確定性內(nèi)固定治療。一旦懷疑外固定釘?shù)栏腥荆訌娽數(shù)雷o理，常規(guī)創(chuàng)面細菌培養(yǎng)，結合血常規(guī)和C反應蛋白結果，靜脈使用有效抗生素，必要時更換釘?shù)阑虿鸪夤潭?。確定性內(nèi)固定物根據(jù)肢體骨折部位、分型特點、軟組織損傷程度、患者整體狀況及外科醫(yī)生臨床經(jīng)驗選擇合適的內(nèi)固定物，包括髓內(nèi)釘、動力加壓鋼板、管型鋼板、LISS鋼板等(圖1、2)。

圖1 患者女性，35歲。a、b．右側脛腓骨閉合性骨折復位臨時外固定支架正、側位X線片;c、d．術后第8天脛腓骨鋼板內(nèi)固定術后正、側位X線片

圖2 患者男性，27歲。a、b．多發(fā)傷伴左側股骨下段閉合性粉碎性骨折臨時外固定支架正、側位X線片;c、d．術后第6天股骨鋼板內(nèi)固定術后正、側位X線片

3 確定性內(nèi)固定治療術后感染判定

術后切口感染包括淺表感染和深部感染［2］。手術部位淺表感染指術后30d內(nèi)出現(xiàn)僅涉及皮膚或皮下組織感染;手術部位深部感染指術后1年內(nèi)出現(xiàn)深部軟組織、肌肉、筋膜和骨組織感染，主要表現(xiàn)為手術部位周圍紅腫、疼痛、發(fā)熱或伴有滲液。實驗室檢查包括血白細胞計數(shù)、C反應蛋白、血沉、術后傷口分泌物細菌培養(yǎng)、細菌培養(yǎng)結果以及影像學檢查。

結 果

外固定支架使用時間平均6d(3～23d)。二期確定性內(nèi)固定治療前2例出現(xiàn)釘?shù)乐車t腫，未見明顯分泌物，加強局部消毒換藥，炎癥很快消退。另外1例出現(xiàn)釘?shù)浪蓜?，考慮腦損傷后患者配合不良導致。二期轉換內(nèi)固定時肢體骨折局部沒有皮膚壞死或明顯張力性水皰，切口盡可能避開外固定支架釘?shù)馈?/p>

術后隨訪時間3～18個月，平均5.2個月。手術后切口一期愈合51例，延期愈合4例;3例出現(xiàn)感染，其中淺部感染1例，深部感染2例，總體感染率為5.2%。1例肱骨干粉碎性骨折外固定支架固定后二期鋼板內(nèi)固定出現(xiàn)局部切口積液、淺部感染，拆除部分切口縫線、換藥，抗生素治療1周后切口延遲愈合。1例Pilon骨折行前外側及內(nèi)側切口脛腓骨遠端鋼板內(nèi)固定術，術后出現(xiàn)小腿內(nèi)側切口深部感染，但鋼板無外露，經(jīng)3次局部沖洗清創(chuàng)、閉合切口，敏感抗生素治療4周后延期愈合。另外1例脛骨平臺骨折(Schatzker V)術后出現(xiàn)深部感染，無皮膚壞死、鋼板外露，經(jīng)局部沖洗清創(chuàng)、敏感抗生素治療，感染仍無法控制，引發(fā)骨髓炎。術后6周取出內(nèi)固定鋼板，改外固定支架，骨髓炎得到控制，但膝關節(jié)僵硬，約15°內(nèi)翻畸形。

討 論

外固定支架已經(jīng)廣泛應用于骨折治療，尤其是損害控制骨科(damage control orthopaedics，DCO)理念在復雜創(chuàng)傷救治中已被廣泛接受，外固定支架作為接骨板或髓內(nèi)釘使用前臨時固定骨折也得到認可［3－4］。在創(chuàng)傷急救過程中，長管骨骨折行臨時外固定具有以下優(yōu)點:(1)病情尚不穩(wěn)定的情況下，早期對骨折進行簡單、有效的固定，以穩(wěn)定傷情、控制出血，有利于復蘇;(2)結構簡單，操作簡便，避免進一步損害已經(jīng)受損的軟組織血供，減少鄰近組織炎癥反應，促進軟組織恢復;(3)恢復骨折長度與軸線，減少二期確定性內(nèi)固定手術時間，有充分術前計劃時間;(4)減少疼痛和鎮(zhèn)痛藥物使用，便于搬動、護理［3－5］。石膏、夾板及骨牽引等操作雖然簡單，但活動不便，護理也較困難，持續(xù)制動可能造成深靜脈血栓形成，而且無法對骨折端進行有效固定。

早期研究表明［3］，延遲固定肢體長管骨骨折增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，包括急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、脂肪栓塞和肺部炎癥，以及增加患者ICU觀察時間和治療費用。但是創(chuàng)傷后早期行長管骨復位內(nèi)固定則顯著增加了術中復蘇容量，并且圍手術期長時間低血壓和低氧血癥，不利于患者創(chuàng)傷后復蘇。合并嚴重胸部損傷的長管骨骨折，使用髓內(nèi)釘擴髓可能在肺部啟動炎性連鎖反應，使損傷的肺部發(fā)生ARDS。因此，早期施行臨時外固定支架簡單快速、創(chuàng)傷出血量少，同時又恢復骨的結構和保證骨折的相對穩(wěn)定性，利于機體和軟組織的修復。本組病例均是閉合性長管骨骨折，但仍然深部軟組織挫損嚴重，盡管通過脫水、抬高患肢，部分患者仍出現(xiàn)局部明顯腫脹，甚至張力性水皰形成。如果早期切開復位內(nèi)固定則大大增加軟組織深部感染、傷口裂開、皮膚壞死等的發(fā)生率。

骨科外固定支架釘?shù)栏腥臼窃摷夹g的主要并發(fā)癥，與患者的年齡、支架固定時間、合并復合傷口、患有糖尿病等因素相關［6］。本組病例中，2例(3.4%)出現(xiàn)釘?shù)栏腥尽ａ數(shù)栏腥镜陌l(fā)生一定程度上限制了外固定支架的運用，但是分期治療卻明顯降低了復雜肢體骨折的感染和其他并發(fā)癥［4，7］。目前二期確定性手術治療后出現(xiàn)外固定相關感染報道較少。Oh等［8］對59例關節(jié)周圍粉碎性骨折使用了臨時外固定支架分期治療，研究顯示2例(3.4%)出現(xiàn)了釘?shù)老嚓P性感染。Shah等［9］將二期確定性手術內(nèi)固定位置是否與臨時外固定支架釘?shù)乐丿B的兩組病例進行了對比，發(fā)現(xiàn)重疊組術后深部感染率為24%，而非重疊組術后深部感染率為10%。骨折切開復位內(nèi)固定術后感染因素復雜，而開放性骨折部位的皮膚或黏膜破裂，骨折處與外界相通，同時肌肉軟組織嚴重損傷，抵御細菌黏附、繁殖能力下降，顯著增加了手術后感染率。本研究為了更好地探討外固定支架相關性感染，選取了閉合性長管骨骨折，并排除因骨筋膜室綜合征行皮膚切開減壓術的病例，感染率為5.2%，總體療效滿意。

總之，盡管臨時外固定支架存在釘?shù)栏腥撅L險，正確評估全身狀況、局部軟組織損傷程度，選擇適當?shù)亩诖_定性內(nèi)固定時機，臨時外固定支架并不會增加最終確定性內(nèi)固定手術后感染率，有利于肢體的功能恢復。

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