王 昊

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是骨折常見類型，約占全身骨折的10%，多見于老年人群中，且女性患者居多，青壯年出現(xiàn)本病則多因外傷暴力直接或間接導(dǎo)致。橈骨遠(yuǎn)端骨折多發(fā)于橈骨遠(yuǎn)端3～4cm處，患者多伴橈腕關(guān)節(jié)或下尺橈關(guān)節(jié)損傷［1］。骨外固定架加克氏針手術(shù)固定方法對患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢，且遠(yuǎn)期治療效果不顯著。開放復(fù)位鎖定加壓鋼板(an open limited contact compression plate，AOLCP)可以有效恢復(fù)橈骨高度與關(guān)節(jié)面的平整，對骨折端具有良好的錨合力與抗拉力，有效促進(jìn)骨折愈合［2］。筆者本文主要以2012年1月～2013年7月骨科收治的135例橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者為研究對象，分析了開放復(fù)位鎖定加壓鋼板(AOLCP)的臨床治療效果及應(yīng)用價值，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報告如下。

臨床資料

1 一般材料

本組共135例，其中AOLCP組72例:男性37例，女性35例;年齡18～60歲，平均(31.5±13.7)歲。骨折類型按照Cooney和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折Melone型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類:B1型10例，B2/3型12例，C1型20例，C2型30例。克氏針組63例:男性32例，女性31例;年齡18～60歲，平均(32.6±15.2)歲。骨折類型:B1型8例，B2/3型8例，C1型18例，C2型29例。兩組患者的一般資料差異均不顯著(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)［3］:所有患者術(shù)前均經(jīng)過X線及臨床檢查明確診斷;掌傾角向背側(cè)傾斜＞20°～25°;橈骨縮短＞5mm;均有明確的外傷史，受傷時間＜7d。術(shù)前均簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者;不愿意接受本研究采取的治療方法的患者;皮膚有潰瘍、壞死或缺損的患者;合并神經(jīng)、肌肉肌腱嚴(yán)重?fù)p傷的患者;合并骨質(zhì)疏松、出血性疾病的患者。

2 治療方法

AOLCP組:患者實施開放復(fù)位鎖定加壓鋼板(AOLCP)。經(jīng)患者前臂橈側(cè)行5cm長的縱行切口，充分暴露出橈骨下端。將深筋膜切開，向尺側(cè)牽引橈側(cè)腕屈肌腱與指屈肌，向橈側(cè)牽開血管。切開旋前方肌纖維，充分暴露出骨折端，在直視下整復(fù)骨折。將小鋼板彎至合適曲度，且用小型螺絲釘固定，骨折端加壓。在C型臂透視機(jī)下確定復(fù)位后，關(guān)閉切口。

克氏針組:患者實施骨外固定架結(jié)合克氏針手術(shù)固定。經(jīng)腕背橈側(cè)行弧形切口約6cm，逐層切開皮膚、皮下組織與筋膜。在橈總伸肌腱橈側(cè)切開腕背側(cè)韌帶，向尺側(cè)牽引指伸肌腱、橈側(cè)腕短伸肌腱以及拇長伸肌腱，充分暴露出骨折端，在直視下通過牽引復(fù)位，且在橈骨骨折端與第二掌骨穿針，運(yùn)用外固定支架維持復(fù)位，選擇髂骨植骨，填充缺損，用克氏針固定。檢查復(fù)位良好后，止血，縫合切口。

3 療效及觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后第6、12個月隨訪時的腕關(guān)節(jié)活動度變化情況，骨折愈合情況，橈骨遠(yuǎn)端骨折功能評估。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn):局部無壓痛或縱向叩擊痛，局部無異?；顒樱琗線檢查顯示骨折模糊、連續(xù)性骨痂形成，解除固定后，上肢能夠平舉1kg重物1min以上，2周內(nèi)骨折處不變形。關(guān)節(jié)活動度的測定，由我科2名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行測量，每個患者每次隨訪時測量3次，取均值。對兩組患者術(shù)后第6個月的橈骨遠(yuǎn)端骨折功能進(jìn)行評估，采用譚遠(yuǎn)超［4］擬定的《橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及Dienst功能評估等級進(jìn)行評定。優(yōu):90～100分;良:80～89分;可:65～79分;差:＜65分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/本組樣本量×100%。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有收集數(shù)據(jù)錄入Excel2003，在SPSS17.0中進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以(ˉx±s)表示，兩組樣本采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，等級計數(shù)資料采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)取α=0.05。

結(jié) 果

1 兩組患者的骨折愈合情況及腕關(guān)節(jié)活動度測定

AOLCP組患者骨折平均愈合時間為(6.2±1.3)周，與克氏針組(6.6±1.2)周差異不顯著(t=1.848，P=0.062)。兩組患者術(shù)后骨折均愈合，均未出現(xiàn)延遲愈合和畸形愈合。

術(shù)后第6、12個月對兩組患者的腕關(guān)節(jié)活動度進(jìn)行測定，AOLCP組患者的掌屈、背伸、旋前、旋后、橈偏較克氏針組差異顯著，且AOLCP組患者的腕關(guān)節(jié)活動度優(yōu)于克氏針組(P＜0.05)，表1。

表1 兩組腕關(guān)節(jié)活動度(ˉx±s)

2 兩組患者的Dienst腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評定

AOLCP組患者第12個月的Dienst腕關(guān)節(jié)功能分布顯著優(yōu)于克氏針組(P＜0.05)，AOLCP組優(yōu)良率84.72%顯著高于克氏針組的69.84%(P＜0.05)，表2。

表2 兩組Dienst腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評定［n(%)］

討 論

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是臨床常見的骨折，占骨折收治總數(shù)的15%。橈骨遠(yuǎn)端骨折占前臂骨折患者的80%［5］。橈骨遠(yuǎn)端骨折多由間接外力突然作用于橈骨，如跌倒時前臂無意識旋后，腕關(guān)節(jié)處于掌屈位，手腕背部觸地，在自身體重在重力作用下沿橈骨與地面發(fā)生作用，地面的反作用力極易導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端骨折。患者多有腕部腫脹、壓痛，腕部掌側(cè)方向移位，尺骨突出，"鍋鏟狀"腕部畸形［6］。手腕無自主性活動或腕部劇痛，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)和前臂功能不同程度的喪失。臨床使用骨外固定架結(jié)合克氏針手術(shù)固定進(jìn)行治療，該術(shù)式雖然能夠復(fù)位骨折，緩解患者疼痛，但對腕關(guān)節(jié)活動度的改善不顯著，遠(yuǎn)期治療有限［7］。因此，本文嘗試使用開放復(fù)位鎖定加壓鋼板(AOLCP)進(jìn)行治療，以提高其手術(shù)效果及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

對于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療目前內(nèi)固定方法已經(jīng)廣為接受，動力加壓鋼板就是其中最為常見的一種，通過螺釘軸向的作用力讓鋼板緊緊貼在骨面，依賴所產(chǎn)生的摩擦力保證患者負(fù)重時力量集中在骨面與鋼板之間傳導(dǎo)，確保了骨折斷端加壓有效［8］。雖然動力加壓鋼板可以幫助患者進(jìn)行早期肢體訓(xùn)練，但是其內(nèi)固定的形式容易出現(xiàn)接觸面骨質(zhì)疏松，使得鋼板取出后再次發(fā)生骨折［9］。隨著有限接觸動力加壓鋼板應(yīng)運(yùn)而生，鋼板下的皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)較為致密，屬于正常皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，板下的骨外膜面生成骨痂，在接觸的部位能夠見到皮質(zhì)骨錐狀的缺損，周圍的皮質(zhì)骨內(nèi)可以見到擴(kuò)大的哈弗管，板下的皮質(zhì)骨內(nèi)膜面則有少量的小的骨吸收腔隙出現(xiàn)。有限接觸動力加壓鋼板同骨接觸面兩邊呈現(xiàn)為波浪形，減少鋼板同骨面接觸，減少了鋼板對骨皮質(zhì)血流的運(yùn)行影響，讓鋼板下方骨質(zhì)血液供應(yīng)得到改善，減少了皮質(zhì)壞死與再次骨折［10］。本文實驗研究結(jié)果顯示，AOLCP組患者第12個月的Dienst腕關(guān)節(jié)功能分布優(yōu)于克氏針組，說明開放復(fù)位鎖定加壓鋼板術(shù)對橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有良好的錨合力和抗拉力，對局部骨膜與血運(yùn)的干擾較小，易于骨折愈合，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究中AOLCP組患者骨折平均愈合時間為(6．2±1．3)周，與克氏針組患者的(6．6±1．2)周差異不顯著(P＞0．05)，說明兩組患者術(shù)后骨折均愈合，均未出現(xiàn)延遲愈合和畸形愈合。AOLCP通過螺紋鎖定，增加固定強(qiáng)度，可以有效防止骨質(zhì)疏松導(dǎo)致脫釘以及骨折再移位。本文中AOLCP組患者接受手術(shù)治療后的第6、12個月掌屈、背伸、旋前、旋后、橈偏等腕關(guān)節(jié)活動度優(yōu)越于克氏針組患者，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，表明橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床治療中開放復(fù)位鎖定加壓鋼板的治療效果顯著高于骨外固定架結(jié)合克氏針手術(shù)固定，能夠緩解患者臨床病癥，增加腕關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，這一結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)報道的數(shù)據(jù)相一致［11］。

綜上所述，實施開放復(fù)位鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有顯著的臨床療效，全面有效治療橈骨骨折，可以有效改善患者腕關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，安全性較高，值得在臨床中進(jìn)一步推廣與使用。

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