張 波，茍 林，林 宏，張 兵，李 偉

由于多種原因(原發(fā)性骨質(zhì)疏松、糖皮質(zhì)激素、繼發(fā)于惡性腫瘤或骨髓增生性疾病等)導(dǎo)致椎體骨質(zhì)疏松明顯，在輕微暴力下即可發(fā)生椎體的壓縮性骨 折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診治，椎體上下終板間將形成假關(guān)節(jié)并導(dǎo)致患者慢性腰背痛［1］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)已被證明是一種治療OVCF的有效手術(shù)方法［2］，但對于經(jīng)皮椎體成形術(shù)用于陳舊性椎體壓縮性骨折并假關(guān)節(jié)形成的治療相關(guān)報(bào)道較少。筆者本研究選取2009年9月～2014年3月收治的15例椎體壓縮性骨折并假關(guān)節(jié)形成病例，采用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)進(jìn)行治療，對患者術(shù)前、術(shù)后行視覺模擬評分(visual analogue scales，VAS)，比較術(shù)前、術(shù)后傷椎節(jié)段矢狀面指數(shù)及日常生活能力(Macnab標(biāo)準(zhǔn))的變化，探討該手術(shù)方法對此種疾病的療效。

臨床資料

1 一般資料

本組15例，男性6例，女性9例;年齡61～78歲，平均(72.07±4.54)歲。骨折椎體分布:T113例，T124例，L13例，L23例，L32例，均為單椎體發(fā)病。所有病例既往均有不同程度的腰部外傷史，并出現(xiàn)頑固性的腰背痛，非手術(shù)治療無明顯改善，病程7～14個(gè)月，平均(10.80±1.90)個(gè)月。所有患者術(shù)前均行X線、CT、MRI、腫瘤標(biāo)記物及血沉檢查，其中5例行斷層掃描(ECT)檢查，排除腫瘤、感染等可能性。所有患者均無明顯的神經(jīng)根性癥狀。15例術(shù)前X線片均顯示:骨小梁稀疏，椎體壓縮性骨折，病椎呈裂縫狀，伴后凸畸形(圖1a);動(dòng)力位片顯示:傷椎過伸位壓縮程度減輕，椎體高度有所恢復(fù);CT顯示:傷椎椎體高度較站立位X線片有所恢復(fù)，后凸畸形減輕，椎體內(nèi)可見真空現(xiàn)象(圖1b);MRI顯示:椎體內(nèi)骨質(zhì)吸收，椎體內(nèi)可見真空現(xiàn)象，椎體周圍無明顯水腫信號(圖1c)。

2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，輕度過伸，在C型臂X線機(jī)下透視定位，標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，消毒鋪巾后，2%利多卡因局部麻醉，采用單側(cè)入路，透視下沿穿刺點(diǎn)進(jìn)入椎弓根，球囊位于椎體前中2/3處，緩慢注入顯影劑，觀察壓力表。透視見椎體高度恢復(fù)滿意或球囊達(dá)椎體上下終板緣室停止擴(kuò)張球囊，抽出顯影劑，撤出球囊。調(diào)制骨水泥至面團(tuán)期，C型臂透視下將骨水泥分次注入椎體內(nèi)，骨水泥充盈于椎體前中2/3，不超出椎體的前后緣。手術(shù)過程中密切監(jiān)視患者生命體征變化防止骨水泥中毒。術(shù)后予以常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后7d左右出院。

3 觀察指標(biāo)

術(shù)前與術(shù)后1、7d，1、3及6個(gè)月對患者行VAS評價(jià)(0分表示無痛，10分為最痛)。術(shù)后行日常生活能力(Macnab標(biāo)準(zhǔn))判定(優(yōu):癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活;良:有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對日常生活無影響;可:癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活;差:治療前后無差別，甚至加重)。術(shù)前術(shù)后行脊柱站立位X線檢查，計(jì)算傷椎節(jié)段脊椎矢狀面指數(shù)(sagittal index)以衡量受傷節(jié)段畸形程度［脊椎矢狀面指數(shù)=脊柱后凸角度(傷椎上位椎體的上緣線與傷椎下位椎體下緣線的交角)－正常生理弧度(胸腰段5°，腰段10°)］。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤(ˉx±s)表示，采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。VAS評分及脊椎矢狀面指數(shù)采用配對t檢驗(yàn)，日常生活能力判定采用λ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病例均順利完成手術(shù)，無神經(jīng)根、脊髓損傷及肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。從局部麻醉到取出管道的平均手術(shù)時(shí)間為(46.4±4.93)min(40～55min)，平均注射骨水泥量為(4.93±0.80)mL(4～6mL)，均無骨水泥滲漏。15例中10例門診隨訪6個(gè)月，4例隨訪3個(gè)月，1例門診隨訪1個(gè)月，以后均電話隨訪。根據(jù)VAS評分，術(shù)后1d(2.53±0.51)、7d(1.8±0.56)較術(shù)前(7.47±0.64)明顯改善并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后1個(gè)月(2.06±0.70)、3個(gè)月(2.13±0.51)VAS評分比較無顯著差異(P＞0.05)，但均較術(shù)前有顯著差異(P＜0.05)(表1)。術(shù)后6個(gè)月有5例(33.3%)再次出現(xiàn)了疼痛，VAS評分為6.80±0.84，其中2例為新發(fā)骨折，2例出現(xiàn)了腰椎管狹窄癥，1例為原椎體處疼痛。術(shù)后1個(gè)月所有患者均訴其日常生活能力有明顯改善。術(shù)后3d(圖1d)及術(shù)后1個(gè)月(圖1e)復(fù)查X線片均顯示后凸畸形有明顯的矯正，術(shù)前的脊椎矢狀面指數(shù)為(34.4±5.10)°，術(shù)后1個(gè)月的脊椎矢狀面指數(shù)為(25.8±5.12)°，兩者有顯著性差異(P＜0.05，表1)。術(shù)后6個(gè)月(圖1f)復(fù)查站立位X線片見T11椎骨水泥位置與術(shù)后1個(gè)月相比未見異常，但T10椎體出現(xiàn)了壓縮。

表1 術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月VAS評分及傷椎矢狀面指數(shù)比較

圖1 陳舊性壓縮性骨折并椎體假關(guān)節(jié)形成術(shù)前術(shù)后影像。a．術(shù)前站立位X線片T11、T1椎體壓縮，脊柱后凸畸形，箭頭所示為T11椎;b、c．術(shù)前CT、MRI(T1加權(quán)像)T11椎體間可見真空現(xiàn)象;d、e．術(shù)后3d及術(shù)后1個(gè)月站立位X線片，椎體后凸減輕;f．術(shù)后6個(gè)月站立位X線片，T11椎骨水泥位置未見異常，T10椎體可見壓縮

討 論

OVCF如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，在椎體內(nèi)會逐漸形成假關(guān)節(jié)，其形成假關(guān)節(jié)的本質(zhì)是椎體的缺血性壞死，1895年被Kummel發(fā)現(xiàn)，因此被命名為Kummel病。但在很多地方，該疾病也被冠以如下名稱:創(chuàng)傷后骨壞死、椎體的假關(guān)節(jié)形成、椎體真空征、椎體積氣、遲發(fā)性椎體塌陷及椎體骨不連等［3］。

所有陳舊性椎體壓縮性骨折并假關(guān)節(jié)形成的患者都有相似的疼痛癥狀和病情演化階段。按照病程可將該疾病劃分為4個(gè)階段:(1)急性期:表現(xiàn)為輕微創(chuàng)傷后腰背疼痛;(2)疼痛緩解期:急性期后疼痛逐漸減輕并進(jìn)入一個(gè)癥狀不典型期;(3)疼痛再發(fā)期:在第一次受傷后數(shù)周和數(shù)月后疼痛癥狀再發(fā);(4)脊柱畸形期:脊柱后凸畸形的出現(xiàn)并加重的頑固性的疼痛［4］。由于脊柱的胸腰段(T12～L1)承受的應(yīng)力大，該疾病多發(fā)于此處［5］。

陳舊性骨折并椎體假關(guān)節(jié)形成的診斷主要基于典型的影像學(xué)表現(xiàn)，在屈曲位X線片上主要表現(xiàn)為病椎椎體的壓縮以及伸展位病椎椎體的高度增加。椎體內(nèi)積氣表現(xiàn)，其原因主要是椎體的運(yùn)動(dòng)引起真空效應(yīng)，導(dǎo)致骨折部位的液體露出和氮?dú)獾姆e聚。在CT和MRI影像學(xué)顯示:椎體內(nèi)積液、積氣，椎體周圍無炎癥表現(xiàn)［6］。

在陳舊性椎體壓縮性骨折并假關(guān)節(jié)形成的病例中，手術(shù)適應(yīng)證包括慢性的背部疼痛(＞3周)伴或不伴神經(jīng)源性的壓縮［6］。目前治療該疾病常有兩種手術(shù)方式:經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous veteroplasty，PVP)和PKP。這兩種手術(shù)方式均可以改善椎體高度和后凸畸形，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)塊;術(shù)后85%以上的患者疼痛迅速減輕，運(yùn)動(dòng)功能也得到明顯改善［2，7－8］;其中PKP骨水泥漏出風(fēng)險(xiǎn)相對較低［9］;同時(shí)PKP可以通過球囊壓縮病椎的松質(zhì)骨，增強(qiáng)骨水泥在椎體內(nèi)的錨定，進(jìn)一步恢復(fù)傷椎的剛度和糾正后凸畸形［10］。本研究也證明PKP技術(shù)可以迅速緩解該類患者的疼痛，并改善椎體的后凸畸形。

PKP可采用單側(cè)或雙側(cè)椎弓根入路。有研究報(bào)道單采用單側(cè)椎弓根入路，在大多數(shù)的病例中可以快速、安全并能取得最佳的骨水泥分布，尤其是進(jìn)針的角度是朝向中央并進(jìn)入椎體的前1/3［11－12］。本研究中亦采用單側(cè)入路，術(shù)后大多數(shù)患者均取得了良好的效果。

綜上所述，PKP可以快速地糾正椎體壓縮性骨折并假關(guān)節(jié)形成患者的疼痛，改善患者的生活質(zhì)量，是治療椎體壓縮性骨折并假關(guān)節(jié)形成的有效手術(shù)方式。但有研究報(bào)道［6］仍有部分患者術(shù)后疼痛持續(xù)存在或疼痛再發(fā)，其原因是在病椎裂隙周圍的骨松質(zhì)不能夠獲得骨水泥的充分填充，導(dǎo)致新的骨折而出現(xiàn)疼痛。本研究中也有33.3%(5/15)的患者在術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)了腰背痛的復(fù)發(fā)，除骨水泥未能完全充填傷椎外，部分患者還出現(xiàn)了新發(fā)骨折和腰椎管狹窄，這些都與重度骨質(zhì)疏松密切相關(guān)。因此術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療，且應(yīng)防止過度負(fù)重導(dǎo)致的椎體再發(fā)骨折和退變加速。

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