武繼偉，王 暉，葛志強(qiáng)，楊振環(huán)，崔書(shū)偉

胸腰段爆裂骨折是脊柱外科常見(jiàn)的骨折類型，多因外來(lái)暴力所致，導(dǎo)致椎體前柱及中柱遭到破壞，脊髓神經(jīng)受到壓迫損傷，若不及時(shí)治療則會(huì)導(dǎo)致脊髓神經(jīng)功能永久性損害［1］。傳統(tǒng)切開(kāi)椎弓根螺釘內(nèi)固定方法組織創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，住院時(shí)間長(zhǎng)且費(fèi)用高，遠(yuǎn)期治療效果不顯著，經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthesis，MIPPSO)可以最大限度恢復(fù)傷椎高度，解除脊髓神經(jīng)受壓，恢復(fù)脊柱正常功能，提高生活質(zhì)量［2］。筆者主要以2010年1月～2013年1月收治的55例胸腰段椎體爆裂骨折患者為研究對(duì)象，分析MIPPSO的臨床治療效果及應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本研究選取骨科收治的55例患者作為研究對(duì)象，分為微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組。其中微創(chuàng)組28例，男性19例，女性9例;年齡24～59歲，平均(36.8±13.8)歲。道路交通傷12例，高處墜落傷14例，重物砸傷2例。受傷節(jié)段:T102例，T114例，T123例，L19例，L28例，L32例。傳統(tǒng)組27例，男性17例，女性10例;年齡21～61歲，平均(38.2±15.4)歲。道路交通傷10例，高處墜落傷15例，重物砸傷2例。受傷節(jié)段:T101例，T114例，T122例，L110例，L28例，L32例。兩組患者的上述一般資料比較差異均不顯著(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參照全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院?！锻饪茖W(xué)》、《實(shí)用骨科學(xué)》擬定［3］，患者具有明確的外傷史，主訴胸腰背部疼痛、無(wú)雙下肢麻木癥狀，查體發(fā)現(xiàn)脊柱后凸畸形，并經(jīng)過(guò)X線、CT及MRI檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn):不能夠耐受本次研究的手術(shù)治療方法，不能堅(jiān)持隨訪的患者，中途轉(zhuǎn)院治療的患者，合并糖尿病、骨質(zhì)疏松的患者。本研究在與所有患者簽訂知情同意書(shū)并獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開(kāi)始實(shí)施。

2 手術(shù)方法

傳統(tǒng)組:患者采用傳統(tǒng)切開(kāi)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療?；颊邔?shí)施氣管插管全身麻醉，俯臥位，在C型臂X線機(jī)下進(jìn)行體外復(fù)位骨折后凸部位。以骨折部位為中心選取10～15cm切口，充分顯露出骨折椎體上下相鄰正常椎體的雙側(cè)小關(guān)節(jié)突。C型臂X線機(jī)透視下于傷椎上下各一正常椎體的上關(guān)節(jié)突下方進(jìn)釘，通過(guò)雙側(cè)椎弓分別置入1枚規(guī)格相適宜的椎弓根螺釘。對(duì)傷椎椎板進(jìn)行減壓，保留減壓的骨片。在雙側(cè)椎弓根螺釘間安裝連接棒，鎖定傷椎尾側(cè)椎體椎弓根螺釘螺帽，上下兩椎體用撐開(kāi)器撐開(kāi)，鎖定螺帽，安裝橫梁，穩(wěn)定內(nèi)固定物，植回減壓骨塊。術(shù)畢后在切口雙側(cè)放置引流管，逐層縫合切口。

微創(chuàng)組:患者采用MIPPSO法?；颊邔?shí)施氣管插管麻醉，俯臥位，腹部懸空，C型臂X線機(jī)定位傷椎，在傷椎上下椎使用克氏針標(biāo)記椎弓根中心點(diǎn)的體表投影。沿著標(biāo)記做4處1.5cm縱切口，切開(kāi)患者皮膚、皮下及深筋膜，在多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙鈍性分離達(dá)到關(guān)節(jié)突及橫突。在前后位X線透視引導(dǎo)下，將穿刺針尖置于椎弓根投影的外源，向內(nèi)傾斜10°～15°平行終板向椎體內(nèi)穿刺，穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)內(nèi)2cm后透視穿刺針尖端在椎弓根投影內(nèi)未突破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，改側(cè)位透視確認(rèn)穿刺針與終板平行并繼續(xù)穿刺至椎體后緣前方0.5～1cm，拔出內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲，取出穿刺針，置入3枚椎弓根釘。C型臂透視確認(rèn)固定位置良好，安裝置棒器，經(jīng)皮下肌肉內(nèi)將固定棒依次置入上下椎弓根螺釘尾槽中，擰緊螺帽，利用撐開(kāi)器撐開(kāi)復(fù)位，恢復(fù)椎體高度，緊固固定螺帽。置引流管，縫合切口。

3 隨訪及觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)前、術(shù)后7d、術(shù)后1年的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1年傷椎體前后緣相對(duì)高度、Cobb角的變化。

VAS評(píng)分:0分為無(wú)疼痛;10分為疼痛劇烈、不能忍受。一條長(zhǎng)度10cm的直線，左右分別標(biāo)注0、10字樣，患者依據(jù)自己的感覺(jué)疼痛程度標(biāo)出位置，0位置端至患者標(biāo)示處距離即為疼痛程度評(píng)分。

傷椎體前后緣相對(duì)高度值測(cè)定［4］:術(shù)前相對(duì)高度=傷椎體前后緣相對(duì)高度/鄰近椎體前后緣相對(duì)高度;術(shù)后即刻傷椎恢復(fù)度=術(shù)后傷椎體前后緣相對(duì)高度/術(shù)前傷椎體前后緣相對(duì)高度;術(shù)后1年傷椎體高度丟失度=術(shù)后即刻傷椎體前后緣相對(duì)高度－術(shù)后1年傷椎體前后緣相對(duì)高度。

Cobb角的變化測(cè)定［5］:首先確定受傷椎體，上椎體上緣垂線至下椎體下緣垂線的夾角即為Cobb角，該指標(biāo)可以對(duì)脊柱生理彎曲度及椎體序列恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià);術(shù)后即刻傷椎體Cobb角矯正度=術(shù)前傷椎體Cobb角－術(shù)后即刻傷椎體Cobb角;術(shù)后1年傷椎體Cobb角丟失度=術(shù)后1年傷椎體Cobb角－術(shù)后即刻傷椎體Cobb角。

對(duì)兩組患者均進(jìn)行為期1年的隨訪觀察，主要通過(guò)電話、登門(mén)及患者自行隨診的方式。

4 統(tǒng)計(jì)方法

所有收集數(shù)據(jù)錄入Excel2003，在SPSS10.0中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(ˉx±s)表示，采用單樣本配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后一般指標(biāo)的情況

微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于傳統(tǒng)手術(shù)組、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均顯著小于傳統(tǒng)組且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表1。

2 兩組患者VAS評(píng)分、傷椎體前后緣相對(duì)高度、Cobb角的變化情況

術(shù)前、術(shù)后第7天兩組患者的VAS評(píng)分比較差異不顯著，術(shù)后1年微創(chuàng)組VAS評(píng)分顯著低于傳統(tǒng)組(P＜0.05);兩組患者術(shù)前傷椎體相對(duì)高度、術(shù)后椎體即刻恢復(fù)度、術(shù)前Cobb角、術(shù)后即刻Cobb角矯正度比較差異均不顯著(P＞0.05)，微創(chuàng)組術(shù)后1年的椎體高度丟失度、術(shù)后1年Cobb角丟失度較傳統(tǒng)組小且差異顯著(P＜0.05)，表2。

3 典型病例見(jiàn)圖1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況(ˉx±s)

表2 兩組患者的VAS、傷椎體前后緣相對(duì)高度變化、Cobb角的變化情況(ˉx±s)

圖1 患者男性，44歲，高處墜落致傷。L2椎體爆裂骨折經(jīng)皮椎弓根螺釘固定X線片

討 論

胸腰椎爆裂骨折(thoracolumbar burst fractures，TBF)是脊柱在軸向壓縮載荷作用下，椎間盤(pán)壓力增高，導(dǎo)致椎體終板骨折，載荷的增加使髓核通過(guò)破裂的終板被擠入椎體，致椎體內(nèi)壓增高，從而引起椎體爆裂，椎體后緣骨塊進(jìn)入椎管導(dǎo)致神經(jīng)損傷［6］。切開(kāi)椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療TBF的傳統(tǒng)手術(shù)方法，由于手術(shù)中椎旁肌肉廣泛剝離，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間牽拉損傷，會(huì)引起局部肌肉壞死及纖維瘢痕化、腰背部慢性疼痛及僵硬等不適感，遠(yuǎn)期治療效果不顯著［7］。本研究通過(guò)對(duì)55例胸腰段椎體爆裂骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分別對(duì)比傳統(tǒng)切開(kāi)椎弓根螺釘內(nèi)固定與MIPPSO法兩種治療方法的治療效果及應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)分析兩種治療方法的臨床治療特征。結(jié)果顯示，術(shù)后1年微創(chuàng)組患者的VAS評(píng)分顯著低于傳統(tǒng)組患者(P＜0.05);微創(chuàng)組患者術(shù)后1年的椎體高度丟失度、術(shù)后1年Cobb角丟失度與傳統(tǒng)組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)(MIPPSO)治療胸腰椎骨折是近年來(lái)應(yīng)用的一種技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、切口長(zhǎng)度短、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛恢復(fù)快等特征。手術(shù)操作時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)［8］:(1)術(shù)前體位的擺放，俯臥在可透視X線的海綿體位墊上，腹部懸空，墊高其骨盆及肩胸部，使得胸腰段保持在過(guò)伸位，利用體位進(jìn)行骨折部分復(fù)位，防止過(guò)伸角度過(guò)大，加重骨折移位。(2)確定好體表定位的準(zhǔn)確性，體表定位決定了手術(shù)切口位置。由于實(shí)施經(jīng)皮椎弓根螺釘置入技術(shù)，切口有效，使得術(shù)中調(diào)整空間受到限制。在患者體位擺放好以后，經(jīng)過(guò)C型臂X線機(jī)透視確定體表切口位置。(3)椎弓根螺釘?shù)睦硐脒M(jìn)針點(diǎn)位于前后位片椎弓根的2～3點(diǎn)或9～10點(diǎn)的外側(cè)緣處、側(cè)位片上，導(dǎo)針須與椎體終板保持平行。當(dāng)側(cè)位透視導(dǎo)針經(jīng)過(guò)椎弓根進(jìn)入椎體時(shí)，需要透視前后位片，保證導(dǎo)針未超出椎弓根內(nèi)側(cè)緣，否則會(huì)穿破椎弓根皮質(zhì)，損傷脊髓或脊神經(jīng)，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。(4)在手術(shù)操作過(guò)程中注意C型臂的準(zhǔn)確使用。理想的透視X線，球管投影面應(yīng)與椎體垂直，前后位與側(cè)位片中椎體的上下終板為線形，不是橢圓形，棘突位于兩個(gè)椎弓根之間，椎弓根影兩側(cè)對(duì)稱。(5)手術(shù)操作中使用撐開(kāi)復(fù)位器，運(yùn)用后縱韌帶及椎間盤(pán)的軸向撐開(kāi)力，使椎管內(nèi)小骨塊閉合復(fù)位，恢復(fù)患者傷椎的椎體高度，糾正后凸成角，恢復(fù)脊柱的生理彎曲。(6)術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，早期下地活動(dòng)需佩戴支具，過(guò)早負(fù)重活動(dòng)極易導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂或松動(dòng)［9］。本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于傳統(tǒng)手術(shù)組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均顯著小于傳統(tǒng)組患者，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這表明胸腰段椎體爆裂骨折的臨床治療中，經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定的治療效果顯著性高于傳統(tǒng)切開(kāi)椎弓根螺釘內(nèi)固定，具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值，這一結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)相一致［10］。

綜上所述，經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定治療胸腰段椎體爆裂骨折具有顯著的臨床療效，可全面有效治療骨折，減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，降低患者的機(jī)體疼痛，促進(jìn)椎體功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，值得在臨床中進(jìn)一步推廣與使用。

［1］林書(shū)，楊曦，宋躍明．等．前路減壓n－HA/PA66支撐體植骨融合內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折的中期療效［J］．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2014，1(1):25－29．

［2］熊健，佘遠(yuǎn)舉，許永濤．椎弓根螺釘短節(jié)段固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療單節(jié)段胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折療效觀察［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23(7):738－740．

［3］葛志強(qiáng)，苗潔，李冠軍，等．經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰段爆裂骨折［J］．實(shí)用骨科雜志，2014，20(4):336－339．

［4］李輝映，羅亞麗，王建東，等．分期后前路治療合并多發(fā)傷的胸腰段椎體爆裂骨折［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2014，16(2):154－155．

［5］王森龍，方煜麗，趙偉兒．胸腰段爆裂骨折傳統(tǒng)短節(jié)段與經(jīng)傷椎椎弓根植骨螺釘固定的療效觀察［J］．中醫(yī)正骨，2013，25(2):46－48．

［6］馬毅，鄧樹(shù)才，賈占華，等．比較胸腰段爆裂骨折前后路聯(lián)合和后路傷椎次全切內(nèi)固定植骨融合的中長(zhǎng)期療效［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(27):2112－2116．

［7］柳超，王雷，田紀(jì)偉．椎弓根螺釘聯(lián)合傷椎置釘治療合并骨質(zhì)疏松癥的胸腰段爆裂骨折［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(25):1993－1996．

［8］杜少龍，楊物鵬，豐乃奇．超聲實(shí)時(shí)輔助胸腰椎爆裂骨折椎管內(nèi)減壓復(fù)位的臨床應(yīng)用研究［J］．中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013，1(3):1320－1322．

［9］柳超，劉建，王雷，等．椎弓根螺釘短節(jié)段固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療單節(jié)段胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折［J］．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，23(4):347－351.

［10］陳立福．胸腰段脊柱爆裂骨折的不同內(nèi)固定方式療效對(duì)比研究［J］．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，1(8):140－141.