陳旭君等

【關(guān)鍵詞】 窄帶成像；支氣管鏡

中圖分類號：R563.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.06.028

隨著支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展，包括自熒光支氣管鏡（autofluorescence bronceoscopy，AFB）、超聲支氣管鏡、激光共聚焦顯微支氣管鏡、窄帶成像支氣管鏡（narrow band imaging，NBI）等技術(shù)為氣道黏膜早期病變的診斷帶來了曙光。與白光支氣管鏡（White light bronchoscopy， WLB）相比，窄帶成像支氣管鏡可顯著提高肺癌早期診斷的敏感性和特異性[1]。筆者總結(jié)113例窄帶成像支氣管鏡檢查的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集從2012年3月至2014年7月113例經(jīng)NBI檢查的臨床資料，其中男性70例，女性43例。年齡大于45歲、吸煙指數(shù)大于200年支的男性高危者35例，影像學(xué)或臨床其他相關(guān)檢查陰性的反復(fù)痰血患者17例，痰檢篩查腫瘤可疑患者6例，長期從事石材加工業(yè)者20例，影像學(xué)或臨床檢查疑有肺癌患者3例，慢性咳嗽超過8周患者23例，長期胸痛胸悶9例。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 設(shè)備與器械

日本奧林巴斯BF6C260型熒光支氣管鏡一臺，具備NBI功能；一次性活檢鉗（YIB/浙18072009）及一次性細(xì)胞刷（BFIA79000A）由安瑞醫(yī)療器械（杭州）有限公司生產(chǎn)。

1.3 檢查方法與判定標(biāo)準(zhǔn)

由經(jīng)驗豐富的呼吸介入醫(yī)師操作，先行WLB檢查，對于已有明確占位性病變、狹窄性病變、出血性病變、局部水腫明顯病變等則直接放棄行NBI檢查。并以Shibuya等提出的和血管生成性鱗狀上皮異型增生（angiogenic squamous dysplasia， ASD）相關(guān)的NBI鏡下典型血管征象作為參照標(biāo)準(zhǔn)[2]。重點觀察：黏膜有無毛細(xì)血管袢生成、點狀血管形成、扭曲的毛細(xì)血管網(wǎng)、出現(xiàn)突然中斷的血管等四個方面的征象。若發(fā)現(xiàn)上述黏膜血管征象之一則選擇刷檢和活檢3次，送病理細(xì)胞學(xué)檢查。

2 結(jié)果

2.1 NBI鏡下及病理細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果

NBI鏡下檢查結(jié)果顯示：黏膜毛細(xì)血管袢生成6例，點狀血管形成16例，扭曲的毛細(xì)血管網(wǎng)14例，出現(xiàn)突然中斷的血管9例。NBI鏡下總陽性發(fā)現(xiàn)率為39.8%（45/113）。黏膜血管無上述異常征象的68例，占60.2%（68/113）。病理細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果顯示：正常20例，炎癥/支氣管炎51例；高級別的侵襲前病變10例（重度不典型增生8例、原位癌2例），陽性發(fā)現(xiàn)率為8.8%（10/113）。低級別的侵襲前病變29例（增生18例、鱗狀上皮化生8例、輕度中度不典型增生3例），陽性發(fā)現(xiàn)率為25.6%（29/113）。浸潤癌3例，陽性發(fā)現(xiàn)率為2.6%（3/113）。病理細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果總的陽性發(fā)現(xiàn)率為37.2%（42/113）。

2.2 并發(fā)癥

鼻腔黏膜損傷滲血4例，聲門處黏膜損傷滲血8例，氣管支氣管局部黏膜滲血25例，大出血1例，無氣胸、胸痛、心律失常、窒息及死亡病例出現(xiàn)。總并發(fā)癥發(fā)生率為40.7%（46/113），1例大出血發(fā)生是由活檢所致；而與NBI檢查直接相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為10.6%（12/113），無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

窄帶成像支氣管鏡是在常規(guī)的電子支氣管鏡基礎(chǔ)上增加了相關(guān)的技術(shù)設(shè)備形成的。NBI[3]是在傳統(tǒng)紅/綠/藍(lán)順次式成像系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，采用了3個窄譜濾光片，使紅/綠/藍(lán)光譜范圍相對變窄，波長相對變短。NBI一方面能夠?qū)︷つ\層的細(xì)微結(jié)構(gòu)和表淺的毛細(xì)血管網(wǎng)具有較好的形態(tài)學(xué)成像，使得病變部位的表淺血管對比性明顯增強(qiáng)；另一方面NBI中的波長較長的紅光其光子對黏膜滲透相對較深，這樣對黏膜深層的異常性大血管成像也相對較清晰，從而顯現(xiàn)良好的可對比性。

在氣道內(nèi)上皮腫瘤的發(fā)生與發(fā)展過程中，除了分子的質(zhì)變外，血管的生成也是必需的。在支氣管鱗狀增生中經(jīng)常存在黏膜下層的血管密度、形態(tài)、走行、結(jié)構(gòu)等改變，提示在肺癌演變過程中，血管的生成是一個相對早期事件。為此Vincent BD等[4]做了一項前瞻性的單盲研究，對象是22例有或者懷疑有支氣管非典型增生或癌變的患者，在WLB檢查為正常，而隨后的NBI檢查發(fā)現(xiàn)了5例即23%的異常增生和癌癥患者。

本組資料顯示NBI技術(shù)對典型ASD血管征象的總體陽性發(fā)現(xiàn)率為39.8%，病理檢查結(jié)果陽性率達(dá)37.2%，明顯高于上述文獻(xiàn)報道的23%發(fā)現(xiàn)率。其中3例浸潤癌、2例原位癌、8例重度不典型增生均經(jīng)充分溝通后手術(shù)切除，手術(shù)病理與之完全吻合。13例患者隨診6個月至2年不等，現(xiàn)均健在且PS評分為0分。本組資料中68例NBI鏡下無典型ASD征象發(fā)現(xiàn)，分析可能與術(shù)者對NBI鏡下的ASD血管征象的準(zhǔn)確度把握尚不夠清晰有關(guān)，有待進(jìn)一步積累經(jīng)驗；與病理科醫(yī)生對ASD中病理征象如毛細(xì)血管袢（病理：毛細(xì)血管增多、扭曲、密集排列，突入到不典型增生的支氣管上皮內(nèi)）的診斷認(rèn)識不夠準(zhǔn)確也有一定關(guān)系。

基于本組操作，筆者有以下幾點經(jīng)驗體會：①由于NBI是以藍(lán)光為主，如在進(jìn)入聲門前就以NBI檢查，則在聲門處由于亮度不夠，極易損傷聲門及周圍組織，因此在進(jìn)入聲門之后再迅速轉(zhuǎn)換成NBI系統(tǒng)為宜。②當(dāng)進(jìn)入氣道內(nèi)發(fā)現(xiàn)有較多痰栓附著時，盡可能不要馬上吸引，以免損傷黏膜血管影響后續(xù)觀測檢查。如實在需要吸引則應(yīng)記錄下具體吸引部位，并以較短時間及較小負(fù)壓吸引。③有文獻(xiàn)報告NBI和AFB檢查順序變化對診斷率沒有影響[5]，但筆者認(rèn)為NBI檢查應(yīng)先于WLB檢查為妥。主要是考慮到初學(xué)者或患者術(shù)中配合不佳，NBI檢查過程中若不慎觸碰損傷氣管壁時，就難以對該病例的鏡下血管做出正確的判斷。④WLB不能區(qū)分普通的鱗狀上皮增生和ASD病變，熒光支氣管鏡也不能區(qū)分，NBI能夠識別癌前病變的ASD，但Shibuya等提出的ASD典型病變的描述，其判斷標(biāo)準(zhǔn)可重復(fù)性操作不強(qiáng)，各個操作者的判斷界定又不盡相同，從而勢必影響最終結(jié)果的判斷，而確定是否活檢或放棄。⑤對于NBI發(fā)現(xiàn)不止一處可疑目標(biāo)時，是選擇何處作為目標(biāo)活檢抑或全部活檢，因此，不同的選擇也可能直接影響到檢查的結(jié)果。⑥NBI鏡檢查明顯費(fèi)時，需行更多的活檢才能消除假陽性，費(fèi)用必然有所增加，并增加了與患者溝通的難度，因此需要有專門的技術(shù)和培訓(xùn)。⑦對于WLB鏡下已發(fā)現(xiàn)有明顯占位性病變、氣管狹窄性病變、出血性病變、局部水腫明顯病變等，此時如行NBI檢查會直接影響術(shù)者對黏膜血管情形的準(zhǔn)確判斷。因此，正確選擇合適的NBI檢查病例也是提高該項技術(shù)準(zhǔn)確性的一個重要因素。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 陳良安，楊 震，王 平，等.肺癌早期診斷的新方法與評價[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（2）：8386.

[2] Shibuya K，Hoshino H，Chiyo M，et al.High magnification bronchovideoscopy combined with narrow bandimaging could detect capillary loops of angiogenic squamous dysplasia inheavy smokers at high risk for lung cancer[J]. Thorax，2003，58（11）：989995.

[3] Emura F，Saito Y，Ikematsu H.Narrowband imaging optical chromocolonoscopy：advantages andlimitations[J].World J Gastroenterol，2008，14（31）：48674872.

[4] Vincent BD，F(xiàn)raig M，Silvestri GA.A pilot study of narrowband imaging compared to white lightbronchoscopy for evaluation of normal airways and premalignant andmalignant airways disease[J].Chest，2007，131（6）：17941799.

[5] Zaric B，Becker HD，Perin B，et al.Narrow band imaging videobronchoscopy improves assessment of lungcancer extension and influences therapeutic strategy[J].Jpn J Clin Oncol，2009，39（10）：657663.

（編輯：梁明佩）