徐凱

[摘要] 目的 分析某高中暴發(fā)結(jié)核病的原因及學(xué)校結(jié)核病的流行水平，探討學(xué)校結(jié)核病疫情的控制措施。 方法 運(yùn)用現(xiàn)況調(diào)查的方法，通過拍攝X光片、痰涂片結(jié)核抗酸桿菌檢測(cè)、結(jié)核菌素純蛋白衍化物試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）檢查接觸者，早期發(fā)現(xiàn)感染者并進(jìn)行防治。 結(jié)果 該校新發(fā)結(jié)核患者8 例，發(fā)病率為0.74%。在校師生PPD 陽性率為39.83%，強(qiáng)陽性率為8.82%。新發(fā)患者集中在密切接觸者班級(jí)，首發(fā)患者可能是本次結(jié)核病暴發(fā)的傳染源。 結(jié)論 通過采取密切接觸者進(jìn)行檢查、結(jié)核病患者隔離治療、結(jié)素試驗(yàn)強(qiáng)陽性學(xué)生自愿預(yù)防投藥、通風(fēng)消毒以及健康教育等控制措施，可有效控制學(xué)校的結(jié)核病疫情擴(kuò)散。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)核?。槐┌l(fā)；流行病學(xué)調(diào)查；學(xué)校

Epidemiological analysis of an outbreak of tuberculosis in a high school

XU Kai1 ZHENG Linlin2

1.Department of Prevention， Dandong Tuberculosis Control and Prevention in Liaoning Province， Dandong 118000， China； 2.The 2nd Department of Clinical， Medical School of Eastern Liaoning University， Dandong 118000， China

[Abstract] Objective To analyze the outbreak causes of tuberculosis and prevalence level of a high school， and explore the epidemic control measures of tuberculosis in school. Methods Cross-sectional study was used to investigate contacts by X-rays， detection of sputum smear acid fast tuberculosis and purified protein derivative of tuberculin test （PPD test）， and discovered infections and prevented earlier. Results 8 cases of new tuberculosis were observed， the incidence rate was 0.74%. PPD positive rate of teachers and students was 39.83%， and strong positive rate was 8.82%. New patients concentrated in the class of closest contacts， and the first episode of tuberculosis patients may be the source of the infection outbreaks. Conclusion Tuberculosis epidemic in schools could be effectively controlled by detection of tuberculosis contacts， taking isolation and treatment of tuberculosis patients， voluntary administration prevention in strongly positive tuberculin test students， ventilation disinfection in workplace and health education.

[Key words] Tuberculosis； Outbreak； Epidemiological investigation； School

結(jié)核病是一種常見的慢性傳染病，嚴(yán)重影響人類身體健康，我國每年報(bào)告肺結(jié)核發(fā)病和死亡人數(shù)約100萬例，報(bào)告人數(shù)始終位居全國甲、乙類傳染病的前列，結(jié)核病是我國重點(diǎn)控制的傳染病之一。結(jié)核病好發(fā)于多年齡階段，其中對(duì)青少年的影響尤為嚴(yán)重[1]。寄宿制高中人員集中、人口密度大，學(xué)生學(xué)業(yè)壓力重，機(jī)體抵抗力低，一旦有傳染性肺結(jié)核病發(fā)生，極易造成暴發(fā)流行，常引起學(xué)生家長及社會(huì)各界的恐慌，給學(xué)校的正常教學(xué)秩序造成很大負(fù)面影響。2012年丹東市發(fā)生了一起高中結(jié)核病的暴發(fā)，本文通過對(duì)該校發(fā)生群體結(jié)核病的流行病學(xué)進(jìn)行分析， 旨在引起各有關(guān)部門對(duì)學(xué)校肺結(jié)核病防治工作的重視， 增進(jìn)師生身體健康。

1 資料與方法

1.1 一般資料

由于丹東市某高中出現(xiàn)1 名學(xué)生確診為肺結(jié)核并住院治療，我所于2012年1～2月對(duì)該高中在校師生進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查。發(fā)生疫情的高級(jí)中學(xué)屬于振安區(qū)太平灣街道辦事處，坐落在寬甸縣古樓子鄉(xiāng)，該校實(shí)行寄宿制封閉管理，其中在校學(xué)生1020人（男生526人，女生494人；住宿854人，走讀166人），教職員工63人。

1.2 研究方法

由專業(yè)技術(shù)人員對(duì)密切接觸者班級(jí)學(xué)生拍攝X光片、痰涂片結(jié)核抗酸桿菌檢測(cè)；對(duì)該校其他師生進(jìn)行結(jié)核菌素純蛋白衍化物試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)），PPD 0.1 mL∶5 IU左前臂屈側(cè)做皮內(nèi)注射，經(jīng)過72 h 測(cè)皮膚硬結(jié)直徑。收集所有的患者資料，包括一般資料、生活和接觸史、發(fā)病和就診過程、臨床診療等。對(duì)患者采用傳染性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則進(jìn)行處理（《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》[2]），開展結(jié)核病篩查工作并由專業(yè)技術(shù)人員完成。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病患者分布情況

首例患者于2011年5月確診肺結(jié)核，病情較重，有空洞，抗酸桿菌陽性（4+）?；颊哂?011年2月26日發(fā)病，以為感冒在社區(qū)及綜合醫(yī)院治療，直到5月25日才到丹東結(jié)防所就診，期間經(jīng)歷3個(gè)月，可能為此次疫情的傳染源。2012年1～2月有8例學(xué)生發(fā)病，且均為高二六班學(xué)生，與首發(fā)病例在同一班級(jí)，發(fā)病時(shí)間分別為2012年1月11日1例，1月30日1例，2月1日4例，2月2日2例。其中1名學(xué)生為主動(dòng)就診發(fā)現(xiàn)，其余7例為采取疫情控制措施后通過體檢發(fā)現(xiàn)。

2.2 患者學(xué)習(xí)生活情況

該高中教室面積60 m2，平均室內(nèi)學(xué)生56人；宿舍87個(gè)，宿舍面積每間20 m2，每間宿舍住10～12人。學(xué)生每天上課和自習(xí)14節(jié)，住宿生增加一節(jié)自習(xí)課，自習(xí)和上課時(shí)間達(dá)10余個(gè)小時(shí)，住宿學(xué)生每次就餐時(shí)間10～15 min。學(xué)生人均居住面積過低，課業(yè)負(fù)擔(dān)過重。

2.3 結(jié)核病感染篩檢情況

2.3.1 密切接觸者X光片檢查結(jié)果 密切接觸者所在班級(jí)（高二六班）共53名學(xué)生，經(jīng)X光片拍攝觀察診斷結(jié)核病患者共8 例，4名學(xué)生有咳嗽、咳痰、低熱、乏力等癥狀，4名學(xué)生無任何癥狀。發(fā)病學(xué)生的年齡均在18～20歲，男生5人，女生3人，發(fā)病患者人數(shù)占班級(jí)人數(shù)的15.09%，發(fā)病率為0.74%。

2.3.2 密切接觸者痰涂片結(jié)核抗酸桿菌檢測(cè)結(jié)果 對(duì)密切接觸者班級(jí)（高二六班）53名學(xué)生的痰檢結(jié)果顯示，7名學(xué)生痰涂片結(jié)核抗酸桿菌陽性（結(jié)合X片觀察，7例肺部均出現(xiàn)結(jié)核病病灶），其余學(xué)生痰涂片結(jié)核抗酸桿菌陰性，說明該班級(jí)存在續(xù)發(fā)結(jié)核病的危險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)確診患者隔離治療。

2.3.3 學(xué)校師生PPD試驗(yàn)結(jié)果 對(duì)該校師生進(jìn)行了PPD試驗(yàn)，結(jié)果如表1所示，體檢人數(shù)816人（注：由于皮膚病、過敏體質(zhì)等原因有些師生未能進(jìn)行結(jié)素試驗(yàn)，我們直接對(duì)其拍胸片檢查，經(jīng)會(huì)診未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者）。2月21日對(duì)72名結(jié)素試驗(yàn)強(qiáng)陽性者進(jìn)行了免費(fèi)X光胸片檢查。2月22日結(jié)素試驗(yàn)強(qiáng)陽性師生送晨痰、夜間痰、即時(shí)痰進(jìn)行痰涂片檢查。2月23日，臨床診斷專家小組對(duì)強(qiáng)陽性者拍攝的X光胸片進(jìn)行會(huì)診，未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者。

表1 學(xué)校師生PPD試驗(yàn)結(jié)果

3 討論

近年來我國發(fā)生多起學(xué)校的結(jié)核病疫情情況[3-5]，僅2009年初至2013年中期，全國就報(bào)告了21起學(xué)校聚集性結(jié)核病疫情，在學(xué)校內(nèi)出現(xiàn)結(jié)核病的暴發(fā)流行，發(fā)病年齡分布主要集中在15～20歲年齡組，以高中為主[6]，全國東中西部各?。ㄖ陛犑校┚薪Y(jié)核病暴發(fā)疫情報(bào)告，我市在此期間也發(fā)生了類似的高中結(jié)核病疫情狀況。本次疫情的流行病學(xué)分析結(jié)果顯示，我市某高中高二六班一名學(xué)生董某于2011年2月發(fā)病，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、發(fā)熱等癥狀，由于患者對(duì)結(jié)核病不了解，所以按照普通感冒的治療措施在社區(qū)及綜合醫(yī)院治療，直到5月確診，歷時(shí)3個(gè)月，期間仍在學(xué)校上課，同學(xué)每天和患者共同在教室學(xué)習(xí)10余個(gè)小時(shí)。通過對(duì)該高中學(xué)校概況、發(fā)病學(xué)生班級(jí)的座位圖、宿舍床位圖、教學(xué)樓和宿舍樓平面圖等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生的教室和宿舍都非常擁擠，人均使用面積和居住面積均低于國家標(biāo)準(zhǔn)，患者日常學(xué)習(xí)、生活、活動(dòng)場(chǎng)所如教室、宿舍、食堂、走廊等可能存在大量結(jié)核菌，在其周圍學(xué)習(xí)、生活的學(xué)生極可能受其傳染。對(duì)首發(fā)病例的密切接觸者班級(jí)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)8例結(jié)核病病例，發(fā)病者中有4名同學(xué)的座位與首發(fā)病例的座位相近，其中2名與首發(fā)病例同一宿舍，同時(shí)我們對(duì)此次新發(fā)病的8名學(xué)生所在村屯進(jìn)行近5年的結(jié)核病發(fā)病情況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)發(fā)病學(xué)生與所在村屯結(jié)核患者無密切接觸情況，因此這些學(xué)生的發(fā)病應(yīng)與班級(jí)首發(fā)病例有密切關(guān)系，充分證明首發(fā)病例的傳染性。高中時(shí)期的學(xué)生正值青春期，機(jī)體免疫力和抵抗力相對(duì)低下，學(xué)習(xí)壓力大，精神高度緊張，身體鍛煉和戶外活動(dòng)基本缺失，在生活、學(xué)習(xí)和居住的空間擁擠與通風(fēng)不良的情況下，一旦出現(xiàn)傳染源，十分容易感染并集聚發(fā)病。所以，我們認(rèn)為此疫情是由高二六班首發(fā)病例引起的結(jié)核病聚集性疫情，其在發(fā)病后未及時(shí)告知學(xué)校，繼續(xù)上學(xué)，不斷將結(jié)核桿菌播散到外界環(huán)境中，成為此次疫情的傳染源，該疫情與重慶市渝北區(qū)發(fā)生的一起高三學(xué)生結(jié)核病疫情非常相似[7]。在出現(xiàn)結(jié)核病患者后，應(yīng)該按照《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范（試行）》要求，嚴(yán)格執(zhí)行休學(xué)和復(fù)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。痰檢陽性的學(xué)生和重癥學(xué)生均需要休學(xué)，并等待規(guī)律治療兩個(gè)月后，并連續(xù)兩次痰檢陰性方可復(fù)學(xué)。學(xué)校根據(jù)學(xué)生住宿的實(shí)際情況，由宿舍管理人員監(jiān)督患病學(xué)生復(fù)學(xué)后的管理，每日患病學(xué)生在管理人員的面試下進(jìn)行服藥[8]。因此我們要求對(duì)本次調(diào)查后確診的患者給予隔離治療，避免結(jié)核病進(jìn)一步擴(kuò)散。

路希維[9]在對(duì)學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)控制策略研究進(jìn)展中指出，肺結(jié)核患者早期發(fā)現(xiàn)是控制結(jié)核病暴發(fā)的基本手段，暴露關(guān)系與PPD試驗(yàn)相結(jié)合是評(píng)價(jià)結(jié)核潛伏感染的有效手段。為了早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者、確保校園安全，我們對(duì)所有的師生進(jìn)行了PPD試驗(yàn)及必要的X光胸片拍攝，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除高二六班的8例結(jié)核病患者之外未發(fā)現(xiàn)其他患者。該校師生PPD試驗(yàn)陽性率為39.83%，強(qiáng)陽性率為8.82%，說明這些師生在一定程度上對(duì)結(jié)核病存在易感性。我們對(duì)PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性的師生，在其知情同意的情況下進(jìn)行預(yù)防性投藥，有效控制新的結(jié)核病發(fā)生，截止報(bào)道時(shí)間該校未出現(xiàn)新的結(jié)核病患者。在處理疫情過程中，要求學(xué)校按照《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范（試行）》開展晨檢、因病缺課制度和追蹤工作。由班主任核實(shí)班級(jí)學(xué)生健康狀況及缺課原因，校醫(yī)室進(jìn)行匯總，密切關(guān)注學(xué)生身體健康狀況，一旦發(fā)現(xiàn)有疑似結(jié)核病癥狀者應(yīng)立即建議其到結(jié)核病防治所進(jìn)行檢查。指導(dǎo)學(xué)校開展消毒、通風(fēng)工作，并進(jìn)行消毒效果評(píng)價(jià)，學(xué)校每天對(duì)教室、宿舍、食堂等場(chǎng)所用過氧乙酸進(jìn)行噴灑和擦拭消毒。學(xué)校按照要求每節(jié)課間要求學(xué)生到室外活動(dòng)，并安排學(xué)生課間將門窗打開進(jìn)行通風(fēng)，并進(jìn)行記錄，以減少結(jié)核病等呼吸道傳染病的傳播。在學(xué)校發(fā)生結(jié)核病疫情后，很多家長比較緊張，因此我們利用廣播、宣傳板報(bào)、宣傳單等多種形式開展宣傳和健康教育[10]，為全校教職員工講解結(jié)核病防治常識(shí)，并對(duì)發(fā)病學(xué)生進(jìn)行家訪，避免不必要的恐慌，減少患病學(xué)生及家長的顧慮。

從近幾年報(bào)告的多起學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情看出，學(xué)校在結(jié)核病防治工作中依舊存在諸多薄弱環(huán)節(jié)，學(xué)校疫情的出現(xiàn)不僅直接影響到學(xué)生自身的健康，而且容易威脅到其他學(xué)生的身體健康，干擾學(xué)校的正常學(xué)習(xí)和生活秩序，甚至對(duì)社會(huì)造成不良的影響[11]。通過對(duì)這起疫情的處理，深覺結(jié)核病的防控需要衛(wèi)生部門和教育部門聯(lián)動(dòng)，各盡其職、各負(fù)其責(zé)才能有效控制疫情的發(fā)展，及時(shí)穩(wěn)定學(xué)生和家長的情緒，避免群體事件的發(fā)生，將疫情的影響控制在最低程度。結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)在工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)學(xué)校疫情網(wǎng)報(bào)的監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病集團(tuán)感染和爆發(fā)流行的潛在因素，收集、分析信息，監(jiān)測(cè)肺結(jié)核疫情，及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告、通報(bào)疫情及相關(guān)信息，發(fā)生疫情后開展流行病學(xué)調(diào)查、快速進(jìn)行疫情處置等工作，及早采取有效干預(yù)措施。對(duì)學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)結(jié)核病防治知識(shí)宣傳[12，13]和晨檢等工作，發(fā)現(xiàn)學(xué)生有疑似結(jié)核病癥狀應(yīng)及時(shí)到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診檢查；將結(jié)核病預(yù)防性體檢納入新生入學(xué)體檢內(nèi)容；在學(xué)校特別是高中，合理安排作息時(shí)間，按照相關(guān)規(guī)定安排學(xué)生教室和學(xué)生宿舍人員數(shù)；敦促學(xué)生增加體育鍛煉，提高學(xué)生機(jī)體免疫力。通過多部門、多環(huán)節(jié)合作才能有效預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生，避免學(xué)校內(nèi)的結(jié)核病疫情。

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