向梅+莫懷忠+陸一鳴+陳偉+萬卿

【摘要】目的探討不同麻醉方法對宮頸癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期皮質(zhì)醇和IL-6的影響。方法45例行子宮頸癌根治術(shù)患者，隨機分為全麻聯(lián)合硬膜外麻醉組（A組）、靶控輸注瑞芬太尼全麻組（B組）、靶控輸注芬太尼全麻組（C組），每組15例。三組患者分別于麻醉誘導前5min（T0）、切皮后2h（T1）、術(shù)畢（T2）、術(shù)后1天（T3）、術(shù)后3天（T4）5個時點取外周靜脈血測定皮質(zhì)醇和IL-6。結(jié)果（1）與基礎(chǔ)值（T0）比較，各組T1、T2、T3時點皮質(zhì)醇濃度均升高（P<0.05）；與A組比較，B組、C組T2時點皮質(zhì)醇濃度升高 （P<0.05）；與B組比較，C組T2時點皮質(zhì)醇濃度升高 （P<0.05）。（2）與基礎(chǔ)值（T0）比較，A組T2、T3時點IL-6濃度升高（P<0.05），B組、C組T1、T2、T3時點IL-6濃度均升高（P<0.05）；與A組比較，B組T2時點IL-6濃度升高（P<0.05），C組T2、T3時點IL-6濃度升高（P<0.05）；與B組比較，C組T2時點IL-6濃度升高（P<0.05）。結(jié)論全麻聯(lián)合硬膜外麻醉對宮頸癌根治術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)有較好的抑制作用，靜脈靶控輸注瑞芬太尼全麻次之，靜脈靶控輸注芬太尼全麻較差。

【關(guān)鍵詞】麻醉方式；靶控輸注；皮質(zhì)醇；IL-6；宮頸癌

【中圖分類號】R713.4【文獻標識碼】B

宮頸癌患者免疫功能低下是腫瘤源性，所以目前多數(shù)子宮頸癌的治療仍以手術(shù)治療為主，切除腫瘤組織，消除惡性腫瘤細胞的免疫抑制，從而解除對機體細胞免疫功能的抑制。然而手術(shù)刺激所致的應(yīng)激反應(yīng)，可以造成機體免疫功能低下，加重其已有的免疫抑制[1-2]。麻醉是減少手術(shù)應(yīng)激的有效方法，但是不同的麻醉方法和麻醉藥對手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的抑制程度不同，在一定程度上也影響著腫瘤的治療和預(yù)后。本研究選取子宮頸癌根治術(shù)患者作為實驗對象，觀察全麻聯(lián)合硬膜外阻滯、靶控瑞芬太尼全麻、靶控芬太尼全麻對宮頸癌根治術(shù)患者皮質(zhì)醇和IL-6的影響，為臨床宮頸癌患者手術(shù)治療時選擇合理的麻醉方式提供理論依據(jù)。

1. 資料與方法

擇期擬行宮頸癌根治術(shù)患者45例，年齡40歲～55歲，體重指數(shù)（BMI） 18 kg/m2～25kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級，無內(nèi)分泌、免疫及循環(huán)系統(tǒng)疾病病史，未接受放化療，未使用激素及免疫抑制劑。將患者隨機分為3組（n=15）：全麻聯(lián)合硬膜外麻醉組（A組）、靶控瑞芬太尼全麻組（B組）、靶控芬太尼全麻組（C組）。

病人入室后開放上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測ECG、SBP、DBP、HR、SPO2，局麻下行頸內(nèi)靜脈置管和橈動脈置管并監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，三組患者均行L1、2硬膜外穿刺置管成功后，給予2%利多卡因5ml試驗劑量，5min后確定有麻醉平面后予舒芬太尼（批號：090703，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司）0.3ug/kg、丙泊酚（批號：16CD0094 ，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）1.5 mg/kg～2.5 mg/kg和維庫溴銨（批號：090908.2，浙江省仙琚制藥股份有限公司）0.1mg/kg靜脈麻醉誘導，A組術(shù)中以硬膜外持續(xù)泵入2%利多卡因（4～6ml/h）、吸入七氟烷（0.8MAC）和間斷靜脈推注維庫溴銨維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前30min靜脈給予舒芬太尼0.3μg/kg和托烷司瓊2 mg，術(shù)畢停止硬膜外泵入利多卡因和停止吸入七氟烷，同時接PCEA（鎮(zhèn)痛液為0.5ug/ml舒芬太尼和0.125%羅哌卡因的混合液，總量150 ml，首次量為5ml，背景速度為2.5ml/h，PCA劑量為1.5 ml/次，鎖定時間為15min），并靜脈給予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗殘余肌松，病人清醒后拔出氣管導管；B組術(shù)中以靶控瑞芬太尼（血漿靶濃度切皮前3.5ng/ml、腹腔探查前5.0 ng/ml、關(guān)腹前3.0 ng/ml）、吸入七氟烷（0.8MAC）和間斷靜脈推注維庫溴銨維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前30min靜脈給予舒芬太尼0.3μg/kg和托烷司瓊2 mg，術(shù)畢停止靶控瑞芬太尼和停止吸入七氟烷，術(shù)后鎮(zhèn)痛同A組，并靜脈給予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗殘余肌松，病人清醒后拔出氣管導管；C組術(shù)中以靶控芬太尼（效應(yīng)室靶濃度切皮前3.5ng/ml、腹腔探查前5.0 ng/ml）、吸入七氟烷（0.8MAC）和間斷靜脈推注維庫溴銨維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前1h停止靶控芬太尼，手術(shù)結(jié)束前30min靜脈給予舒芬太尼0.3μg/kg和托烷司瓊2mg，術(shù)畢停止吸入七氟烷，術(shù)后鎮(zhèn)痛同A組，并靜脈給予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗殘余肌松，病人清醒后拔出氣管導管。圍術(shù)期使用其他鎮(zhèn)痛藥、術(shù)中輸血的病人排除本研究。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果采用VAS評分（0-10分，0分為無痛，1-3分為輕度，4-7分為中度，>7分為重度）。

三組患者分別于麻醉誘導前5min（T0）、切皮后2h（T1）、術(shù)畢（T2）、術(shù)后1天（T3）、術(shù)后3天（T4）5個時點取外周靜脈血5ml，采用免疫熒光技術(shù)檢測血清皮質(zhì)醇濃度，采用ELASA法檢測血清IL-6濃度。

所有數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，以α=0.05為檢驗水準， P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2. 結(jié)果

2.1 一般資料比較

三組患者的年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、失血量、尿量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1

2.3 三組患者各時點血流動力學指標和SPO2變化比較差異無統(tǒng)計學意義，見表3

3. 討論

圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)包括神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝及免疫功能的變化，過度的應(yīng)激反應(yīng)會對機體造成一定程度的損害。因此合理地調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)的水平，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，麻醉方法及麻醉藥的選擇相當重要。

皮質(zhì)醇是內(nèi)分泌激素中與應(yīng)激反應(yīng)關(guān)系較密切的激素，各種刺激均可引起皮質(zhì)醇的分泌加強，其高峰時間和持續(xù)時間與創(chuàng)傷所致應(yīng)激反應(yīng)強弱呈正相關(guān)。本實驗中切皮后2小時皮質(zhì)醇開始升高，均于術(shù)畢達高峰，術(shù)后1天仍維持在高于術(shù)前水平，術(shù)后三天恢復，提示手術(shù)創(chuàng)傷可導致明顯的應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)畢B、C組皮質(zhì)醇濃度顯著高于A組，C組皮質(zhì)醇濃度顯著高于B組，說明全麻聯(lián)合硬膜外麻醉對宮頸癌根治術(shù)的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用最優(yōu)，而靶控瑞芬太尼全麻對宮頸癌根治術(shù)的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)亦有較好的抑制作用，效果優(yōu)于靶控芬太尼全麻，是因為全麻聯(lián)合硬膜外阻滯從神經(jīng)根水平和中樞水平兩個水平阻斷了傷害性刺激的傳入，所以抑制不良應(yīng)激反應(yīng)的效果較優(yōu)；而靶控瑞芬太尼全麻抑制應(yīng)激反應(yīng)效果優(yōu)于靶控瑞芬太尼，推測可能原因為：機體內(nèi)源性阿片系統(tǒng)參與控制垂體激素的釋放和活動，而靶控瑞芬太尼起效快，從而能更好地激活阿片受體而發(fā)揮抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用。

手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激首先導致了促炎性細胞因子的急劇上升，在擇期手術(shù)中IL-6作為組織損傷及創(chuàng)傷嚴重度的指標一直受到極大的關(guān)注。IL-6水平的升高和手術(shù)創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)，有助于判斷手術(shù)應(yīng)激程度及患者的預(yù)后，它可以作為應(yīng)激反應(yīng)程度的標志。本研究中三組患者的IL-6于手術(shù)開始后2h逐漸升高；術(shù)畢達高峰，但達峰的程度A組明顯低于B組，B組明顯低于C組；術(shù)后1天仍高于術(shù)前水平，術(shù)后三天均恢復到術(shù)前水平。提示三種麻醉方式都不能完全避免手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激導致的細胞因子的上升，但可以降低其升高的程度，和以往研究一致 3-4 。本研究結(jié)果表明在對宮頸癌患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控上A組明顯優(yōu)于B組和C組，B組明顯優(yōu)于C組。可能因為，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉阻滯了傷害性刺激向中樞的傳導，減輕了IL-6的升高，而芬太尼類藥物抑制IL-6升高的機理可能是興奮阿片受體，使細胞cAMP濃度降低，而cAMP作為第二信使能激發(fā)IL-6生成，它的降低因此導致IL-6生成的減少 5 。而靶控輸注瑞芬太尼起效快，能更好更快地興奮阿片受體，所以抑制IL-6升高的作用強于靶控芬太尼。

綜上所述，宮頸癌根治術(shù)具有很強的應(yīng)激反應(yīng)，在調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)方面，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉優(yōu)于單純?nèi)?，靶控瑞芬太尼全麻?yōu)于靶控芬太尼全麻。提示：對于無特別禁忌的子宮頸癌根治術(shù)患者，選擇全麻聯(lián)合硬膜外阻滯可減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，而對于有凝血功能異常、脊柱畸形等硬膜外穿刺禁忌和有硬膜外穿刺困難的患者，選擇靶控瑞芬太尼全麻能一定程度減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，有益于術(shù)后患者及早恢復。

參考文獻

[1]Mcbride WT， Armstrong MA， Mcbride SJ. Immunomodulation： an important concept in modern anaesthesia. Anaesthesia，1996，51：465-473.

[2]易斌，陶國才，阮志華.乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方法對T淋巴細胞亞群及自然殺傷細胞活性的影響[J]. 中華麻醉學雜志，2005， 25：213-214.

[3]王俊林，張斯璧，劉存明，等.不同麻醉方法對新生兒巨結(jié)腸根治術(shù)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].南京醫(yī)科大學學報，2009，29：1289-1292.

[4]熊含春，陳雄林.不同麻醉藥物對老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉深度及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國老年學雜志，2012，32：4626-4628.

[5]韓傳寶，錢燕林，周欽海.術(shù)后鎮(zhèn)痛對機體應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控[J]. 國外醫(yī)學麻醉與復蘇分冊，2005，26：74-77.

手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激首先導致了促炎性細胞因子的急劇上升，在擇期手術(shù)中IL-6作為組織損傷及創(chuàng)傷嚴重度的指標一直受到極大的關(guān)注。IL-6水平的升高和手術(shù)創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)，有助于判斷手術(shù)應(yīng)激程度及患者的預(yù)后，它可以作為應(yīng)激反應(yīng)程度的標志。本研究中三組患者的IL-6于手術(shù)開始后2h逐漸升高；術(shù)畢達高峰，但達峰的程度A組明顯低于B組，B組明顯低于C組；術(shù)后1天仍高于術(shù)前水平，術(shù)后三天均恢復到術(shù)前水平。提示三種麻醉方式都不能完全避免手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激導致的細胞因子的上升，但可以降低其升高的程度，和以往研究一致 3-4 。本研究結(jié)果表明在對宮頸癌患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控上A組明顯優(yōu)于B組和C組，B組明顯優(yōu)于C組?？赡芤驗?，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉阻滯了傷害性刺激向中樞的傳導，減輕了IL-6的升高，而芬太尼類藥物抑制IL-6升高的機理可能是興奮阿片受體，使細胞cAMP濃度降低，而cAMP作為第二信使能激發(fā)IL-6生成，它的降低因此導致IL-6生成的減少 5 。而靶控輸注瑞芬太尼起效快，能更好更快地興奮阿片受體，所以抑制IL-6升高的作用強于靶控芬太尼。

綜上所述，宮頸癌根治術(shù)具有很強的應(yīng)激反應(yīng)，在調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)方面，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉優(yōu)于單純?nèi)?，靶控瑞芬太尼全麻?yōu)于靶控芬太尼全麻。提示：對于無特別禁忌的子宮頸癌根治術(shù)患者，選擇全麻聯(lián)合硬膜外阻滯可減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，而對于有凝血功能異常、脊柱畸形等硬膜外穿刺禁忌和有硬膜外穿刺困難的患者，選擇靶控瑞芬太尼全麻能一定程度減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，有益于術(shù)后患者及早恢復。

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手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激首先導致了促炎性細胞因子的急劇上升，在擇期手術(shù)中IL-6作為組織損傷及創(chuàng)傷嚴重度的指標一直受到極大的關(guān)注。IL-6水平的升高和手術(shù)創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)，有助于判斷手術(shù)應(yīng)激程度及患者的預(yù)后，它可以作為應(yīng)激反應(yīng)程度的標志。本研究中三組患者的IL-6于手術(shù)開始后2h逐漸升高；術(shù)畢達高峰，但達峰的程度A組明顯低于B組，B組明顯低于C組；術(shù)后1天仍高于術(shù)前水平，術(shù)后三天均恢復到術(shù)前水平。提示三種麻醉方式都不能完全避免手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激導致的細胞因子的上升，但可以降低其升高的程度，和以往研究一致 3-4 。本研究結(jié)果表明在對宮頸癌患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控上A組明顯優(yōu)于B組和C組，B組明顯優(yōu)于C組。可能因為，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉阻滯了傷害性刺激向中樞的傳導，減輕了IL-6的升高，而芬太尼類藥物抑制IL-6升高的機理可能是興奮阿片受體，使細胞cAMP濃度降低，而cAMP作為第二信使能激發(fā)IL-6生成，它的降低因此導致IL-6生成的減少 5 。而靶控輸注瑞芬太尼起效快，能更好更快地興奮阿片受體，所以抑制IL-6升高的作用強于靶控芬太尼。

綜上所述，宮頸癌根治術(shù)具有很強的應(yīng)激反應(yīng)，在調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)方面，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉優(yōu)于單純?nèi)?，靶控瑞芬太尼全麻?yōu)于靶控芬太尼全麻。提示：對于無特別禁忌的子宮頸癌根治術(shù)患者，選擇全麻聯(lián)合硬膜外阻滯可減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，而對于有凝血功能異常、脊柱畸形等硬膜外穿刺禁忌和有硬膜外穿刺困難的患者，選擇靶控瑞芬太尼全麻能一定程度減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，有益于術(shù)后患者及早恢復。

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