陳曄 施曉健

(海門市人民醫(yī)院骨科 江蘇 海門 226100 )

自體髂骨在骨移植方面有不可替代的優(yōu)勢，具有良好的組織相容性及無排斥反應，其骨傳導及骨誘導特性較異體骨和其他人工材料也有著明顯優(yōu)勢，能防止移植過程中潛在的疾病傳播風險，所以多年來一直是需要骨移植手術(shù)的首選。但是傳統(tǒng)大塊髂骨取骨術(shù)存在以下并發(fā)癥可能性較大:(1)供區(qū)疼痛、神經(jīng)損傷。供骨區(qū)疼痛是取髂骨術(shù)后最常見的并發(fā)癥，時限長短不一，而且難以主觀上控制，極難避免［1-2］;有時甚至給患者造成永久性疼痛、麻木及感覺異常。(2 )血管損傷可能及血腫的形成臀上動脈及其分支損傷極為常見。損傷原因為手術(shù)操作粗暴不細致所致，斷裂的動脈可縮回盆內(nèi)引起不易察覺的大出血。(3 )感染取骨處離會陰部很近，沒有嚴格無菌操作，術(shù)后初血較多，沒有放置引流，致感染率增加;還有患者自身情況，如糖尿病，營養(yǎng)欠佳有關(guān)。(4 )取骨區(qū)疝，與取骨區(qū)大塊骨質(zhì)缺損有關(guān)，而且處理棘手。(5)麻木，可能與局部皮神經(jīng)被切除有關(guān)。2012 年6 月-2014 年6 月，我科在采用微創(chuàng)單取髂骨外側(cè)面保留修復髂骨上面內(nèi)側(cè)面取骨法與傳統(tǒng)大塊髂骨取骨法進行隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)可以大大減少并發(fā)癥，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料2012 年6 月-2014 年6 月，我科行各種手術(shù)需取自體髂骨的患者36 例，其中男22 例，女14 例，平均年齡(43.5 ±8.5)歲，分別用于骨不連及骨缺損各15 例(包括骨折造成缺損及良性骨腫瘤切除后所致缺損)，椎間融合術(shù)取自體髂骨6 例。入院后即根據(jù)Excel 軟件所產(chǎn)生隨機數(shù)隨機分為微創(chuàng)外側(cè)面取骨組和傳統(tǒng)大塊取骨組，每組各18 例。

1.2 取骨方法傳統(tǒng)大塊取骨組:在髂前上棘后方2cm 以外選切口，切口約5cm，切開骨膜并骨膜剝離子行骨膜下剝離，內(nèi)側(cè)尤其要貼近骨皮質(zhì)，防止損傷腹膜等腹腔內(nèi)組織，同時電刀剝離髂骨外側(cè)的肌肉，顯露髂骨，骨刀直接行髂骨三面取骨，切取所需大小之骨塊，取骨予骨蠟封閉骨面滲血，視情況放置引流條后逐層嚴密縫合切口。

微創(chuàng)外側(cè)面取骨組:切口與傳統(tǒng)方法一致，只暴露髂骨翼外側(cè)面，充分顯露后將骨刀切開髂骨前皮質(zhì)，保留內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的情況下再三刀切下帶外側(cè)骨皮質(zhì)的骨塊。骨缺損處用壓緊之明膠海綿填充后，將取骨區(qū)保留之上蓋用克氏針打孔，并0 號可吸收線縫合固定于原位。使得骨缺損區(qū)最終得以重建，進而得以愈合(圖1 ～2)。

圖1 保留內(nèi)側(cè)上方皮質(zhì)，微創(chuàng)取出髂骨塊

圖2 取出髂骨塊后將上方皮質(zhì)復位，維持原髂骨形態(tài)。

1.3 觀察指標及統(tǒng)計學處理記錄兩組患者髂骨凹陷、供骨區(qū)疼痛、局部感染血腫、取骨區(qū)疝等并發(fā)癥，采用X2檢驗比較，采用SPSS19.0 軟件行統(tǒng)計學處理，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

所有病例均得到隨訪，無病例遺漏，隨訪時間1 ～24 個月，平均20 個月。術(shù)后各種并發(fā)癥比較(見表1)。兩組并發(fā)癥包括髂骨凹陷、供骨區(qū)疼痛、取骨區(qū)疝、血腫感染差異有統(tǒng)計學意義，而麻木方面則無差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩種術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3.討論:

近年來各種異體、異種骨用于植骨材料的報道雖然不斷增加，但是自體骨的移植仍然是骨科臨床植骨金標準，其中，因為髂骨位于比較表淺，骨量較大，所以自體骨大多取自髂骨，由于其效果優(yōu)于其它植骨材料，因而應用廣泛。目前大部分醫(yī)生常采用傳統(tǒng)大塊髂骨取骨法獲取髂骨骨塊，雖操作簡單，取骨量較大，但所引出的取骨區(qū)的并發(fā)癥較多，如取骨區(qū)疼痛、麻木、髂前凹陷、局部血腫感染、髂前疝等術(shù)后并發(fā)癥。我院采用微創(chuàng)保留上內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)髂骨取骨，并發(fā)癥方面明顯減少。傳統(tǒng)大塊取骨組供骨區(qū)疼痛是髂骨取骨術(shù)后最常見的并發(fā)癥［3］，Summers 等［4］對290 例因腰椎融合術(shù)而行髂骨大塊取骨的患者隨訪發(fā)現(xiàn)取骨區(qū)疼痛的發(fā)生率為49%，但是Younger 等［5］通過對239 例行髂骨取骨移植的患者行隨訪調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)傳統(tǒng)髂骨取骨，髂骨取骨區(qū)疼痛的發(fā)生率僅為2.5%。而我們采用傳統(tǒng)大塊取骨取骨區(qū)疼痛的發(fā)生率統(tǒng)計為30%，介于兩者之間，取骨區(qū)疼痛嚴重影響患者對整個手術(shù)的滿意度。傳統(tǒng)取髂骨骨疼痛發(fā)生原因主要考慮:(1)附近肌肉的附著點的破壞;(2)大塊三面皮質(zhì)取骨后髂嵴形態(tài)完全破壞，殘留的尖銳的骨折殘端對鄰近組織的刺激;(3)附近皮神經(jīng)的損傷;(4)切口處瘢痕的形成。而我們采用微創(chuàng)保留上面內(nèi)側(cè)面皮質(zhì)髂骨取骨，經(jīng)隨訪供骨區(qū)疼痛大為減少，未發(fā)現(xiàn)供骨區(qū)不能忍受的頑固疼痛，分析原因主要微創(chuàng)取骨組由于骨缺損區(qū)得到重建，髂骨形態(tài)未發(fā)生明顯變化，且基本沒有取骨后尖銳殘端，對附近組織的刺激極少。本研究顯示微創(chuàng)取骨組，在供骨區(qū)疼痛髂前凹陷取骨區(qū)疝局部血腫感染并發(fā)癥均低于傳統(tǒng)大塊取骨組。分析原因:髂嵴對于髂骨的正常形態(tài)來說比較重要，其上附著肌肉較多，傳統(tǒng)大塊取骨由于切除三邊皮質(zhì)，且取骨鄰近髂嵴且取骨塊又較大，勢必破壞整個髂嵴結(jié)構(gòu)，從而影響髂前上棘上腹股溝韌帶及縫匠肌附著點，在它們強大的牽拉下很容易損傷疼痛，微創(chuàng)取骨骨缺損區(qū)獲得重建，因此基本無這些髂骨結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后的并發(fā)癥的發(fā)生，取骨處由明膠海綿充填，滿意的得到了止血填充，因此沒有發(fā)生局部血腫感染，也是由于髂骨基本形態(tài)的完整，取骨處疝等并發(fā)癥沒有發(fā)生。綜上所述:采用微創(chuàng)保留內(nèi)上面骨皮質(zhì)髂骨取骨術(shù)，能有效地重建髂骨取骨區(qū)形態(tài)及骨缺損，防止出現(xiàn)明顯可見的畸形，使骨缺損區(qū)愈合的同時恢復髂骨外形，且不增加病人費用及負擔，值得推廣。

［1］ Robertson PA，Wray AC.polylactic acid mesh reconstruction of the anterrior iliac crest after bone harvesting reduces early postoperative pain after anterior cerrical fusion surgery［J］.Spine，2001，26(13):1473-1476.

［2］ Skaggs DL，Samuelson MA，Hale JM，et al.Comparison of posterior iliac crest bone grafts in Spine surgery［J］.Spine，2000，25(18):2400-2402.

［3］ Delawi D，Dhert WJ，Castelein RM，et al.The incidence of donor site pain after bone graft harvesting from the posterior iliac crest may be overestimated:a study on spine fracture patients.［J］.Spine ，2007 ，32(17):1865 -1868.

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