● 馬 艷 李 創(chuàng)

（作者系深圳市編辦處長；深圳市衛(wèi)生計(jì)生委處長）

深圳在推動(dòng)公立醫(yī)院改革中，建立管辦分開的外部治理機(jī)制、自主運(yùn)營的內(nèi)部治理機(jī)制和權(quán)責(zé)一致的政事分開運(yùn)行機(jī)制，基本構(gòu)建起一套符合深圳實(shí)際的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

深圳是全國公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。改革中，積極探索管辦分開改革，以此推動(dòng)醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制等綜合配套改革，基本構(gòu)建起一套符合深圳實(shí)際的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，有效提升了對公立醫(yī)院的專業(yè)化、精細(xì)化管理水平，初步實(shí)現(xiàn)了國家提出的“維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性”總體要求。

一、建立管辦分開的公立醫(yī)院外部治理機(jī)制，突出“管”的公平性、權(quán)威性

長期以來，公立醫(yī)院由衛(wèi)生行政部門舉辦和監(jiān)督管理，在醫(yī)療市場監(jiān)管上，難以對公立、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)做到一視同仁，這不利于構(gòu)建多元化的辦醫(yī)格局，導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的活力不足，可持續(xù)發(fā)展能力不強(qiáng)。同時(shí)，公立醫(yī)院雖然是國有資產(chǎn)，政府是公立醫(yī)院的出資人，但承擔(dān)統(tǒng)籌出資人職責(zé)的部門并不明確，相關(guān)政府部門的工作難以形成合力，造成對公立醫(yī)院的投入和運(yùn)營監(jiān)管責(zé)任不到位及出資人職權(quán)虛化問題。2012年，為進(jìn)一步提高公立醫(yī)院管理和服務(wù)效能，促進(jìn)多元化辦醫(yī)，加快提升醫(yī)療行業(yè)發(fā)展水平，深圳積極探索推動(dòng)公立醫(yī)院管理體制改革，將衛(wèi)生行政部門承擔(dān)的醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管職能與舉辦公立醫(yī)院職能分離，設(shè)立深圳市公立醫(yī)院管理中心（以下簡稱市醫(yī)管中心），由其代表市政府統(tǒng)一履行舉辦公立醫(yī)院職責(zé)，監(jiān)管公立醫(yī)院人財(cái)物等運(yùn)行；同時(shí)強(qiáng)化衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療全行業(yè)監(jiān)管職責(zé)。

市醫(yī)管中心建立法人治理結(jié)構(gòu)，理事會作為其決策和監(jiān)督機(jī)構(gòu)，代表市政府履行舉辦公立醫(yī)院的重大事項(xiàng)決策職能。這些重大事項(xiàng)包括政府對醫(yī)院的功能定位、發(fā)展規(guī)劃、運(yùn)營管理目標(biāo)的界定，投資計(jì)劃、每年補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的確定以及每年運(yùn)營績效的考核等。理事會由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任理事長，成員包括編辦、發(fā)展改革委、財(cái)政委、衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源保障局、醫(yī)管中心等相關(guān)部門代表以及社會知名人士。對理事會職責(zé)權(quán)限內(nèi)的事項(xiàng)，政府相關(guān)部門在理事會會議前充分協(xié)商，理事會決議形成后，按分工落實(shí)。市醫(yī)管中心領(lǐng)導(dǎo)班子負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)履行理事會決議，向理事會報(bào)告工作，形成了決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制。

▲“醫(yī)療衛(wèi)生三名工程”合作交流論壇

衛(wèi)生行政部門重點(diǎn)履行發(fā)展規(guī)劃、資格準(zhǔn)入、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)監(jiān)管等行業(yè)管理職能，營造各類市場主體舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良好環(huán)境，促進(jìn)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互合作和有序競爭，著力推動(dòng)形成多元化辦醫(yī)格局，有效增加社會醫(yī)療資源供給，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，滿足群眾更高質(zhì)量、更多層次的醫(yī)療健康需求。2013年，深圳出臺鼓勵(lì)社會資本舉辦高水平三級醫(yī)院的11項(xiàng)扶持政策，在土地、人才、稅收、補(bǔ)償機(jī)制、社保政策等多個(gè)方面扶持社會資本高起點(diǎn)辦醫(yī)，著力提升社會辦醫(yī)的發(fā)展檔次和水平。此外，市衛(wèi)生計(jì)生委取消了社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量限制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址的距離限制，進(jìn)一步激發(fā)社會辦醫(yī)的積極性。2014年，深圳非公立醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)共2708家，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的81.1%，比改革前的2011年增加922家，床位數(shù)、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)分別占全市總量的21.5%、32.8%，門診量、住院量分別占全市總量的24.8%、14.8%，已初步形成多元化的基本醫(yī)療服務(wù)供給格局。

二、建立自主運(yùn)營的內(nèi)部治理機(jī)制，突出“辦”的靈活性、專業(yè)性

為解決公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營和微觀事務(wù)管理上不夠靈活的問題，深圳賦予醫(yī)院在崗位設(shè)置、人員聘用、工資薪酬以及內(nèi)部資源調(diào)配等方面的充分自主權(quán)。對于醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理的重大問題，在已運(yùn)營的市屬醫(yī)院，由黨政聯(lián)席會議、院長辦公會議和職工代表大會等組織按照權(quán)限和程序履行；在新建市屬醫(yī)院，則建立法人治理結(jié)構(gòu)，由醫(yī)院管理委員會（以下簡稱醫(yī)管會）履行，實(shí)行醫(yī)管會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。

在新建市屬醫(yī)院，深圳市積極探索新的運(yùn)行管理機(jī)制。新建醫(yī)院不定行政級別，醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)不套用事業(yè)單位行政管理崗位等級，不再有“正處”、“副處”級的醫(yī)院。組建醫(yī)管會，由出資人代表、運(yùn)營方代表（如委托管理的醫(yī)學(xué)院校、國內(nèi)外知名醫(yī)院、醫(yī)院管理公司等）、醫(yī)院院長、專家代表、社會知名人士代表共同組成，醫(yī)管會主任由運(yùn)營方委派。醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)由院長和副院長組成，負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)醫(yī)管會決議，履行醫(yī)院日常管理職責(zé)。以香港大學(xué)深圳醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院為例，深圳市在新建市屬醫(yī)院試行所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離改革，取消行政級別，建立以醫(yī)院董事會或醫(yī)院管理委員會為核心的法人治理結(jié)構(gòu)，推進(jìn)醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)的職業(yè)化建設(shè)；實(shí)施人事薪酬制度綜合改革，全面實(shí)行崗位管理和崗位績效工資，落實(shí)醫(yī)院設(shè)崗、用人和內(nèi)部分配自主權(quán)；推行公立醫(yī)院績效管理，促進(jìn)醫(yī)院落實(shí)以公益性為核心的運(yùn)營管理目標(biāo)。

三、建立權(quán)責(zé)一致的政事分開運(yùn)行機(jī)制，突出“政”的統(tǒng)籌性、協(xié)調(diào)性

由于傳統(tǒng)公立醫(yī)院管理體制涉及多個(gè)部門和多個(gè)層級主體，相互之間的責(zé)、權(quán)、利存在脫節(jié)現(xiàn)象，跨部門協(xié)調(diào)機(jī)制不夠完善。針對上述問題，深圳從幾個(gè)核心治理層面理順政事關(guān)系。

一是理順理事會與政府部門的事權(quán)關(guān)系。政府部門管理由微觀管理轉(zhuǎn)為宏觀管理，制定并落實(shí)公立醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)、規(guī)劃設(shè)置、財(cái)政補(bǔ)助、人事編制、薪酬分配、社會保險(xiǎn)、收費(fèi)和醫(yī)藥價(jià)格等政策措施、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，確定公立醫(yī)院所需政府投入資源總規(guī)模。資源總規(guī)模范圍內(nèi)的統(tǒng)籌配置、監(jiān)督管理等職責(zé)，由市醫(yī)管中心理事會行使。市醫(yī)管中心理事會成為各有關(guān)部門履行公立醫(yī)院管理職能的議事理政平臺，有利于政府部門協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效地制定公立醫(yī)院管理政策，提高政策的協(xié)調(diào)性和科學(xué)性。同時(shí)，市醫(yī)管中心理事會吸收了不同專業(yè)、不同界別的社會知名人士參與，有利于提高重大決策的科學(xué)性、透明度，使公立醫(yī)院的運(yùn)行管理更好地體現(xiàn)政府、醫(yī)院管理者、社會公眾等各方面的意志。

二是理順市衛(wèi)生行政部門與市醫(yī)管中心的事權(quán)關(guān)系。市衛(wèi)生行政部門承擔(dān)全行業(yè)管理職責(zé)，對所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一監(jiān)管；市醫(yī)管中心及其所屬公立醫(yī)院依法接受衛(wèi)生行政部門的行業(yè)監(jiān)管，配合開展公共衛(wèi)生服務(wù)、突發(fā)性事故和公共衛(wèi)生事件中的醫(yī)療保障等工作。從實(shí)踐看，改革促進(jìn)了衛(wèi)生行政部門解決職能的“錯(cuò)位”和“缺位”問題，從舉辦公立醫(yī)院的事務(wù)中脫離出來，集中精力抓好全行業(yè)管理和從事公共衛(wèi)生服務(wù)工作。強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的規(guī)劃、準(zhǔn)入、標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管等工作，為整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)營造良好的發(fā)展環(huán)境。2013年以來，深圳順利啟動(dòng)醫(yī)改“2.0版”，按照“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的原則，著力促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療價(jià)格改革聯(lián)動(dòng)，統(tǒng)籌基層醫(yī)療服務(wù)體系、公立醫(yī)院、醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管制度等綜合改革，推動(dòng)社會力量辦醫(yī)，爭取在率先建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度上探索新經(jīng)驗(yàn)；順利啟動(dòng)實(shí)施“醫(yī)療衛(wèi)生三名工程”，出臺系列配套政策，引進(jìn)國內(nèi)外名院、引進(jìn)國內(nèi)國際醫(yī)學(xué)名校、名院來深舉辦品牌醫(yī)院，引進(jìn)高層次學(xué)科團(tuán)隊(duì)來深圳建設(shè)重點(diǎn)學(xué)科、工程實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)一步形成國內(nèi)外名院在深圳集聚、名醫(yī)在深圳薈萃的局面。

三是理順市醫(yī)管中心與所屬醫(yī)院的事權(quán)關(guān)系。強(qiáng)化市醫(yī)管中心的運(yùn)營監(jiān)督作用，促進(jìn)醫(yī)院落實(shí)政府辦醫(yī)目標(biāo)。市醫(yī)管中心出臺了《市屬公立醫(yī)院運(yùn)行管理暫行辦法》、《市屬公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子聘任管理辦法》等基礎(chǔ)性管理制度；在市屬醫(yī)院推行統(tǒng)一的運(yùn)營管理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和績效考核標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化；負(fù)責(zé)審定醫(yī)院的運(yùn)營管理目標(biāo)，對其運(yùn)營管理情況實(shí)施監(jiān)測和績效考核，考核結(jié)果與醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)的任職、薪酬待遇等掛鉤；市醫(yī)管中心聘請財(cái)務(wù)總監(jiān)，監(jiān)管醫(yī)院的財(cái)務(wù)和資產(chǎn)運(yùn)行，有效保障了國有資產(chǎn)安全。

四、創(chuàng)新公立醫(yī)院的管理運(yùn)行機(jī)制，突出“事”的精細(xì)化、公益化

公立醫(yī)院管理體制改革是一項(xiàng)綜合性的系統(tǒng)工程，需要更加注重改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，強(qiáng)化體制機(jī)制創(chuàng)新和治理體系、治理能力建設(shè)。因此，深圳以公立醫(yī)院管辦分開為契機(jī)，堅(jiān)持探索綜合配套改革，努力推進(jìn)公立醫(yī)院運(yùn)營模式、內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制創(chuàng)新，提升管理和服務(wù)效能。

一是積極探索創(chuàng)新公立醫(yī)院合作運(yùn)營模式。深圳先后與境內(nèi)外知名機(jī)構(gòu)合作舉辦了香港大學(xué)深圳醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院。三家新建醫(yī)院均隸屬于市醫(yī)管中心，由市醫(yī)管中心履行政府出資人職責(zé)，并分別委托香港大學(xué)、南方醫(yī)科大學(xué)、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院管理運(yùn)營。其中，香港大學(xué)深圳醫(yī)院率先試點(diǎn)全面預(yù)約掛號、急診預(yù)檢分診、“先全科、后?？啤薄ⅰ皥F(tuán)隊(duì)式服務(wù)”、醫(yī)療費(fèi)用“打包”收費(fèi)，完全切斷醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)院收入的紐帶關(guān)系，將不收“紅包”納入員工聘用條款，有效促進(jìn)醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)流程，控制服務(wù)成本，使醫(yī)院不再是熙熙攘攘的“菜市場”，遏制了過度醫(yī)療。深圳積極通過合作引入優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和推動(dòng)公立醫(yī)院改革，填補(bǔ)深圳高水平醫(yī)療、科研、教學(xué)平臺的不足，探索符合國內(nèi)實(shí)際、與國際接軌的醫(yī)療服務(wù)模式，快速提升醫(yī)療水平。

二是試點(diǎn)探索公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)編制管理創(chuàng)新。在香港大學(xué)深圳醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院等新建市屬醫(yī)院試點(diǎn)，打破傳統(tǒng)編制管理方式，不核定行政管理崗位級別，建立“以費(fèi)養(yǎng)事、以事定崗、按崗聘任”的人事制度，由醫(yī)院根據(jù)工作需要自主設(shè)置崗位和聘用條件，自主聘用人員，實(shí)行全員聘用、崗位管理；醫(yī)院員工實(shí)行社會養(yǎng)老保險(xiǎn)和年金制度。同時(shí)，按照轉(zhuǎn)變政府職能和創(chuàng)新事業(yè)單位體制機(jī)制的思路，探索市醫(yī)管中心按法定機(jī)構(gòu)管理模式運(yùn)行，研究擬訂《深圳市公立醫(yī)院管理中心暫行辦法》及相關(guān)配套制度，推動(dòng)市醫(yī)管中心依法運(yùn)作和規(guī)范管理。

三是完善財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制。改革依據(jù)人員編制核定財(cái)政補(bǔ)助的舊有機(jī)制，確立“以事定費(fèi)、購買服務(wù)、專項(xiàng)補(bǔ)助”的財(cái)政補(bǔ)助新機(jī)制，即對于醫(yī)院承擔(dān)的基本醫(yī)療服務(wù)，采取“以事定費(fèi)”的方式核補(bǔ)，與醫(yī)院提供的基本診療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和群眾滿意度掛鉤；對于醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)，采取“購買服務(wù)”的方式核補(bǔ)；對于政府指令性任務(wù)、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、人才培訓(xùn)、科研項(xiàng)目，以及政策性減收（實(shí)行藥品“零加成”后形成的虧損）和政策性增支（離退休人員的綜合補(bǔ)貼、房改補(bǔ)貼、公積金等），采取專項(xiàng)補(bǔ)助的方式核補(bǔ)。根據(jù)2014年的測算，市屬公立醫(yī)院每完成一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)門診量，政府補(bǔ)助約40.7元；每完成一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)住院日，政府補(bǔ)助約157.6元。2014年，政府財(cái)政預(yù)算對公立醫(yī)院的基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助比2013年增加約2.6億元。通過逐步建立健全科學(xué)有效的公立醫(yī)院投入機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員把提高服務(wù)質(zhì)量和控制服務(wù)成本作為主要目標(biāo)，確保公立醫(yī)院管理體制改革的公益性導(dǎo)向。