李云鵬 劉愛(ài)華 張永明

使用聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)或解剖鎖定加壓鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀(guān)察

李云鵬 劉愛(ài)華 張永明

目的 觀(guān)察聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)(InterTAN)和解剖鎖定加壓鋼板(LCP)治療老年患者股骨粗隆間骨折的臨床效果。 方法 選擇2011年4月至2014年1月我院使用InterTAN系統(tǒng)(n=80)和LCP (n=22)治療的老年股骨粗隆間骨折患者102例,隨訪(fǎng)6月,回顧性分析2組的治療效果。 結(jié)果 InterTAN組在手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后臥床時(shí)間方面明顯優(yōu)于LCP組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。而2組在骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后6月模擬視覺(jué)評(píng)分(VAS)和 Harris 評(píng)分等方面,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 InterTAN系統(tǒng)和LCP均適用于老年股骨粗隆間骨折,具有較為滿(mǎn)意的療效,臨床中可根據(jù)兩者的特點(diǎn)按照個(gè)體化的原則進(jìn)行治療。

交鎖髓內(nèi)釘; 解剖鎖定鋼板; 股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折包括股骨頸基底至股骨小粗隆水平之間的骨折,老年人該部位骨質(zhì)脆而疏松,更加容易發(fā)生骨折。以往的保守治療常常導(dǎo)致大量并發(fā)癥的發(fā)生[1],嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,目前手術(shù)治療已逐漸成為共識(shí)[2]。本研究回顧性分析了2011年4月至2014年1月在我院分別應(yīng)用聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)(TriGen InterTAN hip fracture nailing system,InterTAN)或股骨粗隆間骨折鎖定加壓鋼板(locking compression plate,LCP)治療老年股骨粗隆間骨折患者102例,治療效果滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我科于2011年4月至2014年1月手術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折患者102例,其中行InterTAN系統(tǒng)治療80例,行LCP治療22例,所選手術(shù)均由同一組醫(yī)生進(jìn)行操作。其中男36例,女66例。年齡60～89歲,平均(65.4±5.7)歲。致傷因素中,直接暴力因素35例,間接暴力因素67例。股骨粗隆間骨折類(lèi)型采用改良Evans分型(Evans-Jensen分型)[3]:其中Ⅰ型15例,ⅡA型16例,ⅡB型30例,Ⅲ型37例,R型(反粗隆型)4例。2組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡≥60歲;(2)外力因素導(dǎo)致的閉合性骨折患者;(3)術(shù)前均行X線(xiàn)、CT檢查確診為新發(fā)的股骨粗隆間骨折;(4)術(shù)后均獲≥6月的隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)期間均無(wú)死亡;(5)患者的依從性好,能夠與醫(yī)護(hù)人員有效溝通,了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并同意手術(shù)治療,簽署手術(shù)同意書(shū)。

表1 2組患者的一般資料情況比較

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他外傷、多發(fā)骨折及病理性骨折患者;(2)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或骨性關(guān)節(jié)炎患者;(3)藥物無(wú)法控制的高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病及長(zhǎng)期臥床患者。

1.4 治療方法 InterTAN組:80例患者,麻醉成功后,牽引床C臂透視下給予閉合牽引復(fù)位,消毒鋪單,患肢伸直略?xún)?nèi)收,在股骨大粗隆近端作長(zhǎng)約5～8 cm的縱行切口,暴露大粗隆頂部并在頂點(diǎn)稍偏內(nèi)前處開(kāi)孔并轉(zhuǎn)入導(dǎo)針,通過(guò)C臂透視確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔中心后給予開(kāi)口擴(kuò)髓。置入髓內(nèi)釘,插入深度滿(mǎn)意后,通過(guò)組件套筒鉆入導(dǎo)針,C臂透視確認(rèn)位于股骨頸部中央略偏下后,給予擴(kuò)孔后,插入防旋刀片,選擇合適長(zhǎng)度組合釘旋入主釘(TAD值<25 mm),拔出防旋刀片旋入組合配套加壓釘,C臂透視下判斷骨折端加壓效果,徒手鎖定遠(yuǎn)端螺釘,必要時(shí)經(jīng)近端鎖緊穩(wěn)定螺釘并放置尾帽。

LCP組:22例患者,麻醉成功后,給予消毒鋪單,取股骨大粗隆上2 cm向下做外側(cè)切口,切口長(zhǎng)約8～12 cm,逐層切開(kāi)皮膚皮下,切開(kāi)闊筋膜,從股外側(cè)肌的肌間隙入路,暴露股骨粗隆的骨折處,顯露骨折線(xiàn)(骨折線(xiàn)進(jìn)入關(guān)節(jié)囊者,需剝開(kāi)部分關(guān)節(jié)囊),C臂透視下間接牽引復(fù)位,對(duì)粉碎性骨折且明顯移位者,先將較大的碎塊復(fù)位,可用螺釘固定于股骨干上,然后直視下行粗隆間骨折復(fù)位,在股骨近端的外側(cè)置入鎖定鋼板,也可通過(guò)鎖定鋼板小孔鉆入2枚克氏針臨時(shí)固定,在導(dǎo)管引導(dǎo)下依次鉆孔,測(cè)深后沿股骨頸方向植入3枚鎖定螺釘。骨折的遠(yuǎn)端部可根據(jù)具體情況經(jīng)皮給予≥3枚鎖定螺釘固定,檢查髖部活動(dòng)情況,常規(guī)給予引流管,逐層縫合切口。

術(shù)后積極抗感染、抗凝治療,術(shù)后48～72 h可以拔除引流管。術(shù)后當(dāng)天即可開(kāi)始下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練,術(shù)后第2天可進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)。骨折固定可靠且上肢具備足夠支撐力量的患者,術(shù)后1周可扶拐下地不負(fù)重行走。若患者骨質(zhì)良好,髓內(nèi)固定患者患肢可允許早期部分負(fù)重,之后根據(jù)X線(xiàn)片骨痂生長(zhǎng)情況逐步進(jìn)行負(fù)重行走,證實(shí)骨折骨性愈合后可完全負(fù)重。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄2組患者術(shù)中情況和術(shù)后情況,其中包括:手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后6月髖關(guān)節(jié)功能(Harris)評(píng)分和疼痛的模擬視覺(jué)(VAS)評(píng)分[4-5]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所收集結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥情況 102例患者隨訪(fǎng)6～20月,平均(10.4±2.6)月。術(shù)后LCP組中4例發(fā)生并發(fā)癥,1例患者術(shù)后切口感染,2例下肢深靜脈血栓形成,1例肺部感染。InterTAN組術(shù)后有11例發(fā)生并發(fā)癥,2例褥瘡形成,7例深靜脈血栓形成,1例泌尿系感染,1例髖關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛。相關(guān)并發(fā)癥分別給予抗凝溶栓、抗感染、局部換藥后均得以治愈,髖部疼痛患者在骨折愈合取出內(nèi)固定物后疼痛消失。其余患者未見(jiàn)肺栓塞、骨折延遲愈合或不愈合、二次骨折、內(nèi)固定松動(dòng)、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。

2.2 2組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較 在術(shù)后各指標(biāo)中,InterTAN 組在手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間這4個(gè)方面明顯優(yōu)于LCP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。而2組在骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后6月VAS評(píng)分和 Harris 評(píng)分等方面,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

3 討論

目前股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療方式比較多,而內(nèi)固定形式主要包括髓內(nèi)固定和髓外固定2種。作為髓內(nèi)和髓外固定的2個(gè)代表,InterTAN和LCP均為新近應(yīng)用于臨床不久的骨折內(nèi)固定設(shè)計(jì)。傳統(tǒng)的動(dòng)力髖螺釘為代表的髓外固定創(chuàng)傷較大,且不適宜處理內(nèi)側(cè)壁缺損的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折,可能出現(xiàn)置入失敗、骨折短縮、螺釘割出等并發(fā)癥。LCP為解剖型設(shè)計(jì),不剝離骨膜,減少骨折端血運(yùn)破壞,有利于骨折愈合。獨(dú)特的釘板設(shè)計(jì)結(jié)合緊密鎖定,且多枚螺釘相對(duì)于內(nèi)固定支架,能夠保證骨折的生物力學(xué)強(qiáng)度,對(duì)于骨質(zhì)疏松患者也能得到滿(mǎn)意固定強(qiáng)度,有效地避免切割、松動(dòng)等情況[6-7]。InterTAN是新型的股骨髓內(nèi)固定系統(tǒng),克服了傳統(tǒng)髓內(nèi)釘?shù)娜秉c(diǎn)[8],同時(shí)聯(lián)合拉力釘組合設(shè)計(jì)提供了更為穩(wěn)定的把持力,提高了機(jī)械強(qiáng)度，尤其是其較小的微創(chuàng)切口,對(duì)局部軟組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)[9],顯得更具吸引力。我們的研究也進(jìn)一步證實(shí),InterTAN組在切口長(zhǎng)度和出血量方面均明顯優(yōu)于LCP組,表明InterTAN系統(tǒng)在手術(shù)創(chuàng)傷方面更具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。此外InterTAN組在手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間方面同樣具有優(yōu)勢(shì),這可能是由于InterTAN操作較鋼板內(nèi)固定步驟少、操作簡(jiǎn)單,并且InterTAN屬于髓內(nèi)固定更加符合力學(xué)原理等因素有關(guān)。在2組術(shù)后的隨訪(fǎng)中我們發(fā)現(xiàn), LCP 組與InterTAN 組術(shù)后均獲得了滿(mǎn)意的療效,在骨折愈合時(shí)間與術(shù)后疼痛VAS評(píng)分和髖關(guān)節(jié)功能 Harris 評(píng)分上2組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異,2組術(shù)后的并發(fā)癥也未見(jiàn)有明顯的差異,筆者認(rèn)為 LCP與InterTAN 2種內(nèi)固定雖然原理不同,操作方式不同,但均能夠達(dá)到固定牢固,在不同類(lèi)型的股骨粗隆骨折中應(yīng)用都能達(dá)到較為滿(mǎn)意的效果。

表2 2組患者治療效果指標(biāo)的比較

注:與LCP組比較,*P<0.05,**P<0.01

雖然目前對(duì)于老年股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定物的選擇爭(zhēng)議較多[10],從2組術(shù)后觀(guān)察來(lái)看均取得了較好的臨床效果。但是InterTAN系統(tǒng)相對(duì)創(chuàng)傷更小,所以更具有優(yōu)勢(shì)。但對(duì)于股骨粗隆嚴(yán)重粉碎性骨折,InterTAN系統(tǒng)無(wú)法較好處理的骨折類(lèi)型,股骨近端解剖鎖定鋼板亦是較好的選擇。

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Effects of proximal femoral locking compression plate or InterTAN on intertrochanteric fracture in the elderly patients

LIYun-peng,LIUAi-hua,ZHANGYong-ming.DepartmentofOrthopedics,PingguDistrictHospitalofBeijing,Beijing101200,China

Objective To investigate the clinical efficacy of locking compression plate (LCP) or InterTAN on intertrochanteric fracture in the elderly patients. Methods From April 2011 to January 2014, LCP or InterTAN was used in 102 patients with intertrochanteric fracture. All patients had been followed up for 6 months. The therapeutic effect of the two groups were retrospectively analyzed. Results InterTAN group showed better results in operation bleeding volume,operation time, postoperative bedridden time and length of incision than LCP group(P<0.05 orP<0.01).There were no significant differences between two groups in fracture healing time, VAS score and Harris score (P>0.05). Conclusions Both InterTAN and LCP are suitable for intertrochanteric fractures among the elderly people. The choise of surgical approache should follow with the principle of individualization.

InterTAN; locking compression plate; intertrochanteric fracture

101200北京市,北京市平谷區(qū)醫(yī)院骨科

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.10.022

2015-02-05)