高潔 徐格林

卒中與頭痛

高潔 徐格林

徐格林 教授

卒中(stroke)是由供應(yīng)腦的血管突然破裂、阻塞、狹窄而造成腦組織血供障礙,并引起相應(yīng)神經(jīng)功能損傷的一組疾病。卒中可分為缺血性和出血性2大類。

頭痛(headache)一般指局限于頭顱上半部,包括眉弓、耳輪上緣和枕外粗隆連線以上部位的疼痛。根據(jù)頭痛發(fā)生的原因,可將其分為3大類:原發(fā)性頭痛、繼發(fā)性頭痛和顱神經(jīng)痛。常見的原發(fā)性頭痛有偏頭痛(migraine)、緊張型頭痛、叢集性頭痛等;常見的繼發(fā)性頭痛有顱腦外傷性頭痛、感染性頭痛、藥物戒斷性頭痛等。頭痛和卒中之間關(guān)系復(fù)雜,頭痛可以是卒中的前驅(qū)癥狀，也可以是卒中的主要臨床表現(xiàn)。頭痛可以作為卒中的一個危險因素，也可以作為一個后遺癥在卒中幸存者中長期存在。

1 頭痛作為卒中的危險因素

目前的臨床流行病學(xué)證據(jù)表明,先兆性偏頭痛可增加卒中的風(fēng)險。另外,多種繼發(fā)性頭痛也能增加卒中的風(fēng)險,其原因在于,卒中和頭痛具有共同的發(fā)病機制?，F(xiàn)有的研究也提示,無先兆偏頭痛一般不增加卒中風(fēng)險[1]。

1.1 偏頭痛與卒中 偏頭痛是臨床最常見的原發(fā)性頭痛,以發(fā)作性搏動樣頭痛為主要表現(xiàn),多為偏側(cè),一般持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天不等,可伴有惡心、嘔吐,光、聲刺激或日?；顒涌杉又仡^痛;安靜的環(huán)境、休息可緩解頭痛。偏頭痛多于兒童起病或青春期,中年達發(fā)病高峰,以女性多見[2]。根據(jù)有無先兆癥狀,偏頭痛可分為有先兆偏頭痛和無先兆偏頭痛。有先兆偏頭痛約占偏頭痛患者的10%,在頭痛之前或頭痛發(fā)生時,常以可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為先兆。最常見的先兆為視覺異常,如視物模糊、暗點、閃光、亮點、亮線或視物變形;其次為感覺異常;言語和運動性先兆少見。先兆癥狀一般在5～20 min內(nèi)逐漸形成,持續(xù)<60 min,不同先兆可相繼出現(xiàn)[2]。偏頭痛的發(fā)病機制目前尚無定論,但存在3種學(xué)說:血管學(xué)說、神經(jīng)學(xué)說和三叉神經(jīng)血管學(xué)說。根據(jù)血管學(xué)說,顱內(nèi)血管收縮引起偏頭痛的先兆癥狀,繼而顱內(nèi)外血管擴張,血管周圍組織產(chǎn)生血管活性多肽,并產(chǎn)生炎性反應(yīng),引起搏動性頭痛[3]。

臨床上觀察到,有些缺血性卒中(腦梗死)可緊隨著先兆性偏頭痛發(fā)生?，F(xiàn)有的研究證據(jù)支持先兆性偏頭痛作為缺血性卒中的一個獨立危險因素[4]?？诜茉兴帯⒊闊熀透哐獕嚎稍黾舆@種關(guān)聯(lián)性。盡管先兆性偏頭痛與缺血性卒中的關(guān)聯(lián)性在青年人中更加突出,但也有研究提示,偏頭痛與老年動脈粥樣硬化性卒中和心源性卒中也有關(guān)[5]。先兆性偏頭痛增加卒中風(fēng)險的機制目前尚不清楚,但有研究者推測多種機制可能涉及其中,如血管痙攣、血管夾層、小血管病、血抗磷脂抗體增高、血小板激活、心臟卵圓孔未閉和房間隔未閉等[4-5]。

先兆性偏頭痛與卒中的關(guān)聯(lián)性在女性更為突出。有大量臨床研究證實,女性先兆偏頭痛患者心腦血管事件風(fēng)險偏高;而女性無先兆偏頭痛患者心腦血管事件的風(fēng)險未必增加[5]。也有個別研究提示,與健康男性相比,男性偏頭痛患者心肌梗死的風(fēng)險有所增加[6]。

偏頭痛和顱內(nèi)出血發(fā)病風(fēng)險之間的關(guān)系目前仍是一個爭議熱點[5]。一項納入了8個研究的meta分析表明,女性偏頭痛 (OR=1.55;95%CI:1.16～2.07;P=0.003)以及<45歲女性偏頭痛(OR=1.57;95%CI:1.10～2.24;P=0.012)出血性卒中風(fēng)險均增加[5]。長期隨訪的大型隊列研究也表明,偏頭痛能增加出血性卒中的風(fēng)險[4]。

1.2 繼發(fā)性頭痛與卒中 巨細胞動脈炎是好發(fā)于顱外較大動脈的炎癥性疾病,是老年頭痛的一個重要病因。如未及時治療,巨細胞動脈炎可發(fā)展為缺血性卒中。這種卒中通常以后循環(huán)腦梗死為多見。顳淺動脈活檢若發(fā)現(xiàn)單核細胞與巨細胞浸潤,強烈提示巨細胞動脈炎。巨細胞動脈炎一旦診斷,使用大劑量激素(類固醇),往往能獲得較好的治療效果[6]。

2 頭痛作為卒中的表現(xiàn)

缺血性卒中和出血性卒中在急性期均可有頭痛現(xiàn)象。顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(CVT,也稱靜脈性卒中)往往以隱匿性頭痛為主要表現(xiàn)。動脈夾層、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、動靜脈瘺等導(dǎo)致的卒中,頭痛也是一個突出表現(xiàn)。對于有些缺血性或出血性卒中,由于明顯的局部神經(jīng)功能損害癥狀,往往會掩蓋頭痛癥狀。與遺傳有關(guān)的卒中,如常染色體顯性遺傳病合并皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病(CADASIL)和線粒體腦肌病伴乳酸血癥和卒中樣發(fā)作(MELAS),大多有偏頭痛樣表現(xiàn)[7-8]。

2.1 缺血性卒中與頭痛 缺血性卒中相對于出血性卒中其頭痛發(fā)生率稍低,頭痛多為持續(xù)性和壓迫性,一般為雙側(cè),且多位于前頭部,運動和咳嗽后往往加重,平均持續(xù)約4 d左右[5]。但在心源性卒中患者中,頭痛持續(xù)時間稍長[4]。

2.1.1 缺血性卒中的頭痛特點:缺血性卒中患者的頭痛形式多樣,可以是突發(fā)突止的電擊樣痛,可以是漸進的持續(xù)性脹痛,也可以是間歇性的陣發(fā)痛[10]。頭痛位置可涉及全頭部，也可局限在某一處。若頭痛以單側(cè)為主,則常位于腦部病變的對側(cè),但頭痛并不能作為定位診斷的可靠指標(biāo)。常見的頭痛性質(zhì)包括鈍痛、壓痛、刺痛或隱痛,燒灼痛或搏動痛較少見[5]。頭痛的嚴(yán)重程度在不同研究中報道不一。頭痛程度與卒中嚴(yán)重程度、梗死大小或卒中部位沒有相關(guān)性。早期的研究曾報道,頭痛是首發(fā)卒中早期神經(jīng)功能惡化的一個預(yù)測因素[10]。然而,最近的研究表明,伴有頭痛的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或小卒中其遠期預(yù)后更佳,血管性死亡的風(fēng)險也較低。卒中發(fā)生時伴有頭痛者死于心腦管事件的風(fēng)險也低,而且住院期間神經(jīng)功能惡化發(fā)生的概率也低[11]。

2.1.2 缺血性卒中伴發(fā)頭痛的影響因素:影響腦梗死后是否出現(xiàn)頭痛的因素很多，其中梗死部位、范圍和病因分型(TOAST)是最主要的決定因素。動脈夾層引起的腦梗死和CVT導(dǎo)致的皮質(zhì)梗死更容易出現(xiàn)頭痛;而腦小血管病引起的腔隙性腦梗死頭痛相對少見。文獻報道的缺血性卒中伴頭痛的比例為7.4%～27%,TIA發(fā)作同時伴頭痛的比例為16%～36%,這種差異反映出各研究納入患者的不一致性[12]。除了上述主要因素外,女性、既往有偏頭痛病史、年齡偏低、小腦梗死和血壓偏低等患者在卒中發(fā)生時更容易出現(xiàn)頭痛[13]。

雖然傳統(tǒng)觀點認為頭痛更容易出現(xiàn)在心源性卒中患者中,但最近的研究表明,心源性卒中和大動脈粥樣硬化性卒中在發(fā)病時出現(xiàn)頭痛的比例幾乎沒有差異。有證據(jù)表明,后循環(huán)腦梗死伴有頭痛的比例高于前循環(huán)腦梗死[14]。

2.2 出血性卒中與頭痛 相對于缺血性卒中,出血性卒中更容易出現(xiàn)頭痛,頭痛程度也往往更為劇烈。血液進入蛛網(wǎng)膜下腔會產(chǎn)生腦膜刺激征,腦出血導(dǎo)致大幅顱內(nèi)壓增高,顱壓增高的速度也較快,這是出血性卒中頭痛表現(xiàn)更為突出的主要原因。

2.2.1 腦出血:腦出血發(fā)病時頭痛的發(fā)生率為34.4%～58%[15]。在年輕女性、幕下出血或腦葉出血時,頭痛出現(xiàn)的比例更高。腦出血發(fā)病時頭痛多為雙側(cè)性,在出血2 d內(nèi)可伴有惡心、嘔吐等癥狀。這些癥狀甚至可早于局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀。影像學(xué)上有腦膜炎癥反應(yīng)或格拉斯哥昏迷評分<10分的腦出血患者,更容易出現(xiàn)劇烈頭痛。腦出血頭痛的平均持續(xù)時間為4 d左右[16]。典型的腦出血頭痛較為劇烈。頭痛原因多與出血導(dǎo)致的顱內(nèi)占位效應(yīng)有關(guān),急劇升高的顱內(nèi)壓可壓迫和牽拉腦膜和腦室系統(tǒng),同時反射性引起血壓升高[17]。

2.2.1 蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH):頭痛是SAH常見的臨床表現(xiàn)。SAH引起的頭痛往往非常劇烈,并伴有惡心、嘔吐等腦膜刺激癥狀。頭痛的性質(zhì)曾被用于區(qū)分SAH的病因。在荷蘭開展的一項研究中,雷擊樣劇烈頭痛被認為與動脈瘤性SAH有關(guān),而稍輕微的頭痛被認為與良性中腦周圍出血有關(guān)。在動脈瘤性SAH患者中,50%在發(fā)病瞬間出現(xiàn)頭痛,19%在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛?？砂橛幸庾R喪失(26%)、短暫的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀(33%)、癲沎發(fā)作(7%)、復(fù)視(5%)和嘔吐(69%)。相比之下,中腦周圍出血的患者同步頭痛(35%)、意識喪失(4%)或短暫的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀(9%)出現(xiàn)的比例要小很多。但是,雷擊樣頭痛并非SAH的特異性癥狀,也可見于某些良性頭痛患者[18]。

據(jù)報道,有15%～60%的SAH在發(fā)病前數(shù)天到數(shù)周曾出現(xiàn)明顯頭痛,但其臨床意義和機制尚未明確。在SAH之前的頭痛可能是由于動脈瘤大小的改變或少量出血所致。臨床研究表明,發(fā)生在SAH之前的頭痛,多表現(xiàn)為突然發(fā)生的劇烈頭痛,這種頭痛往往是患者從未經(jīng)歷過的,性質(zhì)和強度難以描述,持續(xù)時間>1 h,一般發(fā)生在SAH之前4周之內(nèi)。具有雷擊樣頭痛的SAH患者,其短期再出血的風(fēng)險比無頭痛患者高10倍,而且其死亡率也偏高[19]。

2.3 CVT與頭痛 頭痛是CVT患者最常見的主訴。在15%～40%的CVT患者中,頭痛可能是唯一的臨床表現(xiàn)。CVT患者的頭痛沒有典型模式,在多數(shù)患者中為彌漫性或雙側(cè)性頭痛,但也可以是類似偏頭痛的單側(cè)搏動樣頭痛[19]。

2.4 其他腦血管疾病與頭痛 一些特殊病因的腦血管疾病或綜合征,也會出現(xiàn)頭痛癥狀。由于這些腦血管疾病并不一定有局灶性神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn),因此,這些疾病不能全部歸入腦卒中的范疇。

2.4.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)血管炎與頭痛:原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎 (primary angiotis of CNS,PACNS),其神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)具有很高的多樣性,但多數(shù)患者具有頭痛癥狀。PACNS頭痛可由血管炎直接導(dǎo)致;也可因繼發(fā)的出血性或缺血性卒中間接引起。PACNS導(dǎo)致炎性細胞因子釋放,刺激三叉神經(jīng)痛覺感受器,經(jīng)腦干和丘腦傳輸?shù)酱竽X皮層和邊緣系統(tǒng),形成頭痛的感覺。PACNS頭痛沒有固定的模式,頭痛可在病程中發(fā)生變化,頭痛可以是輕微的,漸進的,部分患者可自行緩解[20]。

2.4.2 可逆性腦血管收縮綜合征(reversible cerebral vasoconstriction syndrome,RCVS)與頭痛:RCVS是一組以雷擊樣頭痛為主要臨床表現(xiàn),伴或不伴局灶性神經(jīng)功能缺損或癲沎發(fā)作的臨床綜合征。RCVS的病理基礎(chǔ)是腦部動脈的可逆性收縮,多于發(fā)病后3月內(nèi)恢復(fù)。RCVS常見的類型包括Call-Fleming綜合征、產(chǎn)后腦血管病、藥物性腦血管病、良性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管病等。雷擊樣頭痛是RCVS的常見臨床表現(xiàn),可出現(xiàn)在95%～100%的病例中[21]。盡管沒有明顯的血管炎癥,RCVS可伴有顱外動脈夾層,使其頭痛的臨床表現(xiàn)復(fù)雜化。RCVS是一種自限性疾病,對鈣通道阻滯劑比較敏感,多數(shù)患者預(yù)后良好。RCVS常見的并發(fā)癥包括腦梗死(4%～40%),腦出血(6.20%),SAH(22%～34%)等。有這些并發(fā)癥的RCVS往往提示預(yù)后不良。

2.4.3 可逆性后部腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome,PRES)：PRES或稱可逆性后部腦白質(zhì)變性綜合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome,RPLS),臨床以頭痛、意識改變、視覺障礙、癲沎和局部神經(jīng)功能缺損為主要表現(xiàn)。在不同年齡段的PRES患者中,頭痛都是常見癥狀,但頭痛更多見于女性PRES患者。頭痛的特征取決于病因以及是否有腦梗死、腦出血、SAH等并發(fā)癥。PRES患者出現(xiàn)腦梗死是不可逆腦損傷和不良預(yù)后的早期指征之一[22]。

2.4.4 妊娠期腦血管疾病與頭痛：在孕期和產(chǎn)褥期,可能會出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性頭痛。這一時期繼發(fā)性頭痛往往與卒中有關(guān),因為孕產(chǎn)期是卒中風(fēng)險較高的一個時期,在產(chǎn)后6月內(nèi),腦梗死和腦出血的風(fēng)險均顯著增加。另外,孕產(chǎn)期也是原發(fā)性頭痛的高發(fā)期。有研究表明,孕期頭痛的發(fā)生率高達35%[23]。在孕期和生產(chǎn)后,血壓升高或降低均可引起頭痛,但頭痛也可能與其他因素有關(guān)。頭痛是妊娠期高血壓(HDP)的一個常見癥狀。子沎、先兆子沎、HELLP綜合征(溶血、肝酶升高和低血小板計數(shù))等患者也常有頭痛表現(xiàn),這些疾病也進一步增加了妊娠相關(guān)卒中的風(fēng)險,尤其在圍產(chǎn)期。HDP頭痛一般為程度不一的全頭痛。HDP還可增加未來卒中的風(fēng)險[24]。

3 總結(jié)

頭痛有時會掩蓋輕微的卒中癥狀,造成診斷和治療的延誤;相反,有些伴有神經(jīng)功能缺損癥狀的頭痛又可能被誤診為卒中,并實施溶栓治療。而在一些頭痛合并神經(jīng)功能缺損的腦血管疾病,如PRES或CVT中,靜脈溶栓可能會增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險。因此,對伴有頭痛的卒中患者應(yīng)鑒別其可能病因。某些頭痛會增加急性卒中的風(fēng)險,頭痛也可能預(yù)示即將到來的腦血管事件。卒中發(fā)病期和發(fā)病后伴有的嚴(yán)重頭痛可能影響患者的康復(fù)。區(qū)別頭痛是由于卒中所致,或由其他疾病所致是非常重要的,這樣才能有效地開展針對性的干預(yù)。

[1] Dafer RM. Migraine and the risk of stroke[J]. Dis Mon，2015，61(6):223-228.

[2] Semenov IA. Migraine headaches[J]. Dis Mon, 2015,61(6):218-222.

[3] Guidetti D, Rota E, Morelli N,et al. Migraine and stroke: “vascular” comorbidity[J]. Front Neurol, 2014,5:193.

[4] Kurth T, Chabriat H, Bousser MG,et al. MG Migraine and stroke: a complex association with clinical implications[J].Lancet Neurology, 2012, 11(1): 92-100.

[5] Tietjen GE. The risk of stroke in patients with migraine and implications for migraine management[J].CNS Drugs, 2005, 19(8): 683-692.

[6] Kurth T, Gaziano JM, Cook NR, et al. Migraine and risk of cardiovascular disease in women[J].JAMA, 2006, 296(3): 283-291.

[7] Tikka S, Baumann M, Siitonen M,et al. CADASIL and CARASIL[J].Brain Pathol,2014,24(5):525-544.

[8] Yoshida T, Ouchi A, Miura D,et al. MELAS and reversible vasoconstriction of the major cerebral arteries[J]. Intern Med, 2013,52(12):1389-1392.

[9] Li H, Ying Y. Association between ischemic stroke and migraine in elderly Chinese: a case—control study[J].BMC Geriatrics, 2013, 13: 1-4.

[11]Chen PK, Chiu PY, Tsai IJ, et al. Onset headache predicts good outcome in patients with first-ever ischemic stroke[J]. Stroke, 2013, 44(7): 1852-1858.

[12]Koudstaal PJ, Van GJ, Kappelle LJ. Headache in transient or permanent cerebral ischemia. Dutch TIA Study Group[J]. Stroke, 1991, 22(6): 754-759.

[13]Tentschert S, Wimmer R, Greisenegger S,et al. Headache at stroke onset in 2196 patients with ischemic stroke or transient ischemic attack[J]. Stroke, 2006, 36(2): e1-e3.

[14]Arboix A, Massons J, Oliveres M, et al. Headache in acute cerebrovascular disease: a prospective clinical study in 240 patients[J].Cephalalgia, 1994, 14(1): 37-40.

[15]Leira R, Castellanos M, Alvarez-Sabín J,et al. Headache in cerebral hemorrhage is associated with inflammatory markers and higher residual cavity[J]. Headache, 2005, 45(9): 1236-1243.

[16]Verdelho A, Ferro JM, Melo T,et al. Headache in acute stroke. A prospective study in the first 8 days[J]. Cephalalgia, 2008, 28(4): 346-354.

[17]Abadie V, Jacquin A, Daubail B, et al. Prevalence and prognostic value of headache on early mortality in acute stroke: the Dijon Stroke Registry[J]. Cephalalgia, 2014,34(11): 938-939.

[18]Linn FH, Rinkel GJ, Algra A, et al. Headache characteristics in subarachnoid haemorrhage and benign thunderclap headache[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1998, 65(5): 791-793.

[19]Beck J, Raabe A, Szelenyi A, et al. Sentinel headache and the risk of rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]. Stroke, 2006, 37(11): 2733-2737.

[20]Oon S, Roberts C, Gorelik A, et al. Primary angiitis of the central nervous system: experience of a Victorian tertiary-referral hospital[J]. Intern Med J, 2013, 43(6): 685-692.

[21]Cheng YC, Kuo KH, Lai TH. A common cause of sudden and thunderclap headaches: reversible cerebral vasoconstriction syndrome[J]. J Headache Pain, 2014, 15: 263-263.

[22]Legriel S, Schraub O, Azoulay E, et al. Determinants of recovery from severe posterior reversible encephalopathy syndrome[J].PLOS One, 2012,7(9): e44534-e44534.

[23]Melhado EM, Maciel JA Jr, Guerreiro CA.Headache during gestation: evaluation of 1101 women[J].Can J Neurol Sci, 2007, 34(2): 187-192.

[24]Wang IK, Chang SN, Liao CC, et al. Hypertensive disorders in pregnancy and preterm delivery and subsequent stroke in Asian women: a retrospective cohort study[J]. Stroke, 2011,42(3):716-721.

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2015-09-06)