符曉蘇

·專題論壇·

前言
——警惕頭痛癥狀中的隱患

符曉蘇

符曉蘇 主任醫(yī)師

通常將局限于頭顱上半部,包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛統(tǒng)稱頭痛。頭痛是臨床上最常見的一種癥狀,每天神經科門診的病人中大約有10%～20%是因頭痛而來就診的,如何識別頭痛癥狀中的隱患是臨床醫(yī)師需特別關注的。

頭痛病因繁多,大致可分為原發(fā)性和繼發(fā)性2類。前者不能歸因于某一確切病因,也可稱為特發(fā)性頭痛,常見的如偏頭痛、緊張型頭痛;后者病因可涉及各種顱內病變如腦血管疾病、顱內感染、顱內占位病變、顱腦外傷、全身疾病如急性感染、中毒、發(fā)熱、濫用精神活性藥物等。

頭痛診斷時,應特別注意詢問與頭痛有關的線索和某些特征性情況,病史對頭痛的診斷尤為重要。

1 起病的急緩

1.1 急性發(fā)作性 突發(fā)劇烈性頭痛,首先應懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血;突發(fā)頭痛伴有呼吸道、消化道感染的前驅癥狀,起病時有發(fā)熱、皮疹,應警惕顱內感染; 突發(fā)頭痛亦見于頭部外傷、腰穿后頭痛等。

1.2 慢性進行性 顱內壓增高及一些慢性毒血癥的頭痛,其特點為早期晨起即呈劇痛,常伴有惡心、嘔吐,以后即逐漸減輕,第2天同樣的規(guī)律又重現(xiàn),屬此類型者,有顱內腫瘤、腦膿腫、硬膜下血腫、尿毒癥、鼻竇炎及其他中毒狀態(tài)等。

2 頭痛發(fā)生時間與持續(xù)時間

某些頭痛在特定的時間發(fā)生,例如:(1)有先兆的偏頭痛。多發(fā)生于清晨或白天,約半小時疼痛程度達到頂點,不經治療持續(xù)4～24 h或更長,一般數(shù)周發(fā)作1次,1周發(fā)作數(shù)次者罕見。(2)典型叢集樣頭痛。發(fā)生在入睡后1～2 h或白天固定的時間,持續(xù)數(shù)周至數(shù)月,單次發(fā)作一般持續(xù)10～30 min。(3)顱內腫瘤所致頭痛?？稍诎滋旎蛲黹g任何時間發(fā)作,持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時。(4)數(shù)年規(guī)律性、反復發(fā)作的頭痛，多為血管性或緊張性頭痛。血管性頭痛為劇烈搏動性頭痛伴嘔吐,緊張性頭痛多持續(xù)數(shù)周、數(shù)月甚至更長時間,程度變化不定。

3 頭痛誘發(fā)或緩解因素

頭痛可與特定的生物學事件相關,即存在促發(fā)或緩解因素。例如:(1)血管性、高顱壓性、顱內感染性頭痛以及鼻竇炎和腦腫瘤后致頭痛常在咳嗽、噴嚏、大笑、搖頭、俯首和彎腰等動作后加劇; (2)低顱壓性頭痛常在臥床時減輕、直立時加重;叢集性頭痛則在直立時緩解; (3)按摩頸肌可明顯減輕者多為慢性或職業(yè)性頸肌痙攣性頭痛; (4)月經期前出現(xiàn)程度較輕的規(guī)律性頭痛發(fā)作(經前期緊張)常見于偏頭痛發(fā)作; (5)高血壓性頭痛類似腦腫瘤,多清晨時明顯,激動或情緒緊張可誘發(fā); (6)鼻竇炎所致頭痛發(fā)作時間如同定點樣準時,多于睡醒后或上午10時發(fā)作,彎腰及氣壓改變時會加劇; (7)眼疲勞性頭痛因長時間閱讀書籍、凝視耀眼的車燈或注視電視、電腦屏幕等原因所致,閉目休息或經過一夜睡眠之后可明顯減輕;(8)壓迫頸總動脈、顳淺動脈可使頭痛暫時減輕或緩解,是偏頭痛和顱外動脈擴張性頭痛的特征。

4 注意頭痛伴隨癥狀和體征

伴劇烈嘔吐者見于顱內壓增高,如腦炎、腦膜炎等;頭痛開始發(fā)作時有閃光、暗點、偏盲等先兆癥狀,嚴重時嘔吐,嘔吐后頭痛減輕,此為偏頭痛;頭痛伴眩暈,見于小腦腫瘤,椎-基底動脈供血不足等;慢性、進行性頭痛伴神情呆滯,表情淡漠或者欣快感者,應該注意額葉腫瘤可能;頭痛劇烈,神志逐漸不清,應該注意腦疝的發(fā)生;頭痛伴復視、嘔吐、發(fā)熱的青壯年,應該注意是否有腦膜炎可能;進行性慢性頭痛,伴視神經乳頭水腫或出血,應考慮顱內占位性病變或高血壓性腦病。

除詳細的病史外,全面的內科和神經系統(tǒng)體檢是非常必要的,應針對性的選用相關輔助檢查:腦脊液檢查對顱內炎癥及出血性病變有決定性價值,但有顱內壓增高時不可輕易施行,顱壓偏低者有低壓性頭痛可能;血管性疾病、顱內感染、顱內占位性病變可考慮做腦電圖(EEG),經顱多普勒超聲(TCD),影像學檢查(CT、MRI、DSA)、放射性核素腦掃描(SPECT)等;血、尿常規(guī),血清的反應素絮狀試驗(vDRL)、螺旋體熒光抗體吸附試驗、空腹血糖有助于檢查是否有全身感染、貧血、神經梅毒及糖尿病等。

頭痛的防治原則包括病因治療、對癥治療和預防性治療。對于病因明確的病例應盡早去除病因,如顱內感染應抗感染治療,顱內高壓者宜脫水降顱壓,顱內腫瘤需手術切除等。對于病因不能立即糾正的繼發(fā)性頭痛及各種原發(fā)性頭痛急性發(fā)作,則進行對癥治療:可使用除嗎啡類以外的止痛藥物,如各種解熱鎮(zhèn)痛劑,可根據(jù)病情頓服或短期每日2～3次服用,嚴重者可少量服用可待因、顱通定或二氫埃托啡等,以終止或減輕頭痛癥狀。對焦慮煩躁者可酌情加用各種鎮(zhèn)靜劑或安定劑。對抑郁表現(xiàn)者加用抗抑郁藥物。同時亦應對頭痛伴隨癥狀如眩暈、嘔吐等予以適當?shù)膶ΠY治療。對慢性頭痛呈反復發(fā)作者應給予適當?shù)念A防性治療,以防頭痛頻繁發(fā)作。

210024江蘇省南京市，江蘇省老年醫(yī)院神經科

R 747.2

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.10.001

2015-09-10)