韓慧，楊山虹，黃福達(dá)，張秀明

(中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，廣東 中山528403)

貧血是最常見的臨床癥狀之一，然而它不是一種獨(dú)立的疾病，而是一種臨床表現(xiàn)[1]，許多系統(tǒng)疾病均可并發(fā)貧血，可以是造血器官的疾病也可以是其他系統(tǒng)疾病。要想明確診斷，必須查明其發(fā)生的原因，而實(shí)驗(yàn)室檢查在其診斷以及治療評價(jià)中發(fā)揮重要作用。本研究對我院160例初診為貧血并且懷疑造血系統(tǒng)疾病的患者進(jìn)行形態(tài)學(xué)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至12月在本院初診為貧血查因收治入院，并懷疑造血系統(tǒng)疾病的160例患者作為研究對象，這些患者均有不同程度的面色蒼白、乏力、納差等貧血癥狀，其中男62例，女98例，年齡6個(gè)月～85歲，平均43歲。

1.2 方法

1.2 .1常規(guī)檢查 所有患者均采血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、生化、外周血細(xì)胞形態(tài)分析，并選取髂骨或胸骨進(jìn)行骨髓穿刺，制備涂片進(jìn)行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析，根據(jù)臨床癥狀同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的血清鐵、鐵蛋白、葉酸、維生素B12以及溶血項(xiàng)目等檢查。

1.2 .2細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析 外周血及骨髓涂片均進(jìn)行瑞氏-吉姆薩染色，在顯微鏡下觀察計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞，依據(jù)《血液學(xué)診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合診斷[2]。

1.2 .3細(xì)胞組織化學(xué)染色 包括鐵染色、過氧化物酶染色(POX)、糖原染色(PAS)以及堿性磷酸酶染色(ALP)，試劑來源于珠海貝索生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的染色液，具體步驟參照其各自的說明書。

2 結(jié)果

160 例患者中，造血系統(tǒng)良性疾病共111例，占69.4%，其中缺鐵性貧血(IDA)最常見，其次是溶血性貧血(HA)和巨幼細(xì)胞性貧血(MgA)；造血系統(tǒng)惡性疾病37例，占23.1%，最多的是骨髓增生異常綜合癥(MDS)，其次是急性白血病M3和M2；非造血系統(tǒng)疾病中有10例是正常骨髓象。具體疾病的構(gòu)成見表1。

3 討論

貧血是臨床常見的一種表現(xiàn)，它是由多種原因引起的外周血單位容積內(nèi)血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容低于本地區(qū)、相同年齡和性別的人群的參考范圍下限的一種癥狀[3]。根據(jù)骨髓有核細(xì)胞增生情況，貧血可以分為增生性貧血，如IDA、MgA、HA；增生不良性貧血，如再生障礙性貧血(AA)等。貧血的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，各種系統(tǒng)疾病均可以引起紅細(xì)胞破壞加速或生成減少而導(dǎo)致貧血，可以是血液系統(tǒng)良性疾病，也可以是血液系統(tǒng)惡性疾病。

本研究結(jié)果顯示引起貧血的主要病因是造血系統(tǒng)良性疾病，最常見的是IDA，占43.1%，外周血細(xì)胞形態(tài)顯示紅細(xì)胞大小不均，體積多偏小，中心淡染區(qū)擴(kuò)大，骨髓有核細(xì)胞增生活躍，屬于增生性貧血骨髓象，幼紅細(xì)胞表現(xiàn)為“核老質(zhì)幼”的特點(diǎn)，鐵染色表現(xiàn)為細(xì)胞外鐵消失，內(nèi)鐵減低。HA和MgA也比較常見，前者多由紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷或者外在因素所致，除了有增生性貧血骨髓象一般特征外，還需要靠其它溶血相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床特點(diǎn)才能確診。MgA表現(xiàn)為骨髓粒、紅二系有二系或一系呈巨幼樣變，有核紅細(xì)胞體積增大，巨早幼紅易見，多表現(xiàn)為核增大明顯，成熟紅細(xì)胞中多見異形紅細(xì)胞增多，大部分易見胖桿和多分葉核粒細(xì)胞，外周血表現(xiàn)為紅細(xì)胞大小不等，體積多偏大，細(xì)胞形態(tài)學(xué)對MgA的診斷具有重要價(jià)值，結(jié)合葉酸或維生素B12檢測結(jié)果，診斷MgA并不難。雖然特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)以血小板減少為首發(fā)癥狀，但有些患者在合并其他疾病的情況下貧血也是其臨床特征之一，骨髓象顯示巨核細(xì)胞明顯增多，但產(chǎn)生血小板的巨核細(xì)胞明顯減少或缺乏，也就是所說的巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板不良。

表1 以貧血為初診癥狀的疾病構(gòu)成比及外周血象、骨髓象特征

許多造血系統(tǒng)的惡性疾病患者往往以出現(xiàn)面色蒼白、乏力等癥狀就醫(yī)，本研究結(jié)果顯示MDS和急性白血病也較常以貧血為首發(fā)表現(xiàn)，分別占6.9%和12.5%。MDS的血液學(xué)表現(xiàn)異常復(fù)雜，涉及到一系或多系細(xì)胞發(fā)育異常，紅系有核細(xì)胞多數(shù)明顯增生，核漿發(fā)育不平衡，可見巨幼樣變，如核碎裂、核出芽、雙核或多核幼紅細(xì)胞；粒系可見假Pelger-Huet畸形核以及巨晚幼、桿狀核粒細(xì)胞，MDS-RA與MgA的鑒別比較困難，有文獻(xiàn)報(bào)道[4]兩者的鑒別，除了上述的特征外，MDS巨幼變不如MgA典型，而MDS易見雙核粒，淋巴樣小巨核細(xì)胞對MDS更具有診斷價(jià)值。骨髓及外周血細(xì)胞形態(tài)檢查對急性白血病的診斷具有重要意義，只要顯微鏡下能觀察到白血病細(xì)胞并達(dá)到一定比例即可診斷急性白血病，本研究可以看到以貧血首發(fā)的類型有M3、M2和ALL，另外MM和AA也可以見到。

貧血雖然是很常見的一種表現(xiàn)，但是它背后隱藏的是復(fù)雜的疾病類型，所以要詳細(xì)詢問病史及體格檢查，結(jié)合相關(guān)的輔助檢查進(jìn)行診斷，以防延誤治療造成嚴(yán)重后果。外周血[5]及骨髓細(xì)胞形態(tài)檢查是診斷貧血最基本也是最重要的方法，此方法操作簡便，不需要特殊儀器，只要有一定的形態(tài)經(jīng)驗(yàn)就能對血細(xì)胞形態(tài)做出正確評估，能快速地為臨床提供可靠的診斷依據(jù)。根據(jù)本研究結(jié)果，在遇到貧血患者時(shí)，首先考慮造血系統(tǒng)良性疾病，其次考慮惡性疾病，但非造血系統(tǒng)疾病也要引起重視，結(jié)合病史力求做出正確診斷。

[1]沈志祥,陳鈺,李軍民.簡明臨床血液病學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2002:299-300.

[2]張之南,沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].第3版.北京:科學(xué)出版社,2007:8.

[3]許文榮,王建中.臨床血液學(xué)與檢驗(yàn)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:170-180.

[4]邢穎.難治性貧血和巨幼細(xì)胞性貧血形態(tài)學(xué)分析比較[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,9(33):8116-8117.

[5]田露,湯萌,程愛香.血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查在臨床工作中的應(yīng)用和體會[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2010,28(5):527.