林莎，陳保德，沈舒施

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江 杭州310003)

蛋白尿是糖尿病微血管病變的常見并發(fā)癥，臨床上，微量蛋白尿(Microalbuminuria,MAU)已作為糖尿病腎病的早期診斷指標(biāo)[1]。大量的臨床和基礎(chǔ)研究證實(shí)蛋白尿不僅與慢性腎病的進(jìn)展相關(guān)，而且是全身內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷和小血管病變的重要標(biāo)志[2，3]。目前認(rèn)為糖尿病微血管病變與多個(gè)臨床因素有關(guān)，包括高血糖、高血壓、脂代謝紊亂和維生素D不足等[4,5],這些因素可能與糖尿病患者尿白蛋白水平相關(guān)，然而影響糖尿病患者尿白蛋白水平的因素的研究相對(duì)較少，且結(jié)果存在爭(zhēng)議。鑒于此，本研究調(diào)查了與糖尿病患者尿白蛋白水平相關(guān)的因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2012年9月-2013年9月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的患者90例，所有患者均符合1999年WHO制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)尿路感染患者；(2)妊娠期或月經(jīng)期女性患者；(3)研究期間接受維生素D相關(guān)藥物治療的患者；(4)GFR＜30 ml/min/1.73m2的患者。上述90例患者，男性44例，女性46例；年齡41~84歲，平均59歲；UACR≥30mg/g患者44例，＜30mg/g患者46例。

1.2 方法

1.2 .1一般檢查情況 內(nèi)容包括性別、年齡、人體指數(shù)(體重、身高、血壓等)，既往史和藥物史等。以上操作均由內(nèi)分泌科專職醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行。

1.2 .2生化代謝指標(biāo) 所有受試者均于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜坐15min后采集靜脈血，分離血清后測(cè)定hsCRP、GLU、HbA1c、TG、TC、HDL-C、UA、VitD、PTH、肌酐(Cr)等指標(biāo)，同時(shí)取尿液標(biāo)本進(jìn)行尿白蛋白(UAlb)、尿Cr檢測(cè)。hsCRP、UAlb測(cè)定采用雅培公司的生化儀，型號(hào)為 REROSET,GLU、TG、TC、HDL-C、UA、Cr測(cè)定采用Hitchai 7600自動(dòng)生化分析儀，HbA1c測(cè)定采用TOSOH G8全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀，VitD、PTH測(cè)定采用羅氏E170全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀。GFR根據(jù)sMDRD公式計(jì)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，單因素、多因素均采用Logistic回歸分析，P＜0.05判斷為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)因素的分組標(biāo)準(zhǔn)及編碼原則 各相關(guān)因素的分組標(biāo)準(zhǔn)與編碼原則見表1。

表1 因素分組標(biāo)準(zhǔn)與編碼原則

2.2 影響2型糖尿病患者UACR水平的單因素Logistic分析 單因素Logistic回歸顯示hsCRP、HbA1c、TG、UA、VitD、GFR 等因子與 2型糖尿病患者 UACR 水平有關(guān)(P＜0.05)，見表 2。

表2 影響2型糖尿病患者UACR水平的單因素Logistic分析

2.3 影響2型糖尿病患者UACR水平的多因素Logistic分析 采用向前逐步引入法，校正混雜影響因素后，多因素Logistic回歸分析顯示HbA1c、VitD、GFR等因子與2型糖尿病患者UACR水平具有獨(dú)立相關(guān)性(P＜0.05)，見表 3。

表3 影響2型糖尿病患者UACR水平的多因素Logistic分析

3 討論

糖尿病微血管病變是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，其典型病理改變包括微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚等，主要發(fā)生于視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)、心肌等組織，其中尤以糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變最為多見。目前臨床上篩查糖尿病早期腎損傷的主要指標(biāo)為UACR，因?yàn)樗欠从衬I小球內(nèi)皮功能受損的一個(gè)重要標(biāo)志，亦是反映腎臟受血流動(dòng)力學(xué)和血管病變的敏感指標(biāo)。

在本研究中，通過(guò)單因素Logistic回歸分析，結(jié)果可見 hsCRP、HbA1c、TG、UA、VitD、GFR 等因子與2型糖尿病患者UACR水平有關(guān)(P＜0.05)。值得注意的是，上述因子之間可能存在相互影響，掩蓋了彼此與UACR水平的真實(shí)關(guān)系。當(dāng)把這些因子放在一起，通過(guò)多因素Logistic回歸分析，各協(xié)同因素的影響被校正，我們發(fā)現(xiàn)只有HbA1c、VitD、GFR等因子與2型糖尿病患者UACR水平具有獨(dú)立相關(guān)性(P＜0.05)，且HbA1c與UACR水平正相關(guān)，也就是患者HbA1c越高，其UACR水平升高的風(fēng)險(xiǎn)就越高；反之，VitD、GFR與UACR水平負(fù)相關(guān)(β=-0.056 和 β=-0.030)，也就是當(dāng)患者 VitD、GFR降低時(shí)，其UACR水平升高的風(fēng)險(xiǎn)才越高。

HbA1c與2型糖尿病腎病的關(guān)系目前已經(jīng)被多項(xiàng)研究證實(shí)[7]。一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)HbA1c水平升高與2型糖尿病患者微血管并發(fā)癥存在廣泛聯(lián)系[8]。GFR降低提示腎臟病變或供血不足，李青等[9]報(bào)道無(wú)論是微量蛋白尿還是大量蛋白尿的糖尿病患者，其GFR均與UAlb水平呈負(fù)相關(guān)。VitD與糖尿病患者大血管病變的關(guān)系已被確認(rèn)，然而與小血管病變的關(guān)系有待進(jìn)一步證實(shí)。de Boer IH等在美國(guó)第三次健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(NHANES III)中發(fā)現(xiàn)，在校正了年齡、性別、種族、吸煙、腎功能等因素后，患者VitD水平越低，其罹患糖尿病腎病的風(fēng)險(xiǎn)越高[10]。然而，Joergensen等在一項(xiàng)前瞻性隨訪研究中發(fā)現(xiàn)1型糖尿病患者VitD狀態(tài)與大血管病變及死亡率相關(guān)，而與微血管病變的進(jìn)展沒有關(guān)系[11]。Teng等對(duì)51 037例血液透析患者連續(xù)觀察2年，用靜脈注射VitD可使治療組心血管病死亡率大大降低[12]。盡管大量研究表明活性VitD能夠改善心血管功能和延緩慢性腎臟病患者的腎衰竭進(jìn)程，但在糖尿病患者未出現(xiàn)心血管等大血管病變或腎功能嚴(yán)重受損之前，VitD水平下降是否與糖尿病微血管病變及蛋白尿進(jìn)程相關(guān)仍然存在爭(zhēng)議[13]。

糖尿病腎病發(fā)生的早期階段即微量蛋白尿階段，腎臟的病變是可以逆轉(zhuǎn)的，控制危險(xiǎn)因素對(duì)于預(yù)防和阻止糖尿病患者微血管的病變，減少終末期腎病的發(fā)生具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者HbA1c、VitD和GFR與糖尿病腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，因此，合理控制血糖，適當(dāng)補(bǔ)充體內(nèi)VitD和維持GFR有助于防止糖尿病微血管病變和糖尿病腎病的發(fā)生。

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