劉俊華 朱紅麗
近年來,隨著剖宮產(chǎn)、子宮畸形矯治、子宮肌瘤剔除、多次人/藥流和反復(fù)宮腔內(nèi)施術(shù)患者增加,瘢痕子宮妊娠者越來越多。子宮瘢痕部妊娠(CSP)是瘢痕子宮妊娠的罕見類型,盡管其發(fā)生率僅為0.45‰[1],但其嚴(yán)重的并發(fā)癥和危險性卻不能不引起人們的重視。
瘢痕子宮婦女再次妊娠時,在早期,CSP的發(fā)生率明顯升高;在中、晚期,胎盤前置、粘連、植入和早剝的發(fā)生率顯著增加,子宮破裂風(fēng)險和再次剖宮產(chǎn)率也顯著增加,且胎兒窘迫和死產(chǎn)也可能與之有關(guān)[2]。
瘢痕子宮妊娠患者,在流/引產(chǎn)時易出現(xiàn)流產(chǎn)不全、子宮穿孔和(或)破裂、大出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥;重者可危及母兒的生命。
手術(shù)切除子宮是治療瘢痕子宮妊娠(包括CSP)的最有效的方法,但對于想保留子宮和有再生育要求者來說,該法卻不能使用。盲目刮宮又可引發(fā)多種嚴(yán)重而危險的并發(fā)癥。因此,目前尚無一種被認(rèn)為是完全可靠的終止瘢痕子宮妊娠(包括CSP)的方法。
2.1 早期妊娠終止法 早在1988年,法國就開始生產(chǎn)和使用米非司酮流產(chǎn)。然而,在加拿大、少數(shù)南美國家和美國,卻用治療癌癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、異位妊娠和其他疾病的氨甲喋呤與米索前列醇配伍實施藥物流產(chǎn)。由于氨甲喋呤可增加繼續(xù)妊娠時胎兒畸形的風(fēng)險,隨后被禁用。2003年,世界衛(wèi)生組織(WHO)已經(jīng)制定出藥物流產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范;2004年10月,國際藥物流產(chǎn)聯(lián)盟(ICMA)在約翰內(nèi)斯堡舉行會議,在全世界范圍內(nèi)推廣安全的藥物流產(chǎn)。
英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院(RCOG)、WHO、ICMA一致推薦使用米非司酮(RU 486)配伍米索前列醇(PG)法終止4~24 w正常宮內(nèi)妊娠[3]。我國自上世紀(jì)九十年代初引入并開始使用RU 486+PG藥物流產(chǎn)法。止目前,該法已廣泛用于中期妊娠引產(chǎn)、晚期分娩發(fā)動和除CSP以外的瘢痕子宮妊娠流(引)產(chǎn),且被證實是非常安全和有效的。
王曉玲等[4]對328例孕15 w以內(nèi)瘢痕子宮患者實施了RU 486+PG法藥流,其中323例(占98.8%)完全流產(chǎn)(即不需手術(shù)清宮),僅6例(占1.82%)因陰道出血較多施行了清宮術(shù)。
由于RU 486+PG藥流法能有效降低子宮破裂的風(fēng)險,故特適合于瘢痕子宮妊娠流(引產(chǎn))。其主要缺點是藥流后陰道出血時間較長、出血量較多,并易繼發(fā)感染、貧血等;對于部分不全流產(chǎn)者,尚需要行清宮術(shù)。
2.2 中晚期妊娠終止法 RU 486+PG聯(lián)合依沙吖啶羊膜腔注射法和RU 486+PG聯(lián)合水囊法被用于瘢痕子宮中、晚期妊娠引產(chǎn),其安全性和有效性也已被證實。
陳衛(wèi)紅等[5]觀察RU 486+依沙吖啶羊腔注射和RU 486+PG+依沙吖啶羊膜腔注射法終止14~24 W瘢痕子宮妊娠的臨床效果,并與傳統(tǒng)依沙吖啶羊膜腔注射法進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)RU 486+依沙吖啶羊腔注射組和RU 486+PG+依沙吖啶羊膜腔注射組均無子宮破裂、宮頸裂傷等嚴(yán)重并發(fā)癥,認(rèn)為兩法均為終止中期瘢痕子宮妊娠的安全、有效和值得推廣的好方法。后法平均總產(chǎn)程為6.39 h,顯著短于前法(P<0.01);后法即時清宮率也明顯低于前法(P<0.05)。提示后法更適合于中期瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)。
王建梅等[6]則采用RU 486+PG聯(lián)合冰水囊法(A組)實施剖宮產(chǎn)致瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn),并與RU 486聯(lián)合依沙吖啶羊膜腔注射法(B組)進(jìn)行比較。結(jié)果顯示A組流/引產(chǎn)時間和總產(chǎn)程均明顯短于B組(P均<0.05);24 h流產(chǎn)率遠(yuǎn)高于B組;產(chǎn)時和產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量、術(shù)后病率,2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,被認(rèn)為是終止愈合良好的中期瘢痕子宮妊娠的有效方法之一。
吳永紅等[7]通過增加PG的給藥次數(shù)(分別于第3天服完RU 486、并首次使用PG后4 h和第4天、第5天早晨再各服0.2 μg PG)將瘢痕子宮妊娠的完全流產(chǎn)率提高到97.22%,且80.56%的病例在流產(chǎn)后,其陰道出血量≤月經(jīng)量,副反應(yīng)并未增加。
無論瘢痕子宮還是正常子宮,其晚期妊娠終止法與中期妊娠終止法相同,并且晚期引產(chǎn)比中期更容易,故不做贅述。需要指出的是在晚期妊娠引產(chǎn)中,偶會出現(xiàn)胎兒存活現(xiàn)象。
2.3 足月妊娠的分娩方式和時機(jī) 對于已成功妊娠至足月的瘢痕子宮患者,應(yīng)采取何方式分娩,是目前亟待探討的問題。若選擇陰道分娩,子宮破裂的危險性將增加0.27%,圍生兒死亡將增加0.14%,子宮切除的風(fēng)險將增加0.3%[8];若采取剖宮產(chǎn),產(chǎn)婦死亡率上升至正常產(chǎn)的2~4倍或更高;新生兒病死率也明顯高于正常。另外,手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間也明顯長(或多)于陰道分娩和首次剖宮產(chǎn)婦[9]。
隨著B超監(jiān)測和心電監(jiān)護(hù)技術(shù)的應(yīng)用,瘢痕子宮孕婦陰道分娩的安全性有了大幅提升。因此,對于無骨盆狹窄、陰道畸形、陳舊性宮頸裂傷等陰道分娩絕對禁忌證的孕婦,應(yīng)給予陰道試產(chǎn),但若出現(xiàn)子宮破裂先兆和胎兒等異常時,應(yīng)迅速施行剖宮產(chǎn)術(shù)。
莫桂萍[10]對180例瘢痕子宮妊娠者的分娩方式進(jìn)行了分析。在115例選擇陰道產(chǎn)病例中,93例成功分娩,成功率為80.9%,與經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦組相比,產(chǎn)時的出血量、產(chǎn)程、新生兒Apgar評分等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義,故認(rèn)為瘢痕子宮并非剖宮產(chǎn)分娩的絕對指征。她還建議定期用超聲對有剖宮產(chǎn)史的孕婦進(jìn)行子宮瘢痕狀態(tài)檢查,根據(jù)瘢痕狀態(tài)選擇分娩方式。如果沒有再次剖宮產(chǎn)指征,應(yīng)充分給予陰道試產(chǎn),但需嚴(yán)格掌控試產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌證,并嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展。
王金麗[11]認(rèn)為,由于瘢痕子宮在妊娠分娩時發(fā)生破裂的幾率小于1%,所以,她建議對符合陰道試產(chǎn)條件的瘢痕子宮妊娠者,應(yīng)充分做好產(chǎn)婦的心理指導(dǎo),并給予陰道試產(chǎn)。
沈榮樂等[12]對430例瘢痕子宮妊娠的分娩資料進(jìn)行了分析,其中209例在嚴(yán)密觀察下行陰道試產(chǎn),177例順利經(jīng)陰道成功分娩,成功率為84.69%,未出現(xiàn)子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。
李瀟[13]也對121例瘢痕子宮妊娠者的分娩資料進(jìn)行了分析,在選擇陰道分娩的39例中,32例經(jīng)陰道分娩成功,成功率為82.05%;7例因胎兒窘迫、產(chǎn)程停滯和出現(xiàn)子宮破裂的先兆癥狀而改剖宮產(chǎn)。
綜上所述,只要前次剖宮產(chǎn)手術(shù)為子宮下端橫切口,本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)間隔在2年以上,且經(jīng)B超證實子宮瘢痕處愈合良好(即子宮下端前臂無缺陷,瘢痕厚度達(dá)到或超過30-3.5 mm),本次無妊娠合并癥和剖宮產(chǎn)指征、宮頸成熟良好,經(jīng)產(chǎn)婦和家屬同意,可在嚴(yán)密觀察下行陰道試產(chǎn)。在試產(chǎn)中,應(yīng)嚴(yán)格禁止使用催產(chǎn)素和進(jìn)行腹部加壓助產(chǎn)。一旦出現(xiàn)子宮破裂先兆和胎兒異常等,應(yīng)立即施行剖宮產(chǎn)術(shù)。
清除種植在瘢痕部的胚胎和殘余病灶是治療CSP的關(guān)鍵。范光升等[14]對24例剖宮產(chǎn)后子宮下段瘢痕處早期妊娠者采用子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)+24~48 h后實施人流的方法進(jìn)行治療。除1例于UAE后,因患者要求行子宮切除術(shù)外,其余病例均手術(shù)順利并保留了子宮,被認(rèn)為是治療剖宮產(chǎn)后子宮下段瘢痕處早期妊娠(即CSP)的首選方法;侯曉曼等[15]對21例子宮瘢痕部位早期妊娠患者采用術(shù)前先口服150 mg RU 486(首次50 mg,以后1次/12 h,25 mg/次,共3 d),于第3 d服完最后一次RU 486后,在備血、輸液的情況下,行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)+瘢痕部孕囊著床處注射MTX(氨甲喋呤)40 mg進(jìn)行治療。結(jié)果有9例經(jīng)一次成功治愈,12例因術(shù)中出血100~200 mL,立即終止了手術(shù),隨后采用子宮峽部壓迫法止血,術(shù)后第3 d,仍血HCG>10000 U/L,B超檢查若提示子宮局部有包塊及血腫,繼續(xù)給RU 486(25 mg/次,1次/d,共1周)治療。1周后,再次在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù),并再次行瘢痕部注射MTX 40 mg治療。結(jié)果10例于二次手術(shù)后3 d,血HCG值下降,B超示宮腔內(nèi)膜線清晰,子宮強(qiáng)回聲光團(tuán)及光片消失,經(jīng)二次綜合治療成功治愈;1例經(jīng)3次綜合治療成功;1例經(jīng)6次綜合治療成功;無大出血和子宮切除病例。
呂美雅[16]采用經(jīng)子宮動脈輸注100 mg MTX+明膠海綿栓塞術(shù)治療18例CSP。術(shù)后,除1例胎心未消失、血β-HCG較前下降30%左右外,其余病例血β-HCG較前下降>50%,B超顯示包塊周圍血供減少。其中10例大出血者于UAE術(shù)后陰道出血停止,12例于術(shù)后72 h內(nèi)施行了B超引導(dǎo)下清宮術(shù)(手術(shù)順利、術(shù)中出血少、無并發(fā)癥)。被認(rèn)為是治療CSP的行之有效的方法。趙屹等[17]認(rèn)為,對于CSP患者,在早孕時,如能及時診斷,用甲氨蝶呤(MTX)保守治療為最佳選擇,只是尚需對MTX的用量和用法做進(jìn)一步探究;若孕周較大時,應(yīng)采取剖宮取胎術(shù),并徹底搔刮著床部位。
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