陳北秀 朱偉艷 駱愛萍 廖粵湘

改良式腹腔鏡下多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)護(hù)理

陳北秀 朱偉艷 駱愛萍 廖粵湘

目的 探討改良式腹腔鏡下多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)的療效及護(hù)理。方法 選取多發(fā)性子宮肌瘤患者30例,患者均進(jìn)行改良式腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，分析臨床療效情況，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 30例患者平均手術(shù)時(shí)間（74.9±11.8）min，平均術(shù)中失血量為（84.9±12.3）mL，術(shù)中子宮肌瘤剔除數(shù)目（3.7±1.2）個(gè)，術(shù)后疼痛評分（3.4±1.1）分，術(shù)后肛門排氣時(shí)間（24.7±6.2）h，術(shù)后住院時(shí)間（4.2±1.1）d。術(shù)后均未發(fā)生子宮穿孔、內(nèi)膜損傷、繼發(fā)性子宮出血、膀胱及輸尿管損傷、腸道損傷、背酸脹疼痛、體位性低血壓、神經(jīng)損傷、高碳酸血癥及壓瘡、褥瘡等并發(fā)癥。結(jié)論 改良式腹腔鏡下多發(fā)子宮肌瘤剔除術(shù)通過術(shù)前宮頸內(nèi)放置三腔硅膠導(dǎo)尿管可有效探明子宮肌瘤部位、數(shù)目、位置、大小等情況，方便手術(shù)切除，而術(shù)前的充分準(zhǔn)備、術(shù)后的精心護(hù)理可減少并發(fā)癥情況，促使患者康復(fù)。

改良式；腹腔鏡；子宮肌瘤剔除術(shù)；護(hù)理

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)中常見的一種良性腫瘤，多見于30～50歲的婦女，且以多發(fā)性子宮肌瘤較為常見[1]。近年來由于晚婚、晚育、再婚生育的人群比例升高，多發(fā)性子宮肌瘤對女性的健康及生育能力造成較大的不利影響，臨床上應(yīng)及時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的治療，目前手術(shù)治療是多發(fā)性子宮肌瘤的主要治療方法之一[2]。腹腔鏡手術(shù)剔除子宮肌瘤具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢，已經(jīng)成為目前子宮肌瘤女性保留子宮的首選治療方式。本研究自2012年采用改良式腹腔鏡下多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)獲得了滿意效果，現(xiàn)將療效及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析于2012年1月～2013年12月在暨南大學(xué)附屬第五醫(yī)院清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院行陰道彩色B超檢查確診為多發(fā)性子宮肌瘤患者30例的臨床資料，30例患者年齡24～51歲，平均年齡（33.5±8.9）歲，其中肌壁間多發(fā)肌瘤13例，漿膜下多發(fā)肌瘤14例，闊韌帶內(nèi)多發(fā)肌瘤3例，肌瘤直徑0.5～9.0cm，平均（3.5±1.9）cm。

1.2 手術(shù)方法 所有病例均為腹腔鏡下進(jìn)行多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)，采用全麻，患者取膀胱截石位，取肚臍正中縱切口置鏡常規(guī)環(huán)視腹腔，左麥?zhǔn)宵c(diǎn)插入1個(gè)1.0cm的Trocar，左側(cè)恥骨聯(lián)合上2cm、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)插入2個(gè)0.5cm的Trocar，進(jìn)入腹腔后探查子宮肌瘤的大小、位置及數(shù)量，局部注射稀釋后的垂體后葉素12U，再探宮腔深度，經(jīng)宮頸放入20～24號三腔硅膠導(dǎo)尿管至宮腔，根據(jù)宮腔深度向球囊注入生理鹽水20～50mL。開始注入鹽水20mL，根據(jù)腹腔鏡下肌瘤顯露情況增加鹽水量，每次增加10mL，再探查肌瘤位置及數(shù)目，是否與術(shù)前B超相符，后針對不同的子宮肌瘤實(shí)體情況，采用不同的剔除方法，對于肌壁間肌瘤及無蒂漿膜下肌瘤14例患者，術(shù)中采用單級電鉤于肌瘤正中橫行切開子宮肌層，利用10mm肌瘤鉆鉆取瘤體；對于蒂漿膜下肌瘤的9例，術(shù)中進(jìn)行雙極電凝蒂部，后對創(chuàng)面給予電凝止血處理，對闊韌帶肌瘤的7例患者，首先利用單極電鉤切開瘤體漿膜，后分離闊韌帶后葉，剝離瘤體，以肌瘤粉碎器旋切取出，后對盆腔進(jìn)行沖洗，放置引流，后排氣拔鏡，最后關(guān)閉穿刺孔。

2 結(jié)果

30例改良式腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時(shí)間68～103min，平均手術(shù)時(shí)間（74.9±11.8）min，術(shù)中出血量69～102mL，平均出血量為（84.9±12.3）mL，術(shù)中子宮肌瘤剔除數(shù)目為2～6個(gè)，平均（3.7±1.2）個(gè)，術(shù)后疼痛評分2～6分，平均（3.4±1.1）分，術(shù)后肛門排氣時(shí)間16.4～29.1h，平均（24.7±6.2）h，術(shù)后住院時(shí)間3～6d，平均（4.2±1.1）d。術(shù)后均未發(fā)生子宮穿孔、內(nèi)膜損傷、繼發(fā)性子宮出血、膀胱及輸尿管損傷、腸道損傷、背酸脹疼痛、體位性低血壓、神經(jīng)損傷、高碳酸血癥及壓瘡、褥瘡等并發(fā)癥，1例患者術(shù)后24h出現(xiàn)發(fā)熱，白細(xì)胞水平上升≥20%，術(shù)后所有患者均獲得隨訪，無子宮肌瘤殘留情況，身體恢復(fù)良好。

3 護(hù)理

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) 與傳統(tǒng)的開腹切除子宮肌瘤相比較，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)如下：（1）腹腔鏡手術(shù)可有效減少對內(nèi)臟臟器干擾，有效避免盆腔臟器粘連，保護(hù)患者機(jī)體的內(nèi)穩(wěn)定性；（2）手術(shù)對患者的損傷小、術(shù)中出血量少，術(shù)后切口短、美觀，患者恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥相對較低等優(yōu)勢[3]。腹腔鏡切除術(shù)的缺點(diǎn)：腹腔鏡手術(shù)操作者缺乏直覺的觸覺，較難告知定位多發(fā)性子宮肌瘤中肌壁間肌瘤，尤其是對于小深部肌壁間肌瘤及粘膜下肌瘤很難尋找，可能引發(fā)子宮肌瘤遺漏[4]，而子宮肌瘤殘留被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的最嚴(yán)重后果，是臨床醫(yī)師及患者都不愿看到的。本組30例患者采用改良式腹腔鏡行多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)后經(jīng)B超隨訪均未發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤殘留癥狀，改良式腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)如下：術(shù)前經(jīng)宮頸內(nèi)置入20～24號三腔硅膠導(dǎo)尿管于宮腔內(nèi)，后注入生理鹽水20～50mL，可有效增加腹腔鏡視野，方便對子宮肌瘤的位置、大小、部位、數(shù)量進(jìn)行詳細(xì)探查，很好地解決了傳統(tǒng)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)視野狹窄，子宮肌瘤探查不明的難題，為手術(shù)醫(yī)師行子宮肌瘤剔除術(shù)提供了有利的條件。

3.1 術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理：護(hù)理人員詳細(xì)了解患者的病史情況及輔助檢查情況，術(shù)前宣教的重點(diǎn)在于向患者說明腹腔鏡下子宮多發(fā)子宮肌瘤剔除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及相關(guān)配合事項(xiàng)，術(shù)中宮頸放入導(dǎo)尿管的方法、目的及對手術(shù)效果的影響，護(hù)理人員耐心細(xì)致地與患者溝通，解決其心理疑慮；（2）術(shù)前相關(guān)鍛煉：術(shù)前指導(dǎo)子宮肌瘤剔除術(shù)患者進(jìn)行深呼吸功能性鍛煉，說明術(shù)后盡早活動對于肢體功能恢復(fù)、消化道功能的影響[5]；（3）術(shù)前準(zhǔn)備：護(hù)理人員嚴(yán)格按照經(jīng)腹手術(shù)的原則進(jìn)行術(shù)前的準(zhǔn)備工作；備皮范圍要充分，尤其注意臍孔的清潔，防止術(shù)后出現(xiàn)穿刺感染，指導(dǎo)患者術(shù)前禁食半流質(zhì)性飲食，術(shù)前4h禁食禁水，術(shù)前1d清潔灌腸，術(shù)前對相關(guān)腹腔鏡器械進(jìn)行徹底的消毒殺菌，備好20～24號無菌三腔硅膠導(dǎo)尿管。

3.2 術(shù)后護(hù)理 （1）飲食指導(dǎo)：腹腔鏡下的子宮肌瘤剔除術(shù)的特點(diǎn)之一為對胃腸道損傷少、刺激性小，早期進(jìn)食對胃腸功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用，但部分患者可能由于手術(shù)時(shí)間長、子宮壁切口滲血，影響胃腸道功能的恢復(fù)，護(hù)理人員指導(dǎo)患者術(shù)后6h內(nèi)禁止飲水，6h后進(jìn)食少量的牛奶類流質(zhì)飲食，密切觀察患者的胃腸道反應(yīng)癥狀，若無明顯不適感后，可指導(dǎo)患者術(shù)后1d進(jìn)食半流質(zhì)性飲食；（2）導(dǎo)尿管護(hù)理：術(shù)后24h內(nèi)撥出患者的導(dǎo)尿管，鼓勵(lì)患者多飲水、多排尿，盡早的恢復(fù)膀胱功能；（3）疼痛護(hù)理：術(shù)后密切關(guān)注患者的疼痛部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間等情況。對于由于心理問題引發(fā)疼痛，護(hù)理人員指導(dǎo)患者保持舒適的臥位，采用分散注意力法減輕疼痛[6]，同時(shí)指導(dǎo)患者保持良好的心態(tài)，提升對疼痛耐受的闕值[7]；對于疼痛難耐患者的足三里、中級、光元等穴位進(jìn)行按摩，并給予非甾體類止痛藥處理。

3.3 相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理 （1）繼發(fā)性出血：多發(fā)性子宮肌瘤，術(shù)中子宮壁的創(chuàng)面較大，容易引發(fā)繼發(fā)性出血，術(shù)后護(hù)理人員加強(qiáng)對患者的生命體征監(jiān)測，密切關(guān)注患者的脈搏、血壓及腹部體征情況，若有出血的疑似癥狀，則立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行及時(shí)處理；（2）膀胱及輸尿管損傷：膀胱、輸尿管與子宮的解刨關(guān)系十分密切，是腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中十分嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)中若由于操作不慎可能出現(xiàn)膀胱及輸尿管誤傷的可能，術(shù)后護(hù)理人員密切關(guān)注患者的輸尿管梗阻、漏尿、腹部劇烈疼痛或腰部酸脹及疼痛癥狀，若發(fā)現(xiàn)疑似癥狀，報(bào)告主治醫(yī)師；（3）腸道損傷：腸道損傷的發(fā)生原因主要為手術(shù)抓鉗或牽拉時(shí)可能引發(fā)的損傷，腸道損傷后的最明顯表現(xiàn)為穿孔及出血，另外腸道損傷還與術(shù)中切除子宮肌瘤過度電凝引發(fā)直腸的壞死、穿孔有關(guān)，腸道損傷的早期癥狀主要為發(fā)熱不退、脹氣充盈或腹膜炎的相關(guān)癥狀；（4）人工氣腹的相關(guān)的癥狀：人工氣腹的相關(guān)并發(fā)癥主要有皮下氣腫、高碳酸血癥及肩背部疼痛，3種并發(fā)癥的發(fā)生主要與CO2殘留于疏松組織、CO2彌漫入血，術(shù)后CO2未能有效排凈有關(guān)[8]。護(hù)理人員若發(fā)現(xiàn)有此類人工氣腹相關(guān)的并發(fā)癥狀后，指導(dǎo)患者進(jìn)行低流量的吸氧、取舒適體位、腹部、肩背部按摩等措施可有效緩解；（5）壓瘡褥瘡：人體皮膚及皮下組織在受到長時(shí)間的擠壓后，容易引發(fā)壓瘡或褥瘡，其多發(fā)于患者的骨隆突處，與手術(shù)時(shí)間、身體狀況及術(shù)中約束帶過緊密切相關(guān)，術(shù)中護(hù)理人員保持手術(shù)床單的干凈整潔，無水分浸漬、無硬物，約束帶不宜過緊，以一手指為宜，術(shù)后保持床墊干凈、柔軟、無褶皺，無硬物，并鼓勵(lì)患者盡早下床活動，促進(jìn)血液循環(huán)，減少臥床時(shí)間。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.5.076

清遠(yuǎn)市科技局（2012B011204009）

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