王玉東 張瑋曾 董立國

關(guān)節(jié)置換中骨水泥反應(yīng)的表現(xiàn)與治療觀察

王玉東 張瑋曾 董立國

目的 觀察關(guān)節(jié)置換中骨水泥反應(yīng)的表現(xiàn)與治療。方法 選取關(guān)節(jié)置換骨水泥的患者40例作為研究對象，均采用國產(chǎn)骨水泥人工關(guān)節(jié)，手術(shù)方式分別為前外側(cè)和后外側(cè)位。觀察關(guān)節(jié)置換中骨水泥反應(yīng)的表現(xiàn)與治療效果。結(jié)果 出現(xiàn)嚴(yán)重骨水泥反應(yīng)的患者共有3例，發(fā)生率為7.5%。其中心肺功能障礙1例，低血壓2例。這些癥狀總稱為骨水泥反應(yīng)綜合征。結(jié)論 應(yīng)用骨水泥的過程中，會出現(xiàn)骨水泥反應(yīng)綜合征，多表現(xiàn)為低血壓、心肺功能障礙、心律失常、心跳驟停。本次研究中患者出現(xiàn)了心肺功能障礙和低血壓的癥狀，都屬于骨水泥反應(yīng)的表現(xiàn)，所以應(yīng)該采取預(yù)防治療，盡可能避免骨水泥反應(yīng)綜合征。

關(guān)節(jié)置換；骨水泥；反應(yīng)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上越來越成熟?，F(xiàn)在的關(guān)節(jié)置換術(shù)不僅能使患者恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能，還能提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。老年人是關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要患者，應(yīng)用骨水泥的過程中，會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，臨床上總稱之為骨水泥反應(yīng)綜合征，多表現(xiàn)為低血壓、心肺功能障礙、心律失常、心跳驟停。骨水泥主要成分是聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)，大約在20世紀(jì)50年代在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中首先應(yīng)用[1-2]。通過本次研究結(jié)果分析出在關(guān)節(jié)置換中有哪些常見骨水泥反應(yīng)，并制定出相關(guān)預(yù)防治療方法，盡可能避免和減少骨水泥反應(yīng)綜合征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北省滄州市南大港醫(yī)院2011年2月～2013年2月的關(guān)節(jié)置換骨水泥的患者40例作為研究對象。其中男17例，女23例；年齡57～84歲，平均年齡（74.3±1.2）歲?；颊呔陉P(guān)節(jié)置換手術(shù)前經(jīng)過全面的檢查和嚴(yán)格的準(zhǔn)備。

1.2 方法 在關(guān)節(jié)置換術(shù)中均采用國產(chǎn)骨水泥人工關(guān)節(jié)，手術(shù)方式分別為前外側(cè)和后外側(cè)位，術(shù)前必須做好嚴(yán)格全面的置換前準(zhǔn)備，置換時(shí)間75～105min，平均時(shí)間85min，出血量240～500mL，平均出血量360mL。術(shù)后密切監(jiān)測患者各項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果可以分析出骨水泥反應(yīng)的表現(xiàn)，并制定出相關(guān)預(yù)防治療方法。

2 結(jié)果

本研究中40例患者，出現(xiàn)嚴(yán)重骨水泥反應(yīng)的患者共有3例，發(fā)生率為7.5%。其中心肺功能障礙1例，占2.5%；低血壓2例，占5%，無死亡病例。

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)置換中骨水泥反應(yīng)的表現(xiàn) 骨水泥是由液態(tài)單體(LMMA)經(jīng)聚合酶粉劑催化聚合而成，而LMMA毒性作用和髓腔內(nèi)高壓就是導(dǎo)致臨床骨水泥反應(yīng)的主要原因[3]。單核細(xì)胞、粒細(xì)胞以及內(nèi)皮細(xì)胞均能被高濃度的LMMA破壞，同時(shí)補(bǔ)體系統(tǒng)被激活，凝血因子的產(chǎn)生和釋放都會增強(qiáng)；長時(shí)間的血管擴(kuò)張、血壓下降都會使心肺功能收到損害，并且肺組織更為敏感，所以更易引起肺栓塞[4-5]。關(guān)節(jié)置換術(shù)中一般是使假體和骨之間達(dá)到最穩(wěn)定的狀態(tài)，但有時(shí)會出現(xiàn)髓內(nèi)靜脈被破壞的現(xiàn)象，此時(shí)股骨髓腔的內(nèi)壓極高，如果超過靜脈循環(huán)壓就會引起髓內(nèi)血管破裂，此時(shí)血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，骨髓、骨水泥等一些物質(zhì)都會因?yàn)樗枨粌?nèi)的高壓進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)。肺栓塞是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也有可能出現(xiàn)肺動脈高壓、心肺功能衰竭等表現(xiàn)。手術(shù)過程中骨水泥植入后可以引起血流的紊亂破壞血流動力學(xué)的平衡[6]，甚至?xí)?dǎo)致休克、心力衰竭等比較嚴(yán)重的情況，尤其是器官代償能力不足的老年患者，在骨水泥植入過程中更容易出現(xiàn)因心肺功能代償不全而導(dǎo)致的死亡現(xiàn)象。

3.2 預(yù)防治療

3.2.1 做好術(shù)前評估 患者的年齡、骨質(zhì)疏松及髓內(nèi)高壓都會引起骨水泥反應(yīng)，所以術(shù)前要實(shí)施全面的檢查，了解患者的機(jī)體功能，避免一切引起骨水泥反應(yīng)綜合征的高危因素。

3.2.2 骨水泥技術(shù)的安全應(yīng)用，降低髓內(nèi)壓，減少髓腔內(nèi)物質(zhì)殘留和滲漏 在擴(kuò)髓后首先應(yīng)沖洗髓腔一般采用脈沖式，這樣可以及時(shí)地清除骨髓、骨顆粒，使髓腔保持干燥，然后在骨水泥槍逆行注入骨水泥的同時(shí)引流排出腔內(nèi)空氣來降低髓內(nèi)壓，避免了骨髓、骨水泥等一些物質(zhì)都會因?yàn)樗枨粌?nèi)的高壓進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3.2.3 改進(jìn)骨水泥技術(shù)，減少單體在體內(nèi)釋放與吸收 骨水泥是由LMMA經(jīng)聚合酶粉劑催化聚合而成，而LMMA毒性作用和髓腔內(nèi)高壓就是導(dǎo)致臨床骨水泥反應(yīng)的主要原因。仔細(xì)閱讀并理解骨水泥的使用手冊是最基礎(chǔ)的要求，骨水泥類型的選擇，注入骨水泥時(shí)，要注意應(yīng)在面團(tuán)期注入需要跨越黏絲期，因?yàn)槊鎴F(tuán)期大部分LMMA已聚合，此時(shí)體內(nèi)的單體都會減少，也會減少產(chǎn)生的細(xì)胞毒性作用。

3.2.4 骨水泥反應(yīng)綜合征的救治 為了增強(qiáng)心肌收縮力，維持血壓穩(wěn)定，可以在骨水泥置入前5min預(yù)防性靜脈滴注多巴胺1～1.5mg；注入前需要使用6%羥乙基淀粉500mL快速擴(kuò)容，這樣可以使體內(nèi)的單體數(shù)減少同時(shí)毒性刺激也會減少。只要在手術(shù)中注意觀察和檢測，避免低血容量休克的發(fā)生，就能大大地降低危險(xiǎn)程度。過敏因素也能引起骨水泥反應(yīng)綜合征。皮質(zhì)激素能使循環(huán)保持穩(wěn)定，以免血壓出現(xiàn)大幅波動，所以皮質(zhì)激素具有預(yù)防的作用[7]。

當(dāng)骨水泥反應(yīng)危象出現(xiàn)時(shí)最主要的就是保障患者的血氧飽和度，如果患者的氧和飽和度突然大幅度下降，應(yīng)立刻實(shí)施機(jī)械通氣，一切按照肺栓塞的治療方法進(jìn)行。同時(shí)要注意使得患者血流動力學(xué)保持平穩(wěn)，這樣才能夠保證其心、腦、腎功能的正常運(yùn)行。在維持循環(huán)穩(wěn)定的過程中，可改用腎上腺素代替若多巴胺來增強(qiáng)效果[8]。本研究中40例患者，出現(xiàn)嚴(yán)重骨水泥反應(yīng)的患者有3例，發(fā)生率為7.5%，其中心肺功能障礙1例，占2.5%；低血壓2例，占5%，但無死亡病例。根據(jù)本次研究結(jié)果得出，術(shù)后患者易出現(xiàn)心肺功能障礙、低血壓等表現(xiàn)，上述表現(xiàn)統(tǒng)稱為骨水泥反應(yīng)綜合征，骨水泥反應(yīng)綜合征的預(yù)防與治療都有待進(jìn)一步的研究，現(xiàn)階段只能盡量避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。

[1] 王東明.全髖置換術(shù)中骨水泥反應(yīng)臨床觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(13):154-155.

[2] Kim YH,Oh SH,Kim JS,et al.Contemporary total hip arthroplasty with and without cement in patients with osteonecrosis of the femoral head[J]. J Bone Joint Surg(Am),2003,85:675-681.

[3] 李文成.抗生素骨水泥與人工關(guān)節(jié)置換后的翻修[J].中國組織工程研究，2013(29):5409-5414.

[4] 姚曉光，申勇，張英澤，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)中骨水泥填充對患者凝血功能的影響[J].中國脊柱脊髓雜志，2008，18(11)：824-845.

[5] 石明國，楊占輝，毛守奎，等.人工髖關(guān)節(jié)置換治療老年髖部骨折的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33(19):4907-4908.

[6] 康明秀，李新平，周正陽，等．全髖置換術(shù)中預(yù)防骨水泥不良反應(yīng)臨床探討[J]中國醫(yī)師雜志，2007，9(9)：1221-1222．

[7] 劉彥，夏俊，婁朝輝.骨水泥固定型人工全髖置換術(shù)的術(shù)中監(jiān)測與急救[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2001，64（9）：64.

[8] 趙健.人工關(guān)節(jié)置換致嚴(yán)重骨水泥反應(yīng)一例分析[J].中醫(yī)臨床研究，2013，5（13）：95-96.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.5.054

河北 061100 河北省滄州市南大港醫(yī)院 （王玉東 張瑋曾 董立國）