葛鋒 王陸軍

關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的幾點(diǎn)思考

葛鋒 王陸軍

在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)入深水區(qū)的形勢下，對深化醫(yī)改提出了改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，增加對公立醫(yī)院的投入；新醫(yī)改的實(shí)施政府必須有所作為；建立醫(yī)務(wù)職工工資正常增長機(jī)制，穩(wěn)定醫(yī)務(wù)職工隊(duì)伍；新聞媒體要堅(jiān)持客觀公正的輿論導(dǎo)向，尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)、尊重醫(yī)務(wù)工作者；國家基本藥物制度與醫(yī)保報(bào)銷掛鉤；以嚴(yán)格的監(jiān)督處罰制度，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)管理；加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才建設(shè)等7點(diǎn)思考及建議。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；補(bǔ)償機(jī)制；激勵(lì)機(jī)制；基本藥物制度；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；農(nóng)村衛(wèi)生人才

2009年，隨著《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》及《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011)》的出臺(tái)，標(biāo)志著我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革拉開了序幕。新醫(yī)改實(shí)施以來，取得了許多重大突破，成果明顯，為下一步深化醫(yī)改打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。但醫(yī)改是一個(gè)紛繁復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及面廣，還有很多體制性、結(jié)構(gòu)性的難題沒能突破，在醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)的形勢下，需要不斷調(diào)整和完善。針對推進(jìn)改革面臨的挑戰(zhàn)，我們對深化醫(yī)改進(jìn)行了一些思考，并提出一些相應(yīng)建議。

一是持續(xù)加大對公立醫(yī)院的投入，深化公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革。目前，醫(yī)院普遍面臨多重矛盾的擠壓。政府認(rèn)為，公立醫(yī)院就要以公益為主，不能在利益上考慮太多；人民群眾也普遍認(rèn)為，公立醫(yī)院是人民的醫(yī)院，要讓老百姓看得起病。但是公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)，需要政府加大對公立醫(yī)院投入力度。雖然，2009年新醫(yī)改方案出臺(tái)后，國家承諾為醫(yī)改投入8500億元，我國公共財(cái)政支出中，衛(wèi)生支出的比重逐漸提高，從2008年的4.4%，提高到2011年5.8%[1]。但事實(shí)上，政府財(cái)政對公立醫(yī)院的投入?yún)s未見明顯增加，政府投入一般只占到醫(yī)院收入的7%左右，還有93%要完全靠醫(yī)院通過市場行為來解決，不利于從根本上扭轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度逐利的行為。尤其是，像傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、職業(yè)病醫(yī)院等?？菩葬t(yī)院，如果政府在這一塊投入嚴(yán)重不足，會(huì)引發(fā)社會(huì)危機(jī)，影響整個(gè)社會(huì)的和諧穩(wěn)定。因此，在深化醫(yī)改的過程中，尤其是在進(jìn)行補(bǔ)償機(jī)制改革，取消藥品加成政策后，公立醫(yī)院減少的收入，政府要通過加大對公立醫(yī)院的投入來補(bǔ)償，并建立與完善科學(xué)、合理并切合實(shí)際的政府財(cái)政補(bǔ)償方式，用制度化對公立醫(yī)院實(shí)行補(bǔ)償，讓公立醫(yī)院回歸公益性，讓百姓切實(shí)享受到醫(yī)改帶來的成果和實(shí)惠[2]。

二是新醫(yī)改的實(shí)施，政府必須有所作為。改革開放以來，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)已然形成龐大市場，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也無法回避無處不在的市場。但保障百姓利益、提高健康水平，僅靠市場顯然是不行的，政府必須有所作為。特別是，新醫(yī)改方案明確了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要始終貫穿堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生公益性這條主線，明確了新形勢下醫(yī)療衛(wèi)生工作的發(fā)展道路是以政府為主導(dǎo)。因此，政府必須依據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的規(guī)律，運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策以及法律手段等適當(dāng)干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場，彌補(bǔ)市場不足[3]，從而理清政府和市場的責(zé)任邊界，明確哪些事該政府做，哪些該交給市場，政府管多少以及應(yīng)該怎么管，通過政府有形的手和市場無形的手有效配合，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場健康有序可持續(xù)發(fā)展，從而發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，從根本上搞好關(guān)乎民生的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和相關(guān)配套機(jī)制改革。

三是建立醫(yī)務(wù)職工工資正常增長機(jī)制，這是穩(wěn)定醫(yī)務(wù)職工隊(duì)伍，穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)改的不可忽視的重要內(nèi)容。我國醫(yī)改最關(guān)鍵的是600萬醫(yī)務(wù)工作者，怎么讓他們在醫(yī)改中起到主力軍的作用？如果新醫(yī)改不能調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)工作者的積極性和參與性，新醫(yī)改各項(xiàng)政策落實(shí)只會(huì)成為“空中樓閣”，不會(huì)成功。而目前的醫(yī)改方案中十分強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任與義務(wù)，這是完全應(yīng)該的，但同時(shí)卻忽略了他們應(yīng)有的權(quán)利，在患者反映“看病難”“看病貴”問題的同時(shí)，責(zé)任重、執(zhí)業(yè)環(huán)境差、壓力大、薪酬滿意度低等職業(yè)現(xiàn)象也在醫(yī)務(wù)人員中普遍存在[4]。在推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革時(shí)既要考慮到人民群眾的利益，也要考慮到醫(yī)務(wù)人員的利益。新醫(yī)改中對醫(yī)務(wù)人員的地位、作用、權(quán)益等沒有太多涉及，對醫(yī)務(wù)人員的待遇如工資、養(yǎng)老保障、醫(yī)療保障等沒有表述。現(xiàn)在，政府正逐步推行公務(wù)員陽光工資，以高薪養(yǎng)廉、杜絕灰色收入和不正當(dāng)收入乃至非法收入。原本能力地位都相對較高的醫(yī)務(wù)人員，雖然在超負(fù)荷工作，但由于掛號(hào)費(fèi)和手術(shù)費(fèi)及其低廉，而且多年不調(diào)整，醫(yī)生不能從自己的超負(fù)荷勞動(dòng)中獲得應(yīng)得的、能夠維持其有尊嚴(yán)生活的合理合法收入，一段時(shí)間下來，失衡心理和悲觀心態(tài)在這一群體中的彌漫和加劇。因此，在深化醫(yī)改的過程要逐步提高醫(yī)務(wù)人員的待遇，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性、創(chuàng)造性，讓他們能全心全意支持醫(yī)改、投入醫(yī)改。

四是新聞媒體要堅(jiān)持客觀公正的輿論導(dǎo)向，尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)、尊重醫(yī)務(wù)工作者，讓“醫(yī)患雙方是共同對抗病魔的同一個(gè)戰(zhàn)壕里的戰(zhàn)友”的思想深入人心。有些媒體為了迎合群眾心理，不對醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的忘我奉獻(xiàn)的工作進(jìn)行正面報(bào)道，常常利用診療過程中的一些瑕疵進(jìn)行失衡的負(fù)面報(bào)道，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)院及醫(yī)務(wù)工作者的社會(huì)公信力，加深了患者對于醫(yī)院及醫(yī)生的不信任，患者及其家屬對于醫(yī)生進(jìn)行人格污辱，甚至人身傷害的事件也經(jīng)常發(fā)生。因此，首先，要堅(jiān)持正確輿論導(dǎo)向。新聞媒體在關(guān)于醫(yī)患事件的報(bào)道中，要以構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系為責(zé)任和使命，用好媒介的信息傳播工具，既在具體事件的報(bào)道中秉承客觀、公正、真實(shí)、全面的原則，又在醫(yī)患事件的整體性報(bào)道中承擔(dān)總體真實(shí)、客觀、公正的媒介責(zé)任[5]，不能因?yàn)槲x者“眼球”，片面地或帶有偏見進(jìn)行報(bào)道，制造出所謂的“轟動(dòng)效應(yīng)”。其次，要宣傳衛(wèi)生界的主流現(xiàn)象和主流思想。新聞媒體應(yīng)著力宣傳醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛醫(yī)師的正面典型，增強(qiáng)醫(yī)患之間的信任感，尊重醫(yī)務(wù)工作者的辛勤勞動(dòng)，不要只在“非典”流行時(shí)，才來說醫(yī)務(wù)人員是“最可愛的人！”，平時(shí)不能“妖魔化”。第三，新聞媒體應(yīng)承擔(dān)起醫(yī)學(xué)科普教育和法律宣傳責(zé)任，客觀宣傳醫(yī)學(xué)科學(xué)的不確定性、特殊性和高風(fēng)險(xiǎn)性，倡導(dǎo)理性對待醫(yī)療糾紛，按照程序依法處理醫(yī)療糾紛。第四，政府從體制上進(jìn)行扶持非常重要。目前，很多地區(qū)成立了政府主導(dǎo)的“醫(yī)患糾紛調(diào)處中心”，政府通過大調(diào)解機(jī)制有效化解醫(yī)患糾紛，使得“醫(yī)鬧”失去生存土壤的做法，使我們看到了政府在相關(guān)問題上進(jìn)一步作為的曙光。我們迫切希望政府相關(guān)職能部門能夠切實(shí)從患者利益和醫(yī)院利益兩個(gè)方面考量與權(quán)衡，出臺(tái)更多更好的類似政策。

五是建議國家基本藥物制度與醫(yī)保報(bào)銷掛鉤。隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和推廣，具備報(bào)銷作用的醫(yī)保目錄被廣泛采用，而基本藥物目錄未能成為藥品報(bào)銷的依據(jù)，與醫(yī)療保障體系“脫鉤”。在這種現(xiàn)實(shí)情況下，國家基本藥物目錄的實(shí)質(zhì)性作用一直未能充分發(fā)揮，遭到“冷遇”，醫(yī)保目錄卻被醫(yī)院、患者更為關(guān)注。而在發(fā)達(dá)國家，70%以上的藥品是由公共機(jī)構(gòu)通過報(bào)銷和其他機(jī)制資助的，比如澳大利亞藥品補(bǔ)助制度覆蓋了市場上90%的藥品[6]。因此，建議制定統(tǒng)一的國家藥物基本目錄，合并國家基本藥物目錄和醫(yī)保藥物目錄，或者將醫(yī)保目錄、農(nóng)村合作醫(yī)療基本目錄等作為基本藥物目錄子目錄，將基本藥物的使用與醫(yī)保支付制度掛鉤，簡化操作流程，增強(qiáng)實(shí)施基本藥物制度的實(shí)效性。通過基本藥物制度和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效銜接，不僅能夠促進(jìn)制度本身的完善，同時(shí)將推動(dòng)我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標(biāo)早日實(shí)現(xiàn)[7]。

六是要嚴(yán)格醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)管理。目前，由于醫(yī)療體制改革中的矛盾，由于“向錢看”的利益驅(qū)使，部分醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德下降，“大處方”“回扣藥”等均加重群眾看病的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也影響到醫(yī)療質(zhì)量。因此，應(yīng)加強(qiáng)對各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)和管理，除了加強(qiáng)教育外，還要建立嚴(yán)格的監(jiān)督處罰制度并加以落實(shí)，使醫(yī)務(wù)人員遵守醫(yī)德規(guī)范，抵制各種不良的社會(huì)惡習(xí)，樹立良好的職業(yè)道德，做好患者生命和利益的守護(hù)神。

七是要加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才建設(shè)。隨著醫(yī)改的全面推行，農(nóng)村的醫(yī)療需求正被激發(fā)出來，農(nóng)村衛(wèi)生人才的缺口將是巨大的[8]。但是由于缺少規(guī)范合格的農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員，很多農(nóng)民不愿意在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，他們前往縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的“減壓閥”作用失靈，出現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的財(cái)政支付壓力不斷加大，而農(nóng)民享受的實(shí)惠卻相對越來越少的怪現(xiàn)象。農(nóng)村醫(yī)療人才匱乏已成為阻礙新醫(yī)改以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度長期安全運(yùn)行的一個(gè)重要隱患，也極大地影響新農(nóng)合醫(yī)療地區(qū)的醫(yī)療保障狀況。因此，要通過建立農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)、培養(yǎng)機(jī)制，培養(yǎng)一大批素質(zhì)好、實(shí)用性強(qiáng)，能夠回到農(nóng)村去的醫(yī)療人員。同時(shí)，政府制訂落實(shí)有關(guān)扶持或優(yōu)惠政策，長期穩(wěn)定新農(nóng)合醫(yī)療隊(duì)伍。如農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員歸屬事業(yè)編制，保障其工資等福利待遇；農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員每3年左右可免費(fèi)送城市三級醫(yī)院培訓(xùn)進(jìn)修，提高業(yè)務(wù)水平等，從而根本解決農(nóng)村醫(yī)療人才缺乏問題。

[1] 李玲，陳秋霖.理性評估中國醫(yī)改三年成效[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012（5）:7-12.

[2] 徐新海.杭州市公立醫(yī)院財(cái)政投入分析[J].醫(yī)院管理論壇，2014（6）:11-13.

[3] 曹永福.深化醫(yī)改政策中有關(guān)“政府主導(dǎo)”幾個(gè)需要澄清的誤區(qū)[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)，2014（1）:148-154.

[4] 劉林艷，蔣超瑛，董政軍，等.新形勢下影響醫(yī)務(wù)人員積極性的相關(guān)因素調(diào)查和對策研究[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2014，27(3):422-424.

[5] 江凌，儲(chǔ)葭楊.試論媒體在醫(yī)患事件報(bào)道中的社會(huì)責(zé)任[J].新聞傳播，2013（9）:12-14.

[6] 覃正碧，汪志宏，程剛，等.國家基本藥物制度的現(xiàn)狀及其完善對策探討[J].中國藥房，2008，19(14):1041-1044.

[7] 商明敬，馮躍林，伍林生，等.重慶市基本藥物制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并行下的銜接策略探討[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30(5):787-788.

[8] 任嵩，劉露，江啟成，等.我國農(nóng)村衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀與問題分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013（12）:912-914.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.5.007

江蘇 226006 江蘇省南通市第三人民醫(yī)院 （葛鋒 王陸軍）

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