李祁

[摘要] 目的 探討胎兒法洛四聯(lián)癥采取產(chǎn)前超聲診斷的臨床效果。 方法 將該院2012年6月—2014年6月接診的行產(chǎn)前胎兒超聲檢查的孕產(chǎn)婦800例作為研究對象，總結(jié)分析胎兒法洛四聯(lián)癥情況，并探討該類胎兒心臟的各個(gè)切面異常聲像圖特征。 結(jié)果 800例孕產(chǎn)婦行產(chǎn)前胎兒超聲檢查，診斷為法洛四聯(lián)癥有18例，其中經(jīng)產(chǎn)后術(shù)后或尸體解剖證實(shí)為法洛四聯(lián)癥16例，剩余2例經(jīng)手術(shù)與產(chǎn)后超聲診斷為單純室間隔缺損，產(chǎn)前確診率為88.89%；進(jìn)一步對胎兒法洛四聯(lián)癥主要聲像圖觀察與分析可知，包括室間隔缺損3例、肺動脈狹窄4例、主動脈騎跨16例，此外還可見主動脈根部內(nèi)徑增寬，而肺動脈內(nèi)徑則變窄，使得肺動脈內(nèi)徑（5.46±1.12） mm/主動脈內(nèi)徑（7.63±1.25） mm比值<1。結(jié)論 加強(qiáng)胎兒法洛四聯(lián)癥產(chǎn)前超聲診斷有很高的臨床價(jià)值，檢出情況基本與術(shù)后或者實(shí)踐結(jié)果相符，同時(shí)能掌握主動脈內(nèi)徑、肺動脈及主動脈內(nèi)徑比值的情況，但具體的診斷過程中需重視相關(guān)因素的影響。

[關(guān)鍵詞] 胎兒；產(chǎn)前超聲診斷；法洛四聯(lián)癥；效果

[中圖分類號] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（c）-0175-02

胎兒法洛四聯(lián)癥屬于臨床常見發(fā)紺型先心病，在先心病中約為3.5%～14%[1]，必須加強(qiáng)重視。從近幾年相關(guān)研究中可知，本病在高危孕婦中比較好發(fā)，但部分無高危因素的孕婦也可能發(fā)生，究其原因可能與遺傳、環(huán)境等有關(guān)[2]。隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展與完善，當(dāng)前臨床上對于胎兒法洛四聯(lián)癥已經(jīng)一致同意采取產(chǎn)前超聲診斷，可取得比較良好的診斷效果，同時(shí)可進(jìn)一步對胎兒法洛四聯(lián)癥心臟的各個(gè)切面異常聲像圖特征進(jìn)行觀察與分析，從而為以后的診治提供依據(jù)。為了進(jìn)一步探討胎兒法洛四聯(lián)癥采取產(chǎn)前超聲診斷的臨床效果，該院以2012年6月—2014年6月接診的行產(chǎn)前胎兒超聲檢查的孕產(chǎn)婦800例為研究對象，展開相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院接診的行產(chǎn)前胎兒超聲檢查的孕產(chǎn)婦800例作為研究對象，皆簽署知情同意書愿意配合該研究。800例孕產(chǎn)婦中未婚18例、已婚782例；年齡20～41歲，均值（28.6±2.1）歲；孕次1～6次，均值（2.3±0.6）次；孕周19～38周，均值（24.6±0.7）周。

1.2 方法

該次研究800例孕產(chǎn)婦皆采取產(chǎn)前胎兒超聲診斷，所用儀器為IU-22與IE-33彩超診斷儀，其探頭的頻率為3.5～6.0 MHz（操作中根據(jù)具體情況合理選擇），具體的操作方法為：檢查對象為胎兒，先予以婦科常規(guī)超聲檢查及測量，確定胎兒的生長發(fā)育情況，并確定胎方位，而心臟檢查方法應(yīng)涵蓋三個(gè)節(jié)段分析，即心房、心室及大動脈與其連接。然后，對胎兒的心臟四腔、心底短軸、左右室流出道、三血管及氣管切面、動脈導(dǎo)管弓等關(guān)鍵切面進(jìn)行掃查，具體為先對四腔心切面進(jìn)行觀察，看4條肺靜脈是否匯入左心房，而上下腔靜脈是否匯入右心房，并探查左右心對稱與否，心臟結(jié)構(gòu)正常與否等；觀察左右心室流出道、三血管及短軸切面等情況判斷大動脈大小、位置與形態(tài)，并分析大動脈與心室連接情況，看是否存在交叉等；通過觀察導(dǎo)管弓與主動脈弓等情況分析二者走行與分支。此外，對心臟二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣及主動脈瓣血流等行彩超檢查，看有無返流或者出現(xiàn)異常血流等。

1.3 驗(yàn)證、隨訪

該次研究經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷為法洛四聯(lián)癥的胎兒均在2～4周再次檢查，從而確定初次診斷情況，同時(shí)根據(jù)胎兒父母意愿采取終止妊娠并尸檢，而繼續(xù)妊娠的孕產(chǎn)婦則每隔4周進(jìn)行超聲復(fù)檢，產(chǎn)后則采取手術(shù)病理診斷。

1.4 胎兒法洛四聯(lián)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

超聲診斷顯示胎兒有室間隔缺損、不同程度肺動脈狹窄及主動脈騎跨等可確診為法洛四聯(lián)癥[3]。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前超聲檢出情況

800例孕產(chǎn)婦行產(chǎn)前胎兒超聲檢查，診斷為法洛四聯(lián)癥有18例，其中經(jīng)產(chǎn)后術(shù)后或尸體解剖證實(shí)為法洛四聯(lián)癥16例，剩余2例經(jīng)手術(shù)與產(chǎn)后超聲診斷為單純室間隔缺損，產(chǎn)前超聲確診率為88.89%。16例法洛四聯(lián)癥胎兒左心室流出道顯示主動脈瓣下室間隔大缺損（11.5±2.3） mm，部分存有殘端回聲增強(qiáng)，室間隔上多為主動脈騎跨，具體情況詳見表1。此外，該次研究中4例胎兒初次檢查時(shí)，僅檢出室間隔缺損，而且主動脈與肺動脈內(nèi)徑均正常，但在每隔4周復(fù)查中顯示肺動脈逐漸變窄，而且主動脈的根部內(nèi)徑則逐漸增寬，之后32～34周時(shí)確診。

表1 產(chǎn)前超聲檢出室間隔主動脈騎跨情況

2.2 聲像圖特征分析

2.2.1 血管內(nèi)徑 16例胎兒可見主動脈根部內(nèi)徑增寬，而肺動脈內(nèi)徑則變窄，使得肺動脈內(nèi)徑（5.46±1.12） mm/主動脈內(nèi)徑（7.63±1.25） mm比值<1。此外，三血管切面或者大動脈短軸觀察可見主動脈和肺動脈位置基本正常，僅有3例胎兒可見主動脈位置前移。

2.2.2 四腔 16例胎兒中，觀察四腔可知正常聲像圖12例，有3例可見室間隔缺損、4例左心室壁厚度稍肥厚于右心室壁；同時(shí)，心臟軸左偏有12例、正常4例，心臟軸范圍55～78°，而均值為64.6±6.1°。

2.2.3 血流 16例胎兒的左心室與右心室血流經(jīng)彩超檢查顯示為紅色與藍(lán)色，共同流入主動脈，而肺動脈則有前向血流，其中12例顯示正常，而4例出現(xiàn)血流增高。此外，檢出8例胎兒三尖瓣反流。

3 討論

法洛四聯(lián)癥主要指的是肺動脈口狹窄、主動騎跨、室間隔缺損及右室肥厚等，在胎兒時(shí)期檢出難度較大，因?yàn)樘旱幕顒佣?、胎位，孕婦肥胖程度、羊水量及檢查者的經(jīng)驗(yàn)等都會成為影響因素[4]。隨著超聲檢查技術(shù)不斷發(fā)展與完善，超聲心動圖可直接顯示出胎兒心臟病病理形態(tài)與血流動力學(xué)情況，從而為胎兒心臟異常的檢出提供依據(jù)[5]。雖然當(dāng)前有關(guān)于胎兒法洛四聯(lián)癥產(chǎn)前診斷報(bào)道較多，但一致認(rèn)為診斷為法洛四聯(lián)癥的主要依據(jù)為室間隔缺損、肺動脈口狹窄及主動脈騎跨等。endprint

該研究針對該院接診的行產(chǎn)前胎兒超聲檢查的孕產(chǎn)婦800例作為研究對象，回顧性分析她們的臨床資料，檢查結(jié)果顯示超聲診斷為法洛四聯(lián)癥有18例，其中經(jīng)產(chǎn)后術(shù)后或尸體解剖證實(shí)為法洛四聯(lián)癥16例，剩余2例經(jīng)手術(shù)與產(chǎn)后超聲診斷為單純室間隔缺損；16例法洛四聯(lián)癥胎兒左心室流出道顯示主動脈瓣下室間隔大缺損（11.5±2.3） mm，部分存有殘端回聲增強(qiáng)，室間隔上多為主動脈騎跨，具體情況為騎跨<25%有4例、25%～50%有11例、>50%有1例；此外，進(jìn)一步對胎兒法洛四聯(lián)癥主要聲像圖觀察與分析可知，包括室間隔缺損、肺動脈狹窄與主動脈騎跨，還可見主動脈根部內(nèi)徑增寬，以及肺動脈/主動脈內(nèi)徑比值降低等。本次研究結(jié)果與同類研究基本一致，有學(xué)者針對15例法洛四聯(lián)癥胎兒行產(chǎn)前超聲診斷，超聲心動圖結(jié)果顯示產(chǎn)前診斷14例，經(jīng)引產(chǎn)尸檢或者出生后超聲診斷證實(shí)9例，產(chǎn)前診斷未見胎兒心臟明顯異常，出生后超聲診斷為法洛四聯(lián)癥1例；也有學(xué)者針對接受治療的法洛四聯(lián)癥50例進(jìn)行回顧性分析，產(chǎn)前超聲診斷結(jié)果顯示診斷49例，漏診1例，確診率高達(dá)98%，超聲確診49例中有26例經(jīng)產(chǎn)后尸檢證實(shí)，22例經(jīng)產(chǎn)后超聲證實(shí)，1例經(jīng)引產(chǎn)后證實(shí)。通過對這些診斷結(jié)果可知，產(chǎn)前超聲診斷胎兒法洛四聯(lián)癥效果明顯，確診率高。此外，在該研究中，產(chǎn)前診斷有2例為胎兒法洛四聯(lián)癥，但術(shù)后經(jīng)手術(shù)證實(shí)僅為單純的室間隔缺損，而且肺動脈的內(nèi)徑也正常。出現(xiàn)誤診的原因可能在于鑒別診斷時(shí)將法洛四聯(lián)癥與永存動脈干、右心室雙出口之間出現(xiàn)的室間隔缺損與主動脈騎跨混淆，使得鑒別出現(xiàn)誤差。此外，該研究共計(jì)800例胎兒產(chǎn)前超聲檢查，其中有2例未能經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷出，而之后經(jīng)產(chǎn)后或者嬰幼兒超聲檢查并經(jīng)手術(shù)證實(shí)屬于法樂氏四聯(lián)癥。

相較于小兒法洛四聯(lián)癥而言，胎兒法洛四聯(lián)癥無明顯血流動力學(xué)改變，因?yàn)樘旱姆窝h(huán)與體循環(huán)壓力基本一致，即便發(fā)生過重的肺動脈狹窄，也不會影響右心室的血流，依舊可通過室間隔缺損完成循環(huán)[6]。但胎兒出生后，動脈導(dǎo)管逐漸關(guān)閉，此時(shí)右心室的壓力會明顯增加，從而使得有心室壁增厚[7]。為此，雖然產(chǎn)前超聲診斷胎兒法洛四聯(lián)癥有較好的診斷效果，但其血流動力學(xué)變化情況則十分關(guān)鍵，會對檢查結(jié)果產(chǎn)生影響。同時(shí)，該研究者結(jié)合同類研究還發(fā)現(xiàn)影響檢查結(jié)果的因素還包括：（1）胎兒時(shí)期法洛四聯(lián)癥肺動脈病理改變屬于漸進(jìn)性，為此必須做好定期超聲復(fù)查，除了做好生長發(fā)育檢查，還應(yīng)對右心室流出道有無梗阻及其進(jìn)展進(jìn)行觀察；（2）胎兒早期法洛四聯(lián)癥僅有主動脈騎跨、室間隔缺損等，但對妊娠晚期疑似者則還需注意右心室流出道梗阻情況，甚至部分還應(yīng)注意右心室是否肥大[8]；（3）胎兒時(shí)期法洛四聯(lián)癥漏斗部的狹窄也是漸進(jìn)性的，而早期也無明顯肺動脈狹窄或者右心室流出道狹窄等；（4）法洛四聯(lián)癥和右心室雙出口鑒別十分困難，理論上后者經(jīng)超聲檢查可見主動脈與肺動脈均發(fā)于右心室，但無右心室流出道存在，前者的二根大血管位置基本正常，同時(shí)存在右心室流出道，這會加大臨床診斷難度。（5）雖然四腔觀對于大部分的胎兒心臟病產(chǎn)前超聲診斷都有重要的臨床價(jià)值，但是對于胎兒法洛四聯(lián)癥產(chǎn)前篩查而言，極易發(fā)生漏診，在該研究中有12例法洛四聯(lián)癥四腔觀顯示正常，可見支持該結(jié)論。而左右心室流出道觀、大血管短軸觀及三血管切面觀等則可顯示出法洛四聯(lián)癥最佳的病理改變切面觀，值得重視。

此外，大量的研究表明胎兒法洛四聯(lián)癥與永存動脈干及右心室雙出口都有室間隔缺損及主動脈騎跨現(xiàn)象，故而在臨床鑒別診斷時(shí)應(yīng)注意相互影響，這在該研究中有所體現(xiàn)，產(chǎn)前超聲誤診2例，分析原因可能就在于此。其中法洛四聯(lián)癥和永存動脈干的鑒別困難稍小，主要在于兩者有著相似的心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，為了提高產(chǎn)前超聲診斷效果，該研究者認(rèn)為要注意以下幾點(diǎn)：第一，永存動脈干的肺動脈分支大部分起源肝動脈左后側(cè)，而且內(nèi)徑也基本一致；第二，永存動脈干的共同干瓣增厚，而且發(fā)育不良，常常為二瓣、三瓣，甚至為四瓣，并且可能伴有關(guān)閉不全或者狹窄等；第三，永存動脈干大部分沒有動脈導(dǎo)管。胎兒法洛四聯(lián)癥和右心室雙出口間的鑒別診斷難度稍大，因?yàn)閺睦碚撋现v，后者可見主動脈與肺動脈皆發(fā)源于右心室，而且無右心室流出道，法洛四聯(lián)癥的大血管位置基本正常，并且存在右心室流出道，為此臨床診斷時(shí)要想準(zhǔn)確判斷二者解剖結(jié)構(gòu)與位置有著很大的困難，這需要在以后的工作中不斷突破與改進(jìn)。

綜上所述，加強(qiáng)胎兒法洛四聯(lián)癥產(chǎn)前超聲診斷有很高的臨床價(jià)值，檢出情況基本與術(shù)后或者實(shí)踐結(jié)果相符，同時(shí)能掌握主動脈內(nèi)徑、肺動脈及主動脈內(nèi)徑比值的情況，但具體的診斷過程中需重視相關(guān)因素的影響。

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（收稿日期：2014-10-28）endprint